Fysioterapeuten
27.10.2021
Introduksjon
Revmatiske auto-immune sykdommer kjennetegnes ved at kroppen reagerer med betennelse mot celler i eget bindevev. Sykdomsårsaker er ukjent, og sykdomsforløp varierer. Uten adekvat behandling kan sykdommene gi betydelig funksjonsproblem og økt mortalitet (1). For eksempel hos pasienter med leddgikt angripes synovialhinner i leddkapsler og seneskjeder, og betennelse fører til varme, hovne ledd og fortykkede, ømme seneskjeder, innskrenket bevegelighet og smerte ved belastning. Blir betennelsen stående over tid, kan betent vev vokse inn og svekke bindevev, leddbrusk og leddnært benvev. Sener glir ikke lenger normalt inne i seneskjede under bevegelse, og i leddene kan det oppstå kontrakturer og i verste fall feilstillinger (1). Ved bindevevssykdommer kan indre organer som lunger, nyrer og hjerte affiseres. Medikamenter brukes for å dempe betennelse og lindre smerter, og i tillegg anvendes ikke-medikamentelle tiltak for å lindre, forebygge og gjenvinne funksjonstap og redusere funksjonshemming (2, 3).
Historisk tilbakeblikk
Revmatiske betennelsessykdommer er «gamle sykdommer», og arkeologiske funn fra oldtiden viser forbening av ryggsøyle som ved spondylartritt og endringer i ekstremitetsledd som ved leddgikt. Allerede i oldtiden ble sykdommene behandlet med varme omslag og badeterapi. Slike tiltak ble også viktige i kurbadene som dukket opp i Norge på 1800-tallet. I 1938 fikk Norge sitt første revmatismesykehus. Her ble kurbadtradisjonen videreført av fysioterapeuter, og fysikalsk behandling ble en viktig del av behandlingen i revmatologisk spesialisthelsetjeneste. For å forebygge, gjenvinne og vedlikeholde bevegelighet
© Author(s) (or their employer(s)) 2021. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.
og muskelstyrke benyttet fysioterapeuter passive og ledet aktive øvelser i ubelastede stillinger på benk og i varmtvannsbasseng. Varme pakninger og bad, massasje, avspenning, varme- og kuldeterapier, samt elektroterapi ble brukt for symptomlindring (2). I revmatismesykehus på 1970-90 tallet fantes gjerne utstyr som gytje, varmelamper, ultralyd, interferensstrøm, TNS, furunålsbad og varmtvannsbasseng. I dag er imidlertid mye av dette utstyret forsvunnet innen spesialisthelsetjenesten innen revmatologi.
På 1980 tallet fikk man etter hvert bedre kontroll på betennelse ved hjelp av «disease-modifying anti-rheumatic drugs» (DMARDs). Synovektomi (fjerning av synovialhinne) ble brukt for å bremse leddødeleggelser, og ødelagte ledd ble skiftet ut med bedre leddproteser enn før. Øvelsesbehandling kunne nå foregå i belastede stillinger, og fysioterapeuter observerte rytme, koordinasjon og stabilitet under aktivitet for å bestemme hva som skulle trenes for å bedre pasienters måter å bevege seg på (4). I samarbeid med ergoterapeuter underviste også fysioterapeuter i leddvern ved at aktiviteter ble utført på skånsomme måter for leddene og ved bruk av hjelpemidler. En betydelig endring av fysioterapi innen revmatologi (heretter kalt revmafysioterapi) kom imidlertid som et resultat av studier hvor pasienter med leddgikt som hadde belastet leddene og vært fysisk aktive, viste seg å ha mindre røntgenforandringer i og førte til bedret fysisk kapasitet (8-10). Fysioterapeuter ble derfor i økende grad opptatt av å stimulere pasienter til å være fysisk aktive og derigjennom forebygge sykdomsutvikling og funksjonstap.
Utover på 1990-tallet skjedde en stadig forbedring av medikamentell behandling. Fra at medikamenter tidligere dempet betennelsesaktivitet, kunne nye medikamenter etter hvert stoppe betennelse, dvs. føre til remisjon av sykdom (11). Tidlig effektiv medikamentell behandling fører i dag til at pasienter ikke lenger får kontrakturer og feilstillinger i ledd, og at leddene tåler vanlig belastning. Ifølge European League Against Rheumatism (EULAR)'s retningslinjer om fysisk aktivitet (12) kan trening av kondisjon, muskelstyrke, bevegelighet og nevromotorisk trening (motoriske ferdigheter, balanse, koordinasjon, gange) følge vanlige treningsprinsipper (13). Pasientene anses nærmest som friske, og det forventes at pasienter fortsetter å leve mer eller mindre som før de ble syke.
I klinisk praksis er fysioterapeuter i dag i stor grad opptatt av å forebygge frafall fra arbeidslivet og bedre livsstil. Tilpasset trening tilbys for å forebygge tap av fysisk funksjon og hjertekar-problemer, som revmatiske betennelsessykdommer gir økt risiko for å utvikle. Således har fysioterapi endret seg fra å se fungering hovedsakelig med tanke på sykdomsinduserte vevsforandringer, til nå forstå fungering opp mot pasienters levemåter og samfunnets normer. Imidlertid har mange pasienter «fatigue» til tross for ingen/lav sykdomsaktivitet (14), og mange pasienter klarer ikke å delta i samfunnsliv på lik linje som friske. Det betyr at fysioterapi for pasienter med revmatiske betennelsessykdommer må baseres på forståelser av både hva «objektiv og erfart sykelighet» og «friskhet» handler om.
Diskurser med betydning for revmafysioterapi
For å tydeliggjøre revmafysioterapi kan en ikke kun forstå fysioterapi i lys av utvikling innen revmatologi, men også i lys av samfunnets syn på rehabilitering, pasientautonomi, pasientsentrert behandling og effektivisering av praksis (public management). Ifølge Wade og de Jong (15) er hensikten med rehabilitering å hjelpe pasienter med funksjonsbegrensninger til å få tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter, slik at pasienter skal kunne maksimere sin deltagelse i sosiale settinger, lindre smerte og redusere problemer for pasient og nærstående. I tråd med dette er en innen revmafysioterapi opptatt av å informere pasienter og oppøve ferdigheter for at pasienter kan klare å håndtere funksjonsutfordringer (3). Rehabilitering er imidlertid kritisert for å mangle teori for praksis, og hevdes å være produkt av ulike samarbeidende yrkesgruppers fagforståelser (16). Men heller ikke slike teoretiske forståelser er nødvendigvis tydeliggjort.
Under faggruppers fagforståelser ligger gjerne felles idealer om hva man tenker er god praksis. På 1990-tallet gjorde kunnskapsbasert praksis (KBP) sitt inntog i fysioterapi (17). KBP er tuftet på ideen om å bedre praksis ved å utforme behandlingstilbud basert på forskningskunnskap om effektive behandlingsmetoder (18). I regi av EULAR er det utviklet flere kunnskapsbaserte retningslinjer. Men f.eks. treningsanbefalinger baseres på effektstudier hvor deltagere har lav eller stabil sykdomsaktivitet og lite funksjonshemming. Fysioterapeuter i spesialisthelsetjenesten møter imidlertid ofte pasienter med komorbiditeter og sammensatte funksjonsproblemer. Det er derfor ikke gitt at anbefalinger kan overføres til klinisk praksis.
Et annet ideal i dag er at klinisk praksis skal være pasientsentrert, og det innebærer at pasienter har medbestemmelsesrett og at praksis skal tilpasses den enkelte pasients behov og ønsker. Sackristan (19) beskriver to ulike måter å opptre pasientsentrert på. Den ene er at helsepersonell viser respekt for pasienters ønsker og prioriteringer, og informerer pasienter grundig slik at de kan ta gode beslutninger på egne vegne. Den andre måten er mer involverende, ved at helsepersonell og pasienter sammen utforsker og finner ut hva som er meningsfullt og mulig for den enkelte pasient å få til. Her innebærer det at relasjonell kompetanse hos fysioterapeuter har vesentlig betydning. På denne måten vil ikke klinisk praksis som følger prinsipper i KBP og pasientsentrerte modeller alltid være i harmoni.
Hensikt
Med historiske utviklingstrekk innen revmatologi og revmafysioterapi, idealer om rehabilitering, KBP og pasientsentrerte tilnærminger som bakteppe, ble det satt i gang et arbeid for å tydeliggjøre teoretisk forståelse som ligger til grunn for revmaf
Gå til medietHistorisk tilbakeblikk
Revmatiske betennelsessykdommer er «gamle sykdommer», og arkeologiske funn fra oldtiden viser forbening av ryggsøyle som ved spondylartritt og endringer i ekstremitetsledd som ved leddgikt. Allerede i oldtiden ble sykdommene behandlet med varme omslag og badeterapi. Slike tiltak ble også viktige i kurbadene som dukket opp i Norge på 1800-tallet. I 1938 fikk Norge sitt første revmatismesykehus. Her ble kurbadtradisjonen videreført av fysioterapeuter, og fysikalsk behandling ble en viktig del av behandlingen i revmatologisk spesialisthelsetjeneste. For å forebygge, gjenvinne og vedlikeholde bevegelighet
© Author(s) (or their employer(s)) 2021. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.
og muskelstyrke benyttet fysioterapeuter passive og ledet aktive øvelser i ubelastede stillinger på benk og i varmtvannsbasseng. Varme pakninger og bad, massasje, avspenning, varme- og kuldeterapier, samt elektroterapi ble brukt for symptomlindring (2). I revmatismesykehus på 1970-90 tallet fantes gjerne utstyr som gytje, varmelamper, ultralyd, interferensstrøm, TNS, furunålsbad og varmtvannsbasseng. I dag er imidlertid mye av dette utstyret forsvunnet innen spesialisthelsetjenesten innen revmatologi.
På 1980 tallet fikk man etter hvert bedre kontroll på betennelse ved hjelp av «disease-modifying anti-rheumatic drugs» (DMARDs). Synovektomi (fjerning av synovialhinne) ble brukt for å bremse leddødeleggelser, og ødelagte ledd ble skiftet ut med bedre leddproteser enn før. Øvelsesbehandling kunne nå foregå i belastede stillinger, og fysioterapeuter observerte rytme, koordinasjon og stabilitet under aktivitet for å bestemme hva som skulle trenes for å bedre pasienters måter å bevege seg på (4). I samarbeid med ergoterapeuter underviste også fysioterapeuter i leddvern ved at aktiviteter ble utført på skånsomme måter for leddene og ved bruk av hjelpemidler. En betydelig endring av fysioterapi innen revmatologi (heretter kalt revmafysioterapi) kom imidlertid som et resultat av studier hvor pasienter med leddgikt som hadde belastet leddene og vært fysisk aktive, viste seg å ha mindre røntgenforandringer i og førte til bedret fysisk kapasitet (8-10). Fysioterapeuter ble derfor i økende grad opptatt av å stimulere pasienter til å være fysisk aktive og derigjennom forebygge sykdomsutvikling og funksjonstap.
Utover på 1990-tallet skjedde en stadig forbedring av medikamentell behandling. Fra at medikamenter tidligere dempet betennelsesaktivitet, kunne nye medikamenter etter hvert stoppe betennelse, dvs. føre til remisjon av sykdom (11). Tidlig effektiv medikamentell behandling fører i dag til at pasienter ikke lenger får kontrakturer og feilstillinger i ledd, og at leddene tåler vanlig belastning. Ifølge European League Against Rheumatism (EULAR)'s retningslinjer om fysisk aktivitet (12) kan trening av kondisjon, muskelstyrke, bevegelighet og nevromotorisk trening (motoriske ferdigheter, balanse, koordinasjon, gange) følge vanlige treningsprinsipper (13). Pasientene anses nærmest som friske, og det forventes at pasienter fortsetter å leve mer eller mindre som før de ble syke.
I klinisk praksis er fysioterapeuter i dag i stor grad opptatt av å forebygge frafall fra arbeidslivet og bedre livsstil. Tilpasset trening tilbys for å forebygge tap av fysisk funksjon og hjertekar-problemer, som revmatiske betennelsessykdommer gir økt risiko for å utvikle. Således har fysioterapi endret seg fra å se fungering hovedsakelig med tanke på sykdomsinduserte vevsforandringer, til nå forstå fungering opp mot pasienters levemåter og samfunnets normer. Imidlertid har mange pasienter «fatigue» til tross for ingen/lav sykdomsaktivitet (14), og mange pasienter klarer ikke å delta i samfunnsliv på lik linje som friske. Det betyr at fysioterapi for pasienter med revmatiske betennelsessykdommer må baseres på forståelser av både hva «objektiv og erfart sykelighet» og «friskhet» handler om.
Diskurser med betydning for revmafysioterapi
For å tydeliggjøre revmafysioterapi kan en ikke kun forstå fysioterapi i lys av utvikling innen revmatologi, men også i lys av samfunnets syn på rehabilitering, pasientautonomi, pasientsentrert behandling og effektivisering av praksis (public management). Ifølge Wade og de Jong (15) er hensikten med rehabilitering å hjelpe pasienter med funksjonsbegrensninger til å få tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter, slik at pasienter skal kunne maksimere sin deltagelse i sosiale settinger, lindre smerte og redusere problemer for pasient og nærstående. I tråd med dette er en innen revmafysioterapi opptatt av å informere pasienter og oppøve ferdigheter for at pasienter kan klare å håndtere funksjonsutfordringer (3). Rehabilitering er imidlertid kritisert for å mangle teori for praksis, og hevdes å være produkt av ulike samarbeidende yrkesgruppers fagforståelser (16). Men heller ikke slike teoretiske forståelser er nødvendigvis tydeliggjort.
Under faggruppers fagforståelser ligger gjerne felles idealer om hva man tenker er god praksis. På 1990-tallet gjorde kunnskapsbasert praksis (KBP) sitt inntog i fysioterapi (17). KBP er tuftet på ideen om å bedre praksis ved å utforme behandlingstilbud basert på forskningskunnskap om effektive behandlingsmetoder (18). I regi av EULAR er det utviklet flere kunnskapsbaserte retningslinjer. Men f.eks. treningsanbefalinger baseres på effektstudier hvor deltagere har lav eller stabil sykdomsaktivitet og lite funksjonshemming. Fysioterapeuter i spesialisthelsetjenesten møter imidlertid ofte pasienter med komorbiditeter og sammensatte funksjonsproblemer. Det er derfor ikke gitt at anbefalinger kan overføres til klinisk praksis.
Et annet ideal i dag er at klinisk praksis skal være pasientsentrert, og det innebærer at pasienter har medbestemmelsesrett og at praksis skal tilpasses den enkelte pasients behov og ønsker. Sackristan (19) beskriver to ulike måter å opptre pasientsentrert på. Den ene er at helsepersonell viser respekt for pasienters ønsker og prioriteringer, og informerer pasienter grundig slik at de kan ta gode beslutninger på egne vegne. Den andre måten er mer involverende, ved at helsepersonell og pasienter sammen utforsker og finner ut hva som er meningsfullt og mulig for den enkelte pasient å få til. Her innebærer det at relasjonell kompetanse hos fysioterapeuter har vesentlig betydning. På denne måten vil ikke klinisk praksis som følger prinsipper i KBP og pasientsentrerte modeller alltid være i harmoni.
Hensikt
Med historiske utviklingstrekk innen revmatologi og revmafysioterapi, idealer om rehabilitering, KBP og pasientsentrerte tilnærminger som bakteppe, ble det satt i gang et arbeid for å tydeliggjøre teoretisk forståelse som ligger til grunn for revmaf
