Fysioterapeuten
29.01.2020
Bakgrunn
I 1948 introduserte Ignactio Vives Ponseti en ikke-kirurgisk metode for å korrigere klumpføtter. Ponseti-metoden har nå blitt bredt akseptert som standardprosedyre i behandlingen av medfødt klumpfot i den vestlige verden (1). Ponseti-metoden består av flere stadier: Først korrigeres forfoten med ukentlig gipsing i ca. fire til seks uker fra fødsel. Etter ca. seks uker utføres oftest achillotomi dersom ikke dorsalfleksjon i ankel er oppnådd etter endt gipseperiode. Deretter skal barnet bruke fotskinne døgnkontinuerlig i ca. tre måneder for å opprettholde korreksjonen av foten. Etter dette brukes fotskinne ca. 12 timer hver natt til fire års alder.
Flere sykehus i Norge har supplert Ponseti-metoden med intensive tøyninger som foreldrene skal utføre hver dag i barnets første to til fire leveår fra oppstart med fotskinner. Oppfølging av disse tøyningene krever stor innsats fra foreldre og sykehus. Tøyningsregimet innebærer å opprettholde bevegelighet i ankelleddet, samt redusere forfotsadduksjonen. Det foreligger per i dag svært lite dokumentasjon på at intensive tøyninger gir ytterligere effekt utover Ponseti-metoden.
Imidlertid eksisterer det en annen ikke-kirurgisk behandlingsmetode som utviklet seg på 1970-tallet; The French Functional Method, også kalt the French Physical Therapy Method (2). Hovedforskjellen mellom metodene er at i Ponseti-metoden tøyer man statisk med gips og skinner, og i the French Functional Method tøyer man dynamisk med daglige manuelle tøyninger av fysioterapeut (3). Også denne metoden har vist tilnærmet like gode resultater som Ponseti-metoden (4).
Hensikten med denne studien var å se om barna fikk redusert bevegelsesutslag i ankelledd og økt forfotsadduksjon i en periode der man bare brukte Ponseti-metoden, sammenliknet med de sedvanlige periodene der daglige intensive manuelle tøyninger ble utført som et tillegg til Ponseti-metoden.
Materiale og metode
Studiedesign
Studien ble gjennomført som en Single Subject Design Studie (SSDS) med et ABA-design. Periode A bestod av Ponseti-metoden kombinert med daglige intensive tøyninger (kontrollperioder), og periode B bestod av kun Ponseti-metoden (inaktiv intervensjon). Siden tøyninger er inkludert i standard behandling på det aktuelle sykehuset ble perioden uten tøyninger regnet som intervensjonen. Det ble gjennomført fem daglige målinger av bevegelsesutslagene i baselineperioden A1 (varighet på A1 var en uke), elleve målinger i intervensjonsperiode B (varighet på B var fire uker), og elleve målinger i A2 (varighet på A2 var fire uker) (Figur 1). Studien varte til sammen i ni uker. Under baselineperioden A1, i fjerde uken i intervensjonsfase B og den fjerde uken i A2, ble det tatt målinger av bevegelsesutslagene hver dag fra mandag til fredag. De andre ukene i intervensjonsperioden B og A2 ble det foretatt målinger to ganger ukentlig.
Studiedeltakere
Babyer født med klumpfot på ett sykehus i Norge i løpet av et tidsrom på 12 måneder ble vurdert for inklusjon i studien. Inklusjonskriterier var babyer mellom tre og 12 måneder som hadde medfødt idiopatisk klumpfot. Babyen måtte ha gjennomgått achillotomi, og det måtte følge behandlingsopplegget som ble tilbudt på sykehuset. Minst én av foreldrene måtte forstå og snakke norsk eller engelsk. Eksklusjonskriteriene var babyer som bodde mer enn to timers transportetappe fra sykehuset og barn som hadde tilleggsdiagnoser (for eksempel ryggmargsbrokk eller artrogrypose). Totalt ni barn med til sammen femten klumpføtter ble født i inklusjonsperioden. Fire barn med til sammen syv klumpføtter oppfylte inklusjonkriteriene. Ett barn med bilateral klumpfot trakk seg før studien begynte. Inkluderte i studien ble derfor tre barn med til sammen fem klumpføtter. Det totale antall barn og føtter som fullførte studien var henholdsvis tre og fem.
Intervensjon
De intensive tøyningene bestod av tre ulike øvelser:
1. Tøyning av mediale rand med supinert forfot der man samtidig tøyer forfot i abduksjon. Hælen skal ikke berøres. 2. Tøyning av dorsalfleksjon i ankelen ved å trekke ned hælbenet.
3. Tøyning i plantarfleksjon. 4. Tøyningene i A1 og A2 skulle gjøres i 15 minutter på hver fot, tre ganger daglig. Det ble på forhånd utarbeidet en standardisert tøyningsprotokoll som alle foreldre ble bedt om å følge.
Utfallsmål
tarfleksjon ble målt med goniometer etter standardiserte retningslinjer (5, kap 10). Ved måling av forfotsadduksjon ble goniometeret plassert på samme måte som Dimeglio classification Scoring System (6, 7). Totalt bevegelsesutslag ble målt ved å legge sammen gradene for dorsalfleksjon og plantarfleksjon.
Det ble gjort tre målinger av hvert av utfallsmålene ved hver måltaking, og man regnet ut gjennomsnittet av disse i henh
Gå til medietFlere sykehus i Norge har supplert Ponseti-metoden med intensive tøyninger som foreldrene skal utføre hver dag i barnets første to til fire leveår fra oppstart med fotskinner. Oppfølging av disse tøyningene krever stor innsats fra foreldre og sykehus. Tøyningsregimet innebærer å opprettholde bevegelighet i ankelleddet, samt redusere forfotsadduksjonen. Det foreligger per i dag svært lite dokumentasjon på at intensive tøyninger gir ytterligere effekt utover Ponseti-metoden.
Imidlertid eksisterer det en annen ikke-kirurgisk behandlingsmetode som utviklet seg på 1970-tallet; The French Functional Method, også kalt the French Physical Therapy Method (2). Hovedforskjellen mellom metodene er at i Ponseti-metoden tøyer man statisk med gips og skinner, og i the French Functional Method tøyer man dynamisk med daglige manuelle tøyninger av fysioterapeut (3). Også denne metoden har vist tilnærmet like gode resultater som Ponseti-metoden (4).
Hensikten med denne studien var å se om barna fikk redusert bevegelsesutslag i ankelledd og økt forfotsadduksjon i en periode der man bare brukte Ponseti-metoden, sammenliknet med de sedvanlige periodene der daglige intensive manuelle tøyninger ble utført som et tillegg til Ponseti-metoden.
Materiale og metode
Studiedesign
Studien ble gjennomført som en Single Subject Design Studie (SSDS) med et ABA-design. Periode A bestod av Ponseti-metoden kombinert med daglige intensive tøyninger (kontrollperioder), og periode B bestod av kun Ponseti-metoden (inaktiv intervensjon). Siden tøyninger er inkludert i standard behandling på det aktuelle sykehuset ble perioden uten tøyninger regnet som intervensjonen. Det ble gjennomført fem daglige målinger av bevegelsesutslagene i baselineperioden A1 (varighet på A1 var en uke), elleve målinger i intervensjonsperiode B (varighet på B var fire uker), og elleve målinger i A2 (varighet på A2 var fire uker) (Figur 1). Studien varte til sammen i ni uker. Under baselineperioden A1, i fjerde uken i intervensjonsfase B og den fjerde uken i A2, ble det tatt målinger av bevegelsesutslagene hver dag fra mandag til fredag. De andre ukene i intervensjonsperioden B og A2 ble det foretatt målinger to ganger ukentlig.
Studiedeltakere
Babyer født med klumpfot på ett sykehus i Norge i løpet av et tidsrom på 12 måneder ble vurdert for inklusjon i studien. Inklusjonskriterier var babyer mellom tre og 12 måneder som hadde medfødt idiopatisk klumpfot. Babyen måtte ha gjennomgått achillotomi, og det måtte følge behandlingsopplegget som ble tilbudt på sykehuset. Minst én av foreldrene måtte forstå og snakke norsk eller engelsk. Eksklusjonskriteriene var babyer som bodde mer enn to timers transportetappe fra sykehuset og barn som hadde tilleggsdiagnoser (for eksempel ryggmargsbrokk eller artrogrypose). Totalt ni barn med til sammen femten klumpføtter ble født i inklusjonsperioden. Fire barn med til sammen syv klumpføtter oppfylte inklusjonkriteriene. Ett barn med bilateral klumpfot trakk seg før studien begynte. Inkluderte i studien ble derfor tre barn med til sammen fem klumpføtter. Det totale antall barn og føtter som fullførte studien var henholdsvis tre og fem.
Intervensjon
De intensive tøyningene bestod av tre ulike øvelser:
1. Tøyning av mediale rand med supinert forfot der man samtidig tøyer forfot i abduksjon. Hælen skal ikke berøres. 2. Tøyning av dorsalfleksjon i ankelen ved å trekke ned hælbenet.
3. Tøyning i plantarfleksjon. 4. Tøyningene i A1 og A2 skulle gjøres i 15 minutter på hver fot, tre ganger daglig. Det ble på forhånd utarbeidet en standardisert tøyningsprotokoll som alle foreldre ble bedt om å følge.
Utfallsmål
tarfleksjon ble målt med goniometer etter standardiserte retningslinjer (5, kap 10). Ved måling av forfotsadduksjon ble goniometeret plassert på samme måte som Dimeglio classification Scoring System (6, 7). Totalt bevegelsesutslag ble målt ved å legge sammen gradene for dorsalfleksjon og plantarfleksjon.
Det ble gjort tre målinger av hvert av utfallsmålene ved hver måltaking, og man regnet ut gjennomsnittet av disse i henh
