Den norske tannlegeforenings Tidende
12.05.2021
Årlig blir ca. 190 norske barn rammet av kreft. Aldersgruppen 0-6 år har den høyeste forekomsten. Leukemier og svulster i sentralnervesystemet utgjør hver ca.
30 %, lymfomer rundt 12 %, mens de resterende består av mer sjeldne svulster med en prevalens fra 1-7 %. Både diagnostikk og behandling følger internasjonale protokoller og er sentralisert til følgende fire sentre i Norge; Oslo universitetssykehus Rikshospitalet, Haukeland universitetssjukehus, St. Olavs hospital samt Universitetssykehuset Nord-Norge. Behandlingen er ofte multimodal og består av kombinasjoner av cytostatika, kirurgi og strålebehandling eventuelt i kombinasjon med benmargstransplantasjon. 5-årsoverlevelse i 2019 var 86 %, men to av tre barn som overlever får senskader som følge av sykdommen og/eller behandlingen. Senskadene omfatter risiko for sekundærkreft, kronisk trøtthet, endret psykososial funksjon, hjerte-, sirkulasjons- eller lungesykdom, kognitiv svekkelse, infertilitet og endokrin dysfunksjon. Orale senskader kan bestå av kraniofaciale vekstforstyrrelser, tannutviklingsforstyrrelser, som avvik i mineralisering, krone- og/eller rotutvikling eller agenesier, malokklusjon, redusert spyttsekresjon, økt kariesprevalens, trismus og slimhinneproblemer. For å diagnostisere og behandle senskader følger de barneonkologiske avdelingene opp kreftoverleverne i fem år, mens Den offentlige tannhelsetjenesten ikke har tilsvarende system for oppfølging av orale senskader etter barnekreft. Kunnskap om og behandling av orale senskader etter barnekreft er derfor ofte mangelfull og kan være en oversett årsak til redusert livskvalitet.
Kreft hos barn er relativt sjeldent. I Norge ble det i 2019 diagnostisert 191 nye tilfeller i aldersgruppen 0-17 år, noe som gir en insidens på 16-17 per 100 000 barn per år, omtrent på samme nivå som i resten av Europa (1). Insidensen har vært stabil i Norge de siste 35 år, mens internasjonale undersøkelser viser en lett stigende tendens (1, 2). Leukemier og svulster i sentralnervesystemet utgjør ca. 30 % hver, lymfomer ca. 12 %, de resterende inkluderer et panorama av sjeldne svulster som enkeltvis utgjør fra 1-7 %. Kreft hos barn er hyppigst i aldersgruppen 0 til 6 år. Leukemi forekommer oftest i 2- til 5-årsalder, mens lymfomer sjelden oppstår før 13-årsalder, men da mer enn dobles forekomsten. Svulster i sentralnervesystemet (CNS) er mer jevnt fordelt utover hele barnealderen mens solide svulster utenfor sentralnervesystemet forekommer hyppigst i spe- og småbarnsalder og i tenårene. Selv om kreft hos barn er sjeldent, er det likevel den vanligste dødsårsaken av sykdom for barn over 1 år i Norge (1).
Totaloverlevelsen har økt og ifølge «Nasjonalt kvalitetsregister for barnekreft, 2019», er 5-års overlevelsen nå 86 %. Forbedret overlevelse betyr at antall barnekreftoverlevere i det norske samfunnet øker og teller 5 605 personer ved utgangen av 2019 (1). Dette er gledelig, men kreftsykdommen og behandlingen har sin pris: To av tre barn som overlever lider av til dels alvorlige senskader som følge av kreftsykdommen og/eller behandlingen som ble gitt (3). Senskader etter kreft kan defineres som en bivirkning eller komplikasjon til kreftsykdommen eller behandlingen og som varer i mer enn ett år etter avsluttet behandling, eller en bivirkning eller helseplage som sannsynligvis skyldes kreftsykdommen eller behandlingen, og som opptrer ett år eller mer etter avsluttet behandling (4). Det er derfor viktig å forstå og forebygge senskadene som sykdommen og behandlingen kan forårsake. Behovet for å utrede, følge opp og behandle senskader etter behandling for barnekreft representerer en stadig større oppgave i helsevesenet, inkludert i tannhelsetjenesten, som vil kreve økende ressurser de kommende årene (3).
Klassifisering av barnekreft
Barnekreft klassifiseres i tolv hovedgrupper/diagnosegrupper (I-XII), basert på The International Classification of Childhood Cancer (ICCC3) (5). De vanligste kreftformene inngår i diagnosegruppe I, II og III, og det er leukemier og hjernesvulster som utgjør den største andelen. Kreftsvulstene utenfor CNS, gruppe IV-XII, er ofte sjeldne bløtvevs- og beinsvulster som sarkomer, eller embryonale svulster som oppstår fra celler vi har i fosterlivet (3).
Behandling av kreft hos barn
Utredning og behandling av kreft er organisert i pakkeforløp og behandlingen følger internasjonale protokoller. Dette sikrer lik behandling av barnekreft uavhengig av hvor i landet en bor, og at de sjeldne krefttypene også får best mulig behandling. Siden diagnostikk, utredning og behandling krever avansert utstyr og vurdering i multidisiplinære team, er dette sentralisert til fire universitetssykehus: Oslo universitetssykehus Rikshospitalet, Haukeland universitetssjukehus, St. Olavs hospital og Universitetssykehuset Nord-Norge. Disse sykehusene samarbeider med regionale sykehus som står for deler av behandling- og oppfølgingen underveis (3). Behandlingen er ofte mulitimodal og består av ulike kombinasjoner av systemisk kreftrettet behandling, som f. eks kjemoterapi og immunterapi, kirurgi og strålebehandling. Hos en del av barna vil det også være behov for benmargstransplantasjon. Mange typer barnekreft responderer godt på kjemoterapi. Behandlingsprotokollene tar utgangspunkt i krefttypen, men justeres og eventuelt intensiveres etter ulike risikofaktorer, behandlingsrespons og pasientens alder (3). Benmargstransplantasjon som innebærer innledende regimer med helkroppsbestråling eller myeloablativ kjemoterapi er eksempler på intensiv behandling der de toksiske effektene kan gi alvorlige organskader (6). Siden behandlingen oftest er systemisk rammes også friske organer. Hvilke senskader som oppstår vil blant annet være avhengig av krefttype, den gitte behandlingen, barnets alder på behandlingstidspunktet og ulike genetiske faktorer (7). Protonbehandling er en ny, mer presis og skånsom strålebehandling enn tradisjonell stråling. Ved at strålingen kan tilpasses mer nøyaktig til kreftvevet og dets lokalisasjon, blir det gitt mindre stråling til det friske vevet rundt. Dermed reduseres også faren for bivirkninger og senskader. Protonbehandling er derfor særlig godt egnet for barn og unge som har mer strålefølsomt vev enn voksne, større risiko for alvorlige senskader og lengre forventet livslengde. I Norge bygges det protonsenter i Oslo og Bergen som vil være tilgjengelige fra 2023, inntil det er det gjort avtaler med utenlandske sentre (3,8).
De vanligste senskadene
Et barn eller en ungdom som får kreft vil være preget av det lang tid etter sykdommen. Behandlingen kan medføre psykiske, fysiske og sosiale senskader som kan være av alvorlig karakter. Begrepene seneffekter og senskader omfatter flere helserelaterte problemer som kan oppstå i etterkant av gjennomgått kreftbehandling, inkludert økt risiko for sekundærkreft, kronisk trøtthet, endret psykososial funksjon, hjerte-, sirkulasjons- eller lungesykdom, kognitiv svekkelse, infertilitet, endokrin dysfunksjon og tann- og munnhuleproblemer (4, 9-10). Det blir rapportert om at foreldre ønsker mer informasjon om senskader (11). I en studie fra Boston, USA, ble det rapportert at majoriteten av foreldrene følte seg godt forberedt før selve kreftbehandlingen, mens færre var forberedt på skadene som begrenset livsutfoldelsen etter behandlingen. Fem år etter behand-ling opplevde 72 % av barna begrensninger på minst ett område (12). Senskader kan påvirke kreftoverleverens evne til å delta i samfunnet som selvstendige, uavhengige individer, til å ha jobber og å etablere familie (13, 14). Nordiske studier tyder også på at færre er i arbeid og flere mottar trygd enn i kontroller fra den generelle befolkningen (15, 16).
I det følgende vil vi ha søkelys på de orale senskadene siden disse til nå har vært mindre omtalt i helse- og tannhelsetjenesten. Med det økende antall barn som overlever kreftbehandling, øker behovet for kunnskap om orale senskader slik at både oppfølging og behandling kan forbedres.
Orale senskader
Munnhulen påvirkes av cytostatika og strålebehandling i form av både akutte og langvarige effekter. Akutte orale komplikasjoner som mukositter, munntørrhet, blødninger og infeksjoner er tre ganger vanligere hos barn enn hos voksne (17). De orale bivirkningene er smertefulle og gjør at den kreftrammede får forandrede kostvaner i tillegg til at tannpuss ofte blir vanskeligere å gjennomføre og opprettholde (18). Dette kan føre til økt forekomst av blant annet karies, gingivitt og dentale erosjoner (19). De akutte effektene går oftest over, mens andre skader som forstyrrelser i tannutviklingen og i enkelte tilfeller redusert spyttsekresjon, vil kunne være livsvarige (20,21). Orale komplikasjoner er estimert til 10 % etter gjennomgått adjuvant kjemoterapi, 40 % etter definitiv, kurativ behandling med cytostatika, 80 % etter stamcelletransplantasjon og 100 % etter strålebehandling av hode hals der munnhulen er inkludert i strålefeltet (4). Økt kariesfrekvens, munntørrhet, forstyrrelser i kraniofacial utvikling, trismus og oral transplantat-mot-vert-sykdom (graft-versus-host-disease (GVHD)) er også tilstander som kan være langvarige eller livsvarige (22). Orale og dentale senskader er mer uttalte hos pasienter som blir behandlet før 5-års alder og ved høye doser av både cytostatika og strålebehandling. Det er også vist at helkroppsbestråling i følge med stamcellebehandling gir mer skade på orale og dentale vev enn cytostatika alene (23). Stråling fo
Gå til medietKreft hos barn er relativt sjeldent. I Norge ble det i 2019 diagnostisert 191 nye tilfeller i aldersgruppen 0-17 år, noe som gir en insidens på 16-17 per 100 000 barn per år, omtrent på samme nivå som i resten av Europa (1). Insidensen har vært stabil i Norge de siste 35 år, mens internasjonale undersøkelser viser en lett stigende tendens (1, 2). Leukemier og svulster i sentralnervesystemet utgjør ca. 30 % hver, lymfomer ca. 12 %, de resterende inkluderer et panorama av sjeldne svulster som enkeltvis utgjør fra 1-7 %. Kreft hos barn er hyppigst i aldersgruppen 0 til 6 år. Leukemi forekommer oftest i 2- til 5-årsalder, mens lymfomer sjelden oppstår før 13-årsalder, men da mer enn dobles forekomsten. Svulster i sentralnervesystemet (CNS) er mer jevnt fordelt utover hele barnealderen mens solide svulster utenfor sentralnervesystemet forekommer hyppigst i spe- og småbarnsalder og i tenårene. Selv om kreft hos barn er sjeldent, er det likevel den vanligste dødsårsaken av sykdom for barn over 1 år i Norge (1).
Totaloverlevelsen har økt og ifølge «Nasjonalt kvalitetsregister for barnekreft, 2019», er 5-års overlevelsen nå 86 %. Forbedret overlevelse betyr at antall barnekreftoverlevere i det norske samfunnet øker og teller 5 605 personer ved utgangen av 2019 (1). Dette er gledelig, men kreftsykdommen og behandlingen har sin pris: To av tre barn som overlever lider av til dels alvorlige senskader som følge av kreftsykdommen og/eller behandlingen som ble gitt (3). Senskader etter kreft kan defineres som en bivirkning eller komplikasjon til kreftsykdommen eller behandlingen og som varer i mer enn ett år etter avsluttet behandling, eller en bivirkning eller helseplage som sannsynligvis skyldes kreftsykdommen eller behandlingen, og som opptrer ett år eller mer etter avsluttet behandling (4). Det er derfor viktig å forstå og forebygge senskadene som sykdommen og behandlingen kan forårsake. Behovet for å utrede, følge opp og behandle senskader etter behandling for barnekreft representerer en stadig større oppgave i helsevesenet, inkludert i tannhelsetjenesten, som vil kreve økende ressurser de kommende årene (3).
Klassifisering av barnekreft
Barnekreft klassifiseres i tolv hovedgrupper/diagnosegrupper (I-XII), basert på The International Classification of Childhood Cancer (ICCC3) (5). De vanligste kreftformene inngår i diagnosegruppe I, II og III, og det er leukemier og hjernesvulster som utgjør den største andelen. Kreftsvulstene utenfor CNS, gruppe IV-XII, er ofte sjeldne bløtvevs- og beinsvulster som sarkomer, eller embryonale svulster som oppstår fra celler vi har i fosterlivet (3).
Behandling av kreft hos barn
Utredning og behandling av kreft er organisert i pakkeforløp og behandlingen følger internasjonale protokoller. Dette sikrer lik behandling av barnekreft uavhengig av hvor i landet en bor, og at de sjeldne krefttypene også får best mulig behandling. Siden diagnostikk, utredning og behandling krever avansert utstyr og vurdering i multidisiplinære team, er dette sentralisert til fire universitetssykehus: Oslo universitetssykehus Rikshospitalet, Haukeland universitetssjukehus, St. Olavs hospital og Universitetssykehuset Nord-Norge. Disse sykehusene samarbeider med regionale sykehus som står for deler av behandling- og oppfølgingen underveis (3). Behandlingen er ofte mulitimodal og består av ulike kombinasjoner av systemisk kreftrettet behandling, som f. eks kjemoterapi og immunterapi, kirurgi og strålebehandling. Hos en del av barna vil det også være behov for benmargstransplantasjon. Mange typer barnekreft responderer godt på kjemoterapi. Behandlingsprotokollene tar utgangspunkt i krefttypen, men justeres og eventuelt intensiveres etter ulike risikofaktorer, behandlingsrespons og pasientens alder (3). Benmargstransplantasjon som innebærer innledende regimer med helkroppsbestråling eller myeloablativ kjemoterapi er eksempler på intensiv behandling der de toksiske effektene kan gi alvorlige organskader (6). Siden behandlingen oftest er systemisk rammes også friske organer. Hvilke senskader som oppstår vil blant annet være avhengig av krefttype, den gitte behandlingen, barnets alder på behandlingstidspunktet og ulike genetiske faktorer (7). Protonbehandling er en ny, mer presis og skånsom strålebehandling enn tradisjonell stråling. Ved at strålingen kan tilpasses mer nøyaktig til kreftvevet og dets lokalisasjon, blir det gitt mindre stråling til det friske vevet rundt. Dermed reduseres også faren for bivirkninger og senskader. Protonbehandling er derfor særlig godt egnet for barn og unge som har mer strålefølsomt vev enn voksne, større risiko for alvorlige senskader og lengre forventet livslengde. I Norge bygges det protonsenter i Oslo og Bergen som vil være tilgjengelige fra 2023, inntil det er det gjort avtaler med utenlandske sentre (3,8).
De vanligste senskadene
Et barn eller en ungdom som får kreft vil være preget av det lang tid etter sykdommen. Behandlingen kan medføre psykiske, fysiske og sosiale senskader som kan være av alvorlig karakter. Begrepene seneffekter og senskader omfatter flere helserelaterte problemer som kan oppstå i etterkant av gjennomgått kreftbehandling, inkludert økt risiko for sekundærkreft, kronisk trøtthet, endret psykososial funksjon, hjerte-, sirkulasjons- eller lungesykdom, kognitiv svekkelse, infertilitet, endokrin dysfunksjon og tann- og munnhuleproblemer (4, 9-10). Det blir rapportert om at foreldre ønsker mer informasjon om senskader (11). I en studie fra Boston, USA, ble det rapportert at majoriteten av foreldrene følte seg godt forberedt før selve kreftbehandlingen, mens færre var forberedt på skadene som begrenset livsutfoldelsen etter behandlingen. Fem år etter behand-ling opplevde 72 % av barna begrensninger på minst ett område (12). Senskader kan påvirke kreftoverleverens evne til å delta i samfunnet som selvstendige, uavhengige individer, til å ha jobber og å etablere familie (13, 14). Nordiske studier tyder også på at færre er i arbeid og flere mottar trygd enn i kontroller fra den generelle befolkningen (15, 16).
I det følgende vil vi ha søkelys på de orale senskadene siden disse til nå har vært mindre omtalt i helse- og tannhelsetjenesten. Med det økende antall barn som overlever kreftbehandling, øker behovet for kunnskap om orale senskader slik at både oppfølging og behandling kan forbedres.
Orale senskader
Munnhulen påvirkes av cytostatika og strålebehandling i form av både akutte og langvarige effekter. Akutte orale komplikasjoner som mukositter, munntørrhet, blødninger og infeksjoner er tre ganger vanligere hos barn enn hos voksne (17). De orale bivirkningene er smertefulle og gjør at den kreftrammede får forandrede kostvaner i tillegg til at tannpuss ofte blir vanskeligere å gjennomføre og opprettholde (18). Dette kan føre til økt forekomst av blant annet karies, gingivitt og dentale erosjoner (19). De akutte effektene går oftest over, mens andre skader som forstyrrelser i tannutviklingen og i enkelte tilfeller redusert spyttsekresjon, vil kunne være livsvarige (20,21). Orale komplikasjoner er estimert til 10 % etter gjennomgått adjuvant kjemoterapi, 40 % etter definitiv, kurativ behandling med cytostatika, 80 % etter stamcelletransplantasjon og 100 % etter strålebehandling av hode hals der munnhulen er inkludert i strålefeltet (4). Økt kariesfrekvens, munntørrhet, forstyrrelser i kraniofacial utvikling, trismus og oral transplantat-mot-vert-sykdom (graft-versus-host-disease (GVHD)) er også tilstander som kan være langvarige eller livsvarige (22). Orale og dentale senskader er mer uttalte hos pasienter som blir behandlet før 5-års alder og ved høye doser av både cytostatika og strålebehandling. Det er også vist at helkroppsbestråling i følge med stamcellebehandling gir mer skade på orale og dentale vev enn cytostatika alene (23). Stråling fo
