Fagpressenytt

... Denne systematiske litteraturoppsummeringen gjennomgår studier som undersøker effekten av behandling av odontofobi for pasienter med post-traumatiske plager. Tre studier ble identifisert under søket. To behandlinger ble undersøkt; henholdsvis kognitiv atferdsterapi og EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Studiene gir indikasjon for at pasienter med odontofobi og posttraumatiske plager kan dra nytte av disse behandlingsformene, men metodiske utfordringer gir behovet for ytterligere studier av ulike behandlingsformer for gruppen. Studiene beskriver pasienter med milde til moderate post-traumatiske vansker etter stressende tannbehandling, noe som begrenser muligheten for å generalisere funnene til pasienter med mer alvorlige post-traumatiske plager, som post-traumatisk stresslidelse eller dissosiative symptomer. Anbefalinger for videre studier og kliniske implikasjoner gis avslutningsvis. Både ubehag og uro knyttet til tannlegebesøk og tannbehandling er utbredt i den generelle befolkningen. Samtidig rapporterer 4 - 30 % av pasienter om uttalt frykt og angst før og under tannlegebesøk (1). Når redselen kjennetegnes av vedvarende sterk angst og unngåelse av tannbehandlingssituasjonen, og blir utløst av spesifikke stimuli eller ulike prosedyrer relatert til tannbehandling, kalles det odontofobi. Disse vanskene kan ha alvorlige konsekvenser for den orale helse, og er samtidig assosiert med både sosiale og relasjonelle vansker, samt redusert livskvalitet (2, 3).
Siden Helsedirektoratets initiativ i 2010 har det blitt etablert egne team (TOO-team) for personer med odontofobi og personer som har utviklet odontofobi som følge av overgrep eller tortur, ved seks regionale kompetansesentre i Norge (4). Teamene er tverrfaglige (psykolog, tannlege og tannpleier/ tannhelsesekretær) og tilbyr i hovedsak kliniske tjenester i form av utredning og behandling av odontofobi. Behandlingen tilbys ofte i form av kognitiv atferdsterapi (KAT), med hovedvekt på in-vivo eksponeringsterapi (4 - 6). Noen av teamene tilbyr også stabilisering, EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) og tannbehandling under sedasjon eller i narkose.

Odontofobi og post-traumatiske plager
Årsakene til odontofobi er ofte komplekse og sammensatte (7). Miljøpåvirkning i form av betinget læring, hvor smertefulle tannbehandlinger i kombinasjon med opplevd tap av kontroll fremstår som en potent risikofaktor for odontofobi (1, 8). Videre forsterkes dette av faktorer som unngåelse og negative kognisjoner, noe som resulterer i en opprettholdende «ond sirkel» for mange pasienter (9). I tillegg til symptomene direkte knyttet til odontofobien, så er post-traumatiske plager utbredt blant pasienter i TOO. Post-traumatiske plager er psykiske plager som oppstår etter en potensielt traumatiserende hendelse, som overfall eller voldtekt. Post-traumatiske symptomer kan også oppstå etter stressende tannbehandling, spesielt når behandlingen innebærer mye smerte (10). Symptomer kan være påtrengende minner / flashbacks fra en traumatisk hendelse, stressreaksjoner og øket aktivering og/eller unngåelse av situasjoner som minner om traumet.
Helsedirektoratet rapporterer at omtrent 28 % av pasientene i TOO-teamene har vært utsatt for overgrep, vold i nære relasjoner eller tortur (Helsedirektoratet, personlig kommunikasjon, 9. september 2016). I tillegg til dette har tidligere forskning vist at overgrep og tortur er knyttet til utvikling av psykiske vansker som post-traumatisk stresslidelse (PTSD), dissosiasjon, depresjon og suicidalitet (11, 12), og kan i noen tilfeller gi betydelige endringer i personlighet (11). Vansker med tannbehandling er også overrepresentert blant pasienter som har vært utsatt for overgrep, blant annet på grunn av likheter mellom overgrepene og tannbehandlingen (1, 13 - 15). Per i dag foreligger det ikke publiserte data for utbredelsen av odontofobi blant torturutsatte, men tidligere rapporter har vist at opptil 32 % av torturofre har skader på tennene (16).

Kliniske hensyn ved samtidig odontofobi og posttraumatiske plager
Felles for alle pasientene i TOO er uttalt ubehag eller sterk angst i tannbehandlingssituasjonen. Angsten kan utløses av flere stimuli, som for eksempel synet av tannlegestolen, lyden av borret eller lukten på tannklinikken. Symptomer kan være katastrofetanker, følelse av å miste kontroll, økt autonom aktivering og påtrengende minner fra tidligere tannbehandling. In vivo eksponeringsterapi gir en gradvis ekstinksjon av disse angstresponsene, og mulighet for å skape andre forventninger til både angstresponsene og tannbehandlingen.
Tidligere studier har vist at post-traumatiske plager kan være en utfordring for eksponeringsterapi ved angstlidelser (17). Dissosiative symptomer, hvor vanlig integrering av hukommelse, persepsjon, identitet og bevissthet er forstyrret, kan gi dårligere respons på behandling og høyere tilbakefallsrate ved eksponeringsterapi for agorafobi (17). Dette vanskeliggjør læringsprosesser som habituering, ekstinksjon og emosjonell prosessering, som antas å ligge til grunn for eksponeringsterapi (5). Det er avgjørende for effektiv behandling, at pasienten er mentalt og emosjonelt tilstede i tannbehandlingssituasjonen, og behandlere i TOO-teamene må derfor ha ti