Så kan patienterna minska risken för karies 1120-30
De autoimmuna sjukdomarna reumatoid artrit (RA) och Sjögrens syndrom (SS) medför en ökad kariesrisk på grund av muntorrhet, immunosuppression och nedsatt handfunktion. Det är angeläget att reumatologläkare tidigt i diagnosen remitterar patienten till tandvården för kariesriskbedömning och individuell kariesprevention.
Det finns en stark koppling mellan munhälsa och allmänhälsa där god munhälsa i hög utsträckning bidrar till god allmänhälsa och till allmänt välbefinnande.
Den kanadensiske läkaren Sir William Osler myntade redan på 1800-talets slut uttrycket The health of the mouth is the window to the health of the body vilket med stor tydlighet gäller även idag dryga 100 år senare och visar på sambanden mellan munhälsa och risk för och progression av systemsjukdomar (). Man kan på goda grunder säga att munnen är kroppens spegel ().
Det finns ett samband mellan de reumatiska sjukdomarna reumatoid artrit (RA) och Sjögrens syndrom (SS) och orala sjukdomarna parodontit och karies ().
Karies är en multifaktoriell folksjukdom, som drabbar 60-90 procent av samtliga skolbarn i världen och en majoritet av den vuxna befolkningen (). Karies innebär stora kostnader för såväl individ som samhälle och är, enligt WHO:s beräkningar, den fjärde dyraste kroniska sjukdomen att behandla (). Sjukdomen är fortfarande den vanligaste orsaken till tandförlust, som innebär inte bara sämre funktion att tugga och tillgodogöra sig föda utan även sänkt självkänsla, lägre social status och är en stark social markör ().
Samverkan reumatologi - tandvård
Det är viktigt att etablera en samverkan mellan reumatologivård och tandvård för att säkerställa tidig och korrekt diagnos avseende munsjukdomar, att främja goda vanor och förhindra potentiella orala komplikationer. Detta är av allmänt intresse inom såväl tand- som sjukvården
Patient som diagnostiseras med RA eller SS bör som rutin remitteras från ansvarig reumatologläkare till den tandvårdsklinik som patienten är knuten till. Saknas en kontinuerlig tandvårdskontakt bör remissen gå till specialisttandvården oral medicin inom respektive folktandvårdsområde, som i sin tur remitterar till lämplig tandvårdsklinik och även kan fungera som rådgivare.
Vid muntorrhet och/eller sköra och känsliga munslemhinnor i kombination med dålig motorik i händer till följd av smärta, svullnad, stelhet, felställningar, inskränkt rörlighet och dålig gapförmåga är det viktigt att tidigt få kunskap om riskerna för försämrad munhälsa. Tandvårdens uppgift är att göra en riskbedömning ur kariessynpunkt och sätta in preventionsinsatser utifrån den enskilde patientens behov och förutsättningar. Ju tidigare detta sker i patientens diagnos, desto större är chansen att behålla god munhälsa. Tandvården kan också, genom sitt breda kontaktnät gentemot allmänheten, upptäcka sjukdomarna SS och RA genom deras negativa påverkan i munhålan, vilket ytterligare poängterar vikten av fungerande samverkan mellan reumatologivård och tandvård ().
F5-tandvård och särskilt tandvårdsbidrag
För den vuxne patienten som lider av långvarig RA och har stora svårigheter att sköta sin munhälsa finns tandvårdsstödet F5, som innebär att vården hos tandläkare och tandhygienist ingår i den vård som patienten i övrigt får av hälso- och sjukvården och ingår i högkostnadsskyddet. Patientens reumatologläkare gör ansökan på en särskild blankett från Socialstyrelsen och landstinget beslutar om patienten har rätt till stöd. Exempel på besvär för att beviljas tandvårdsstöd är smärta, stelhet, leddestruktion med felställningar, inskränkning i handens finmotorik och käkledsbesvär med minskad gapförmåga. Patient med SS kan ansöka om särskilt tandvårdsbidrag (STB), för närvarande 600 kronor per halvår, som används för kariesprevention för att undvika risk för försämrad munhälsa.
Reumatoid artrit - RA
RA är en immunologisk störning som börjar flera år före uppkomsten av kliniska symptom. I början är symptomen ospecifika och kan inte skiljas från andra ledbesvär. Så småningom inflammeras små leder, karakteristiskt i fingrarna och handlederna. Den sannolika RA-diagnosen kan fastställas när reumafaktorn, också kallad Waaler-Rose test efter norrmannen Erik Waaler som först beskrev denna autoantikropp, och på senare tid antikroppar mot citrullinerade peptider/proteiner (ACPA) kan påvisas i blodet. Detta sker hos ungefär två tredjedelar av alla patienter med RA. Reumatiska ledbesvär är svårast på morgonen och patienten kan ha feber och lida av trötthet.
I Sverige beräknas det att ca 0,7 procent av den vuxna befolkningen har RA med cirka 40 nyinsjuknade per 100 000 invånare och år (). Insjuknandet ses i alla åldrar, men majoriteten insjuknar mellan 50 och 70 år. Diagnosen RA är tre gånger vanligare bland kvinnor än bland män. Det finns ett genetiskt anlag för insjuknandet och den risken fördubblas av rökning ().
Sverige har en betydande roll i reumatiska sjukdomars historia tack vare Nanna Svartz som första kvinnliga professor och chef vid medicinska kliniken vid Karolinska sjukhuset. I slutet av 1930-talet utvecklade hon sulfasalazin (Salazopyrin®) vilket då revolutionerade behandlingen. Läkemedlet är fortfarande en av hörnstenarna i behandlingen.
Utvecklingen av såväl diagnostik som behandling av RA har under senare år varit snabb. Patogenesen bakom RA är ledhinneinflammation så kallad synovit. Modern forskning har uppmärksammat till exempel tumor necrosis factor-alfa (TNF-Î) vilket har lett till nutida läkemedel som TNF-Î modulatorer ().
Modern antireumatisk behandling innebär användning av en kombination av olika mediciner såsom metotrexat, sulfasalazin, hydroxiklorokin och glukokortikoider. Andra mediciner som kan komma i fråga är immunosuppressiva mediciner som azatioprin och ciklosporin, men också aurotiomalat (guld) och penicillamin används fortfarande. Ifall dessa klassiska antireumatika inte hjälper, övergår man till biologiska mediciner, vanligen kombinerade med metotrexat, som är en folsyraantagonist och tillhör gruppen cytostatika. De biologiska läkemedlen är TNF-Î-hämmare (till exempel adalimumab), B- och T-cellshämmare (till exempel rituximab), interleukin-6 receptorblockerare (tosilizumab), interleukin-1-blockerare (anakinra) och januskinas (JAK)-hämmare (upadacitinib
I praktiken förorsakar alla reumamediciner immunosuppression. Mediciner som patienten använder kan också framkalla biverkningar i munnen såsom muntorrhet och lichenoida slemhinnereaktioner. Den enskilde patientens vård i avvägningen mellan god effekt på sjukdomsaktivitet och oönskade biverkningar kan därför vara mycket komplicerad.
Samband mellan RA och karies
Den vetenskapliga evidensen kring sambandet mellan RA och karies är svag på grund av relativt få studier med ett fåtal patienter. Det är också mest tvärsnittsstudier utan uppföljningstid, och i studierna har man oftast använt de alltför grova måtten DMFT(S)-index för att i enskilda patientfall beskriva karies, och information om kariesaktivitet saknas.
I en nyligen publicerad studie, som inkluderade 80 patienter med RA och 80 friska kontroller, påvisades ingen skillnad i totala DMFT-värden (13,0 mot 14,8), men individer med RA hade fler tänder med manifest karies jämfört med kontroller (5,8 mot 3,9 I samma studie var antalet mutans streptokocker signifikant större i RA-gruppen, vilket i sig kan innebära större kariesrisk.
I en annan studie med 32 patienter med RA som jämfördes med 29 friska individer visades att patienterna med RA, förutom besvär med självupplevd muntorrhet, tandvärk, käkledsbesvär och inskränkt gapförmåga som påverkade livskvaliteten, hade mera karies och plack jämfört med den friska kontrollgruppen (). Trolig orsak till sämre munhygien ansågs vara fysisk och funktionell inskränkning och svårighet att hålla god munhygien. Författarna poängterade vikten av kontinuerlig kontroll av munhälsan.
I en studie med 53 patienter nyligen diagnostiserade med RA, 28 patienter med kronisk RA och 43 kontroller hade patienterna med RA redan vid start mer karies, och trots god respons på medicinering för sjukdomen fick de mer karies under de 16 månader som studien pågick (). Patienternas munhygien var sämre jämfört med den friska kontrollgruppen, säkert beroende på konstaterad lägre tandborstningsfrekvens. De hade också högre andel djupa tandköttsfickor. Författarna poängterade vikten av regelbunden tandvård, och inte minst god egenvård redan då RA-diagnosen ställs.
I en spansk studie med 73 patienter med RA och 73 kontroller var plack-indexvärden signifikant högre för patienterna med RA jämfört med friska individer (1,6 mot 1,1), men ingen skillnad i kariessiffrorna (DMFT 11,8 mot 10,6) påvisades mellan grupperna (). På grund av sämre munhygien rekommenderade författarna användning av elektrisk tandborste för att lättare uppnå god munhygien.
En tidigare studie i Finland om 77 patienter med olika reumatiska sjukdomar och 77 kontroller, visade att karies generellt var mera frekvent hos patienter med reumatiska sjukdomar, men skillnaderna var små. Munhälsan var dock sämre hos patienter med sekundärt SS oberoende av reumasjukdomens exakta diagnos ().
Hos patienter med juvenil idiopatisk artrit har också rapporterats sämre munhälsa jämfört med motsvarande friska barn och ungdomar. En studie med 147 barn i åldrarna 0-18 år visade att dessa patienter hade fler extraherade tänder och fler tänder med manifest karies, 1,0 mot 0,3, jämfört med en kontrollgrupp, och de hade också sämre munhygien (). Författarna poängterade vikten av regelbunden tandvård.
Patienter med RA borde besöka tandvården oftare än friska individer, vilket tyvärr inte sker. En australiensisk undersökning visade att 45 procent av patienterna med RA inte hade besökt tandvården under senaste två åren eller längre. Största anledningen till deras tandvårdsbesök var fyllningstera
