Fagpressenytt

Når en pasient tar kontakt med en fysioterapeut i Norge i dag, vil behandlingen variere i stor grad avhengig av hvilken terapeut denne pasienten tilfeldigvis møter. Innen nevrologisk fysioterapi i Norge har denne variasjonen vært spesielt gjeldende, og ulike tradisjonelle tilnærminger har slått dype røtter. Noe som har medført stor faglig uenighet. Dette har vært spesielt synlig gjennom den polariserende debatten mellom ytterfløyene av behandlingstilnærmingene som preger fagfeltet (1, 2). Mange som arbeider med nevrologisk fysioterapi har nok stått bekvemt på sidelinjen og fulgt med, mens tilhengere av de ulike behandlingstilnærmingene på feltet i en årrekke har kastet faglige håndgranater mot hverandres leir. I et fagfelt med sterke tradisjoner og stor variasjon i praksis kan det oppleves trygt å vandre den gylne middelvei - men er dette egentlig godt nok?

Sterke tradisjoner
Nylig publiserte styremedlemmene i Academy of Neurologic Physical Therapy (ANPT) en artikkel i Journal of Neurologic Physical Therapy som omhandler de interne diskusjonene som eksisterer i det nevrologiske fagmiljøet i USA (3). Artikkelen heter «Moving Forward» og presenterer perspektivet til ANPT for valg og begrunnelse av behandlingsintervensjoner, og veien videre for fysioterapifaget innenfor nevrologisk behandling spesielt. Artikkelen belyser hvordan kunnskapsgrunnlaget for de tradisjonelle behandlingsmetodene som benyttes innen nevrologisk fysioterapi har endret seg vesentlig som følge av nyere tids forskning. Dette gjelder spesielt innenfor forståelsen om nevroplastisitet. I praksis handler denne nye kunnskapen om hvordan vi som fysioterapeuter har mulighet til å tilrettelegge for optimal nevroplastisitet etter en skade i sentralnervesystemet. Selv om det etter hvert har kommet flere publikasjoner med oppsummert forskning som viser at tradisjonelle behandlingstilnærminger ikke er mer effektive enn oppgaverelatert trening (4, 5), heller snarere tvert om (6), opprettholdes en utstrakt bruk av slike tradisjonelle behandlingsmetoder i praksis.

Bevegelse og aktivitet
Uavhengig av om vi identifiserer oss med en spesifikk tilnærming, eller hvilken merkelapp vi velger å sette på behandlingsprinsippene våre, er det essensielt at vi reflekterer over hvordan de aktive ingrediensene som inngår i behandlingen påvirker pasientens utfall. Vår kunnskap om hva som utgjør de aktive ingrediensene i nevrologisk rehabilitering har vært i kontinuerlig utvikling det siste århundret. De tidlige pionerne i faget vårt oppdaget for over 70 år siden noe som i dag kan virke trivielt og selvforklarende: At bevegelse og fysisk aktivitet er nødvendig i rehabiliteringen av pasienter med svekkelser i sentralnervesystemet. Se for dere Bertha Bobath da hun i begynnelsen av 1940-årene begynte å eksperimentere med å aktivisere pasientene basert på datidens bevegelsesvitenskap. Det var nok ikke bare applaus og støtte hun møtte på da hun, sammen med sin ektemann og lege Karel Bobath, presenterte sin metode på slutten av 1940-tallet. Hun stod likevel på sitt og bidro til at forståelsesgrunnlaget kunne videreutvikles.

Kvantesprang fra Bobath til 2021
Selv om behandlingstilnærmingen til Bobath var innovativ ut fra kunnskapsgrunnlaget på tiden den oppstod, har forskningen innen nevrologisk rehabilitering siden den tid gjort kvantesprang. Man har nå oppnådd en større forståelse om hjernens plastiske evner, og betydningen av aktive ingredienser i rehabilitering som spesifisitet, mengde og intensitet. Ny kunnskap betyr ikke at vi skal fordømme det man en gang trodde, men heller erkjenne at det har vært et nødvendig steg på veien dit vi nå er kommet. Utfordringene for fagfeltet vårt oppstår når vi, om enn ubevisst, holder fast ved tidligere vedtatte sannheter om hvordan behandlingen «må» struktureres og gjennomføres, selv om det gjentatte ganger har blitt vist at dette er både ubegrunnet og unødvendig.
Spesielt tydelig blir dette i debatten rundt opptrening av gangfunksjon, noe som ofte er en prioritert målsetning for pasienter etter skade i sentralnervesystemet (7, 8). En oppsummering sett i lys av dagens kunnskapsgrunnlag presenteres i «Moving Forward»:

«En rekke studier har styrket flere tiår gamle teorier om at treningens spesifisitet, mengde og intensitet kan være kritiske faktorer for bedring (9). Studier rettet mot motorisk rehabilitering etter skader i sentralnervesystemet tyder på at den oppgavespesifikke treningens mengde og intensitet er helt avgjørende for økt gangfunksjon (10-17). Nyere data tyder også på at det å tillate, eller til og med fremprovosere bevegelsesfeil samt det å øke oppgavenes vanskelighetsgrad og variabilitet kan ha innflytelse på bedring av gangfunksjon (18-21). Det foreligger lignende funn fra trening for å øke balanse og redusere fallrisiko, men da med mindre fokus på treningsmengde og større fokus på økt vanskelighetsgrad og det å fremprovosere feil.
Noen av de grunnleggende teoriene for tradisjonelle behandlingsmetode