En systematisk litteraturoversikt og kliniske sjekkpunkter for allmenntannlege 1106-19
Hovedbudskap
Faste kjeveortopediske retainere er tråder som brukes etter kjeveortopedisk behandling, ofte i kombinasjon med avtakbare plater eller skinner. Selv om bruken er utstrakt, med klar indikasjon om å motvirke residiv, er oppfølgingsrutinene uklare.
Retensjonstråd kan gi uønskede effekter, hovedsakelig plakkakumulering og i sjeldne tilfeller utilsiktet tannforflytning.
Kliniske sjekkpunkter bør omfatte regelmessig kontroll av støttevev og slimhinner, samt tannstilling, tråd og limingspunkter.
Individuell risikoanalyse og tett samarbeid mellom kjeveortoped, tannlege og pasient er avgjørende.
Kjeveortopedisk behandling med fast apparatur avløses gjerne av en retensjonsfase med uklar tidsbegrensning. Selv om limte retensjonstråder har en velbegrunnet hensikt i å motvirke uønsket residiv, er det grunn til å stille spørsmål ved oppfølging og mulige bivirkninger. Hovedmålet med denne systematiske oversikten var derfor å undersøke om faste kjeveortopediske retainere gir uønskede effekter og foreslå kliniske sjekkpunkter for allmenntannlegen.
Et systematisk litteratursøk ble gjennomført etter fastsatte kriterier i databasene MEDLINE, Cochrane Library (inkludert Central), Embase, Web of Science og SveMed+. Nøkkelinformasjon ble presentert med utgangspunkt i PICO, mens kvalitative vurderinger ble gjennomført med tilpasset Newcastle-Ottawa scale og Cochrane's Collaboration's tool.
Totalt 16 studier (13 kohortstudier, 3 randomiserte studier) møtte alle kriteriene for å bli inkludert. Etter bruk av retainere viste elleve studier periodontale utfall, med tendens til økt plakk-, gingvitt- og tannsteinsdannelse, tre studier påviste ulike biomarkører, og to studier uventede endringer i tannstilling.
Klinikere bør være spesielt oppmerksomme på hygieneutfordringer og utilsiktet kraftpåvirkning ved faste retainere. Flere kvalitetsstudier med tilstrekkelig oppfølging er nødvendig. Tydelige, oppdaterte sjekklister er viktig for å håndtere komplikasjoner og sikre god rollefordelingen mellom tannlege og kjeveortoped.
Kjeveortopedisk retensjon kan defineres som avslutningsfasen i kjeveortopedisk behandling (), der målet er å stabilisere forflyttede tenner i korrigert posisjon (). Stabilitet tilstrebes ved bruk av passiv retensjonsapparatur (), både som avtakbare plastplater og vakumskinner () og som fastmonterte tråder i ulike utforminger og strukturer (). Gull, rustfritt stål, titan (,) og fiberforsterkede kompositter () er eksempler på trådmaterialer. Liming skjer ved bruk av polymerbaserte kompositter direkte på lingualflaten på fortenner og/eller hjørnetenner, der antall limte tenner varierer med korrigert avvik og operatørpreferanser.
En overordnet hensikt med retainere er altså å minimere effekten av uønsket tilbakefall, både på kortere- og lengre sikt. Residiv er «tap av hvilken som helst korreksjon oppnådd via kjeveortopedisk behandling» (). Kortsiktig residiv gjelder rett etter at fast apparatur er fjernet () og skyldes remodellering i støttevevet. Remodellering av periodondale ligamentfibre (PDL-fibre) tar omtrent to måneder (), for gingivale fibre inntil 232 dager (). Kortsiktig stabilitet oppnås når biologisk likevekt i remodelleringen er nådd. Langsiktig residiv skyldes endringer i postretensjonsfasen (), herunder aldersforandringer (), kontinuerlig vekst () og bløttvevspress (). Langtidsstudier har vist at kjeveveksten fortsetter i voksen alder, gjerne i samme mønster som forårsaket bittanomaliet i utgangspunktet (). Dette gjelder særlig i kjevenes mesiodistale - og vertikale plan (). Kontinuerlig kjevevekst kombinert med tannslitasje kan så føre til okklusale endringer. Langsiktig stabilitet utfordres dermed av sammensatte individuelle faktorer, noe som skaper et behov for retensjon over en ubestemt tidsperiode (). Av den grunn foretrekkes gjerne faste retainere siden pasientene slipper å ta de inn og ut.
Retensjonsperioder som strekkes over flere år kan imidlertid by på utfordringer som kan være krevende å utrede. Retningslinjer for retensjonstype og retensjonstid spriker (), og kjeveortopedien er dessuten ulikt organisert i de nordiske landene (). Tidligere undersøkelser har vist at norske allmenntannleger i liten grad sammenlignet med Danmark og Sverige, setter inn faste retainere på pasienter (). Dette underbygges av en nylig publisert undersøkelse blant franske allmenntannleger, der 90 % av de spurte ikke ønsket å påta seg ansvaret for langtidsovervåkning av retainere (). Organisering, diagnostikk og oppfølging kan derfor være en utfordring for allmenntannlegen. I denne studien ønsker vi å fokusere på uønskede effekter ved faste retainere, som i motsetning til avtakbare kan bli stående i munnhulen i årevis. Fullstendig retaineroverlevelse - og stabilitet av kjeveortopedisk behandlingsresultat kan neppe forventes, men det er grunn til å undersøke mulige bieffekter av selve tråden. Hovedmålet med denne artikkelen er derfor å framskaffe tilstrekkelig pålitelig vitenskapelig informasjon for å besvare følgende forskningsspørsmål: gir faste kjeveortopediske retainere uønskede effekter? Videre er et underordnet mål å foreslå kliniske sjekkpunkter for kontroll og oppfølging av faste kjeveortopediske retainere.
Figur 1. Flytskjema (PRISMA) for seleksjonsprosessen i det systematiske litteratursøket
Systematisk litteraturgjennomgang
Inklusjons- og eksklusjonskriterier
Inklusjonskriteriene for denne systematiske oversikten var studier publisert i tidsskrift med fagfellevurdering («peer review»), publisert fra år 2000 til søketidspunktet 05.11.2020. Temaet oversikten skulle dekke var faste kjeveortopediske retainere, med utfallet uønskede effekter, inkludert tenner, periodontium og ev. lokale/systemiske faktorer. Intervensjon var alle typer faste retainere, inkludert tråd og resinmateriale, limt på samme tanngruppe. Både retainere limt i underkjeve, overkjeve eller begge kjever etter kjeveortopedisk behandling ble inkludert, uten begrensning i pasientgrupper. Sammenligningsgrunnlaget var kontrollgrupper uten fast retensjon (ev. avtakbar retensjon) og ulike retainertyper, med gjentatte målinger på samme utvalg. Kun studier publisert på engelsk eller skandinaviske språk ble inkluderte. Studiedesign var begrenset til randomiserte kontrollerte studier og kohort-studier med prospektivt- eller retrospektivt design.
Figur 2. Strukturen av et utvalg retainere fra Universitet i Bergen høsten 2017, herunder flertvunnet tråd (A-B), flettet tråd (C) og komposittråd (E). Rombulær gittertråd (D) er en sjeldnere variant som ikke er omtalt i inkluderte studier. Skanningelektronmikroskopi.
Figur 3. Eksempel på klinisk bruk av flertvunnet tråd med henholdsvis seks limingspunkter i underkjeven (A) og fire limingspunkter i overkjeven (B).
Eksklusjonskriterier var systematiske eller enkle oversiktsartikler, meta-analyser, kontrollerte kliniske studier, kasus-kontroll-studier, tverrsnittstudier, kasusrapporter, konferansepublikasjoner, in vitro-studier, dyrestudier og grå litteratur. Studier som manglet kontrollgruppe ble også ekskludert. Utfall som langtidsoverlevelse og faktorer av betydning for denne, ble ekskludert, herunder tekniske faktorer (feil med lim eller retainermateriale), residiv og stabilitet av kjeveortopedisk behandlingsresultat. Alle studier med avtakbar retensjon ble ekskludert når dette var eneste retensjonsløsning, samt studier med ulike typer tilleggsbehandling (for eksempel interproksimal reduksjon, fibrotomi eller andre kirugiske intervensjoner). Dersom studier beskrev utfall som fordelte seg både blant inklusjons- og eksklusjonskriterier ble kun det som berørte inkluderte utfall vurdert.
Litteratursøk
Et systematisk litteratursøk ble utført av bibliotekar (SAP) 05.11.2020 i de fem databasene MEDLINE, Cochrane Library (inkludert Central), Embase, Web of Science og SveMed+. Søket omfattet en kombinasjon av fritekst- og emneord knyttet til begrepene faste kjeveortopediske retinere og uønskede effekter.
Tabell 1a: PICO med nøkkelbeskrivelse av tre randomiserte studier
Forfatter, År, Land
Alder
(år)
N,
Matching, Prospektiv oppfølging
Intervensjon og sammenligning
Grupper (Gr.)
Utfall Signifikant høyere: + Signifikant lavere: - Ingen signifikante forskjeller: 0
Ferreira, L.A. et al. (2019)
Brasil
18-25
15
Alder: -
Kjønn: -
Prospektiv
6 md.
Underkjeve: PI, GI og CI
Gr. 1:
0,8 mm konvensjonell kjeveortopedisk tråd (Morelli, Sorocaba)
Gr. 2:
Prefabrikerte 0,2 x 0,7 mm Ortho-FlexTech (Reliance Orthodontic Products)
På linguale og approksimale flater for flettet retainer:
PI: +
GI: +
På linguale flater og langs akseretning på tråden for flettet retainer:
CI: +
Störman, I.
Ehmer, U. (2002)
Tyskland
13-17
103
Alder: -
Kjønn: +
Prospektiv
1,3,12,24 md
Underkjeve: PI og BOP
Gr. 1 (n=31): 0.0195 Respond
Gr. 2 (n=38): 0.0215 Respond
Gr. 3 (n=34): Prefabrikert retainer 3-3
Alle gr.: PI: +
BOP: Resultat rapporteres ikke eksplisitt
Torkan, S. et al. (2014)
Iran
13-19
30
Alder: +
Kjønn: -
Prospektiv
6
Begge kjever: PI, GI, CI, BOP og Rtg.
Gr. 1 (n=15):
Komposittretainer (NSI Ltd.) med seks limingspunkter
Gr. 2 (n=15):
Flertvunnet 0.0175 retainer i rustfritt stål (American Orthodontics)
PI: + (gr. 1 vs. 2)
GI: + (gr. 1 vs. 2)
CI: + (underkjeve, begge gr.)
BOP: 0
Rtg.: 0
I begge tilfeller ble scorene vesentlig forverret etter 6 md. med høyest score for gr. 1 (komposittretainere).
Tekniske forkortelser: 3-3: Limingspunkt kun på hjørnetenner Periodontale indekser: OHI: Oral hygieneindeks, PI: Plakkindeks, GI: Gingivalindeks, MGI: Modifisert gingivalindeks, BOP: Blødning ved sondering, PPD: Lommedybde, GR: Gingivale retraksjoner, CI: Tannstein, MR: Marginalt bentap, Rtg.: Røntgen Systemiske indekser: OS: Oksidativt stress, OSI: Oksidativ stress-indeks, TOS: Total oksidant-status, TAS: Total antioksidant-status, BPA: Bisfenol-A, GCF: Gingivalvæske, PE: Proteiner/elastaser, F-Hb: F-Hemoglobin, LDH: Laktatdehydrogenase, P.g.: Pharfyromanas gingivialis, T.f.: Tannerella forsythia
Gjennomgang av litteratursøket
Alle referanser ble først vurdert på bakgrunn av tittel og abstract av to hovedansvarlige (VBV og MM). Studier ble kategorisert som «relevant», «ikke relevant» og «usikker». For studier som havnet i kategoriene «relevant» og «usikker», ble fullteksten av artiklene gjennomlest og eventuell inklusjon diskutert i samråd med en tredje forfatter (MSS). Flytskjema for seleksjonsprosessen () er gjengitt i figur 1, som viser at etter duplikatkontroll ble opprinnelig antall på 1473 studiereferanser redusert til 1015. Etter gjennomgang av tittel og abstract gjensto 45 publiserte artikler fra studier som potensielt relevante, mens siste fulltekstlesning resulterte i endelig inklusjon av 16 publiserte artikler fra ulike studier.
Tabell 1b: PICO med nøkkelbeskrivelse av 13 kohortstudier
Forfatter År Lan
