Fysioterapeuten
23.09.2016
I denne andre delen av kronikken om medikalisering står spørsmål relatert til psykisk helse i sentrum. Utfordringer i møte med dagens ungdom tas opp i den siste og tredje delen.
Forekomst: tall og tolkning Til alle tider har sykdomsbildet i befolkningen endret seg i tråd med samfunnsmessige betingelser og kulturelle strømninger. Det har sammenheng med en utvikling som foregår på to nivå: Både har befolkningen i ulike historiske epoker og under ulike levevilkår forskjellige plager og sykdommer, og forestillingene om helse og sykdom er i stadig endring (1).
Derfor er det viktig å utvise tilbakeholdenhet i tolkning og bruk av sykdomsstatistikk. For hva er reell økning av helseproblemer, og hva skyldes for eksempel at flere oppsøker helsevesenet og presenterer sine plager på (til dels) nye måter? Og hva med helsepersonell: I hvilken grad påvirkes de - vi - av tid og sammenheng i faglig orientering, praksis og rapporteringsrutiner?
I dag har slike spørsmål spesiell aktualitet, ikke minst i relasjon til psykiske lidelser.
Det dannes for tiden et inntrykk av at forekomsten av psykiske lidelser øker i befolkningen, men mye tilsier at det først og fremst skyldes en økning i antallet personer som oppsøker og får profesjonell hjelp (2). Samtidig skaper dagens samfunn med usikkerhet, uoversiktlighet og stadig raskere forandringer grobunn for bekymringer og uro. Det er derfor rimelig å forvente en viss økning i psykiske plager og -problemer (3).
Kategorisering og klassifikasjon Ofte fremstilles diagnostiske kategorier og klassifikasjonssystemer som et direkte resultat av forskning og kunnskapsutvikling, men det er misvisende. Selvsagt spiller kunnskap, spesielt av medisinsk og psykiatrisk art, en sentral rolle, men diagnoser og klassifikasjonssystemer er skapt av mennesker i en bestemt periode og under bestemte forhold. De er følgelig påvirket av sosiale normer og verdier på et gitt tidspunkt i det aktuelle samfunn - de er sosiale konstruksjoner.
Siden diagnoser og klassifikasjonssystemer ikke er naturgitte størrelser, er de da også gjenstand for stadige revisjoner og konsensusbeslutninger. Spesielt i det psykiatriske fagfeltet har debattene om hensiktsmessig kategorisering og klassifisering av sykdom vært omfattende og spenningsfylte. Her er det nærliggende å vise til det amerikanske klassifikasjonssystemet for psykiske lidelser - «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders», DSM - siden det både har vært toneangivende på fagfeltet og har stått sentralt i debatten om medikalisering.1 DSM - kjennetegn og konsekvenser DSM-manualen har gjennomgått radikale forandringer, en utvikling som startet på 1980-tallet. Da ble såkalt «teorifrie», beskrivende og kriteriebaserte diagnoser innført, og samtidig økte antallet diagnoseenheter betraktelig.
Psykiatrifeltet var på den tiden preget av faglig uenighet og interne spenninger mellom tilhengerne av en psykodynamisk orientering og de som ønsket en sterkere dreining i biologisk retning (6-9). Formålet med revisjonen var å skape en så entydig og felles referanse som mulig, og å redusere betydningen av teoretiske premisser, verdier og kulturelle normer. Derfor ble kriteriene forsøkt utformet slik at fagpersoner med ulik teoretisk orientering skulle komme frem til samme diagnose. «Disorders» - ikke «diseases» - ble fellesbetegnelsen for de nye diagnoseenhetene, som altså var basert på kriterier bestående av konstellasjoner av symptomer og observasjoner.
Senere revisjoner har fulgt i samme spor, og i løpet av et par tiår var antallet diagnostiske kategorier mangedoblet.2 For hver revisjon har kritikken vokst, og den toppet seg i forbindelse med lanseringen av DSM-V i 2013 (9).
Et aspekt ved utviklingen som fortjener oppmerksomhet er den økende bruken av manualiserte instrumenter - spørreskjema - i det diagnostiske arbeidet. Den kontinuerlige veksten i DSM-systemet skapte grobunn for slike instrumenter som i sin tur stimulerte veksten.
Dette medførte en instrumentalisering av praksis, uttrykt slik av en av de mange kritikere: «Kontorister kan klassifisere pasienter på denne måten vel så godt som eksperter» (6: 406).3 Det viktigste argumentet for å bruke manualiserte instrumenter er at reliabiliteten styrkes, men det er uvesentlig dersom validiteten mangler, og akkurat sviktende validitet har vært et sentralt ankepunkt mot DSM (9-11).
Gå til medietDerfor er det viktig å utvise tilbakeholdenhet i tolkning og bruk av sykdomsstatistikk. For hva er reell økning av helseproblemer, og hva skyldes for eksempel at flere oppsøker helsevesenet og presenterer sine plager på (til dels) nye måter? Og hva med helsepersonell: I hvilken grad påvirkes de - vi - av tid og sammenheng i faglig orientering, praksis og rapporteringsrutiner?
I dag har slike spørsmål spesiell aktualitet, ikke minst i relasjon til psykiske lidelser.
Det dannes for tiden et inntrykk av at forekomsten av psykiske lidelser øker i befolkningen, men mye tilsier at det først og fremst skyldes en økning i antallet personer som oppsøker og får profesjonell hjelp (2). Samtidig skaper dagens samfunn med usikkerhet, uoversiktlighet og stadig raskere forandringer grobunn for bekymringer og uro. Det er derfor rimelig å forvente en viss økning i psykiske plager og -problemer (3).
Kategorisering og klassifikasjon Ofte fremstilles diagnostiske kategorier og klassifikasjonssystemer som et direkte resultat av forskning og kunnskapsutvikling, men det er misvisende. Selvsagt spiller kunnskap, spesielt av medisinsk og psykiatrisk art, en sentral rolle, men diagnoser og klassifikasjonssystemer er skapt av mennesker i en bestemt periode og under bestemte forhold. De er følgelig påvirket av sosiale normer og verdier på et gitt tidspunkt i det aktuelle samfunn - de er sosiale konstruksjoner.
Siden diagnoser og klassifikasjonssystemer ikke er naturgitte størrelser, er de da også gjenstand for stadige revisjoner og konsensusbeslutninger. Spesielt i det psykiatriske fagfeltet har debattene om hensiktsmessig kategorisering og klassifisering av sykdom vært omfattende og spenningsfylte. Her er det nærliggende å vise til det amerikanske klassifikasjonssystemet for psykiske lidelser - «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders», DSM - siden det både har vært toneangivende på fagfeltet og har stått sentralt i debatten om medikalisering.1 DSM - kjennetegn og konsekvenser DSM-manualen har gjennomgått radikale forandringer, en utvikling som startet på 1980-tallet. Da ble såkalt «teorifrie», beskrivende og kriteriebaserte diagnoser innført, og samtidig økte antallet diagnoseenheter betraktelig.
Psykiatrifeltet var på den tiden preget av faglig uenighet og interne spenninger mellom tilhengerne av en psykodynamisk orientering og de som ønsket en sterkere dreining i biologisk retning (6-9). Formålet med revisjonen var å skape en så entydig og felles referanse som mulig, og å redusere betydningen av teoretiske premisser, verdier og kulturelle normer. Derfor ble kriteriene forsøkt utformet slik at fagpersoner med ulik teoretisk orientering skulle komme frem til samme diagnose. «Disorders» - ikke «diseases» - ble fellesbetegnelsen for de nye diagnoseenhetene, som altså var basert på kriterier bestående av konstellasjoner av symptomer og observasjoner.
Senere revisjoner har fulgt i samme spor, og i løpet av et par tiår var antallet diagnostiske kategorier mangedoblet.2 For hver revisjon har kritikken vokst, og den toppet seg i forbindelse med lanseringen av DSM-V i 2013 (9).
Et aspekt ved utviklingen som fortjener oppmerksomhet er den økende bruken av manualiserte instrumenter - spørreskjema - i det diagnostiske arbeidet. Den kontinuerlige veksten i DSM-systemet skapte grobunn for slike instrumenter som i sin tur stimulerte veksten.
Dette medførte en instrumentalisering av praksis, uttrykt slik av en av de mange kritikere: «Kontorister kan klassifisere pasienter på denne måten vel så godt som eksperter» (6: 406).3 Det viktigste argumentet for å bruke manualiserte instrumenter er at reliabiliteten styrkes, men det er uvesentlig dersom validiteten mangler, og akkurat sviktende validitet har vært et sentralt ankepunkt mot DSM (9-11).
