Den norske tannlegeforenings Tidende
13.01.2022
Kirurgisk parodontalbehandling er et af emnerne i de kliniske retningslinjer for behandling af parodontitis stadium I-III, som European Federation of Periodontology (EFP) for nylig har udgivet. På baggrund af fem systematiske oversigter kunne et internationalt panel af eksperter konkludere, at kirurgisk behandling er en særdeles relevant behandlingsmulighed, som bør overvejes, hvis der efter sufficient gennemført non-kirurgisk parodontalbehandling stadig forekommer restpocher
på ? 6 mm. I de tilfælde, hvor restpocherne findes i tilknytning til intraossøse defekter på ? 3 mm, anbefaler retningslinjerne regenerativ behandling. EFP vurderer endvidere, at det kan være gavnligt at kombinere forskellige regenerative teknikker. Furkaturinvolvering på molarer er ikke i sig selv en indikation for ekstraktion af de ramte tænder. Hvis der er restpocher i tilknytning til Klasse II-furkaturinvolvering, anbefales regenerativ behandling. Ved Klasse III-furkaturinvolvering anbefaler retningslinjerne tunnelering eller rodresektion.
EFP's retningslinjer for behandling af parodontitis stadium I-III er i det store og hele i overensstemmelse med de tilsvarende retningslinjer fra de nordiske lande. Dog fraråder de nordiske retningslinjer kombination af flere regenerative procedurer, og de svenske og danske retningslinjer, der er af lidt ældre dato end de europæiske, finder ikke, at evidensen for brug af regenerativ behandling af furkaturinvolveringer er tilstrækkelig overbevisende til, at man kan anbefale denne behandling.
Parodontalbehandling har til formål at fjerne inflammationen i de bløde væv omkring tænderne, og de kliniske succeskriterier for behandlingen er reduktion af pochedybder og fravær af blødning (BOP) (1). Den kliniske retningslinje for behandling af stadium I-III parodontitis, som European Federation of Periodontology (EFP) for nylig har udgivet, opererer med fire behandlingsfaser, hvor adfærdsændringer (fx forbedret mundhygiejne og rygestop) og nonkirurgisk parodontalbehandling (NKPB) udgør første og anden fase (2). Adfærdsændringer og NKPB er indiceret hos alle parodontitispatienter med patologiske pocher og kan hos mange patienter udføres sideløbende (initial behandling). Tredje behandlingsfase (korrektiv fase) omfatter kirurgisk behandling, som er relevant i områder, hvor der trods tilfredsstillende mundhygiejne og vel gennemført subgingival instrumentering stadig er pochedybder ? 6 mm og BOP. Responset på den non-kirurgiske behandling vurderes nogle uger eller måneder efter den initiale behandling (3), og persisterende parodontale problemer findes især hyppigt i områder med (i) store initiale pochedybder, (ii) intraossøse defekter og/eller (iii) furkaturinvolvering (4,5). Alle disse forhold er karakteristiske for stadium III og IV parodontitis (6). Følgelig vil der kun sjældent være behov for parodontalkirurgi ved stadium I eller II parodontitis. Endvidere bør kirurgisk behandling først komme i overvejelse efter færdiggørelsen af første og anden behandlingsfase. Behandlingssekvensen er anskueliggjort i Fig. 1. Efter den aktive parodontalbehandling (initiale og korrektive faser) overgår patienten til støttebehandlingsfasen, som er den fjerde og sidste behandlingsfase.
Der er tre forskellige typer af parodontalkirurgiske indgreb, som kan overvejes ved forekomst af restpocher efter NKPB:
- Lapoperation - Resektiv parodontalkirurgi - Regenerativ kirurgi Det primære formål med alle parodontalkirurgiske indgreb er at skaffe adgang til de afficerede områder og lette mulighederne for instrumentering af rodoverfladerne. Derudover giver resektiv parodontalkirurgi mulighed for at ændre defektens anatomi og opnå umiddelbar pochereduktion (fx ved apikalt forskudt lap) og/eller lette mulighederne for at udføre sufficient mundhygiejne (fx ved rodresektion på tænder med furkaturinvolvering). Ved regenerativ kirurgi tilstræber man i stedet for reduktion af støttevæv at genskabe det ødelagte væv, genvinde tabt fæste og undgå eller begrænse forekomst af gingival retraktion. Det sidste er særlig vigtigt ved behandling af parodontale defekter i fortandsregionerne, hvor de æstetiske krav kan være betydelige. Der er udviklet modificerede lapoperationsteknikker (fx papilbevarende lapoperation (Fig. 2)) med henblik på at forbedre vævsstabiliteten efter indgrebet (7,8).
Formålet med denne artikel er at give et overblik over EFP's anbefalinger vedrørende kirurgisk parodontalbehandling og at sammenligne EFP's retningslinjer med de retningslinjer, der er udgivet i de nordiske lande. Både de gældende svenske og danske kliniske retningslinjer (udgivet i henholdsvis 2012 og 2013) har afsnit om kirurgisk behandling, mens den finske retningslinje fra 2019 kun omhandler non-kirurgisk behandling.
Evidensgrundlaget for kirurgisk parodontalbehandling
EFP's kliniske retningslinjer for kirurgisk parodontalbehandling er inddelt i tre forskellige kliniske scenarier.
Kirurgisk behandling generelt
Traditionelt har man bedømt den potentielle effekt af kirurgiske behandlinger ved at sammenligne med resultaterne efter NKPB alene (9). Den type sammenligninger har også dannet grundlaget for EFP's kliniske vejledninger vedrørende kirurgisk behandling. Den systematiske oversigt, som Sanz-Sánchez et al. (10) har udarbejdet, stiller derfor to fundamentale spørgsmål:
- Hvor effektive er lapoperationer med hensyn til pochereduktion sammenlignet med subgingival instrumentering alene?
- Har lapoperationsteknikken nogen indflydelse på pochereduktionen?
I alt indgik 18 studier i analysen, som afslørede, at lapoperation ikke gav bedre resultater end NKPB ved pochedybder på 5 mm eller
Gå til medietpå ? 6 mm. I de tilfælde, hvor restpocherne findes i tilknytning til intraossøse defekter på ? 3 mm, anbefaler retningslinjerne regenerativ behandling. EFP vurderer endvidere, at det kan være gavnligt at kombinere forskellige regenerative teknikker. Furkaturinvolvering på molarer er ikke i sig selv en indikation for ekstraktion af de ramte tænder. Hvis der er restpocher i tilknytning til Klasse II-furkaturinvolvering, anbefales regenerativ behandling. Ved Klasse III-furkaturinvolvering anbefaler retningslinjerne tunnelering eller rodresektion.
EFP's retningslinjer for behandling af parodontitis stadium I-III er i det store og hele i overensstemmelse med de tilsvarende retningslinjer fra de nordiske lande. Dog fraråder de nordiske retningslinjer kombination af flere regenerative procedurer, og de svenske og danske retningslinjer, der er af lidt ældre dato end de europæiske, finder ikke, at evidensen for brug af regenerativ behandling af furkaturinvolveringer er tilstrækkelig overbevisende til, at man kan anbefale denne behandling.
Parodontalbehandling har til formål at fjerne inflammationen i de bløde væv omkring tænderne, og de kliniske succeskriterier for behandlingen er reduktion af pochedybder og fravær af blødning (BOP) (1). Den kliniske retningslinje for behandling af stadium I-III parodontitis, som European Federation of Periodontology (EFP) for nylig har udgivet, opererer med fire behandlingsfaser, hvor adfærdsændringer (fx forbedret mundhygiejne og rygestop) og nonkirurgisk parodontalbehandling (NKPB) udgør første og anden fase (2). Adfærdsændringer og NKPB er indiceret hos alle parodontitispatienter med patologiske pocher og kan hos mange patienter udføres sideløbende (initial behandling). Tredje behandlingsfase (korrektiv fase) omfatter kirurgisk behandling, som er relevant i områder, hvor der trods tilfredsstillende mundhygiejne og vel gennemført subgingival instrumentering stadig er pochedybder ? 6 mm og BOP. Responset på den non-kirurgiske behandling vurderes nogle uger eller måneder efter den initiale behandling (3), og persisterende parodontale problemer findes især hyppigt i områder med (i) store initiale pochedybder, (ii) intraossøse defekter og/eller (iii) furkaturinvolvering (4,5). Alle disse forhold er karakteristiske for stadium III og IV parodontitis (6). Følgelig vil der kun sjældent være behov for parodontalkirurgi ved stadium I eller II parodontitis. Endvidere bør kirurgisk behandling først komme i overvejelse efter færdiggørelsen af første og anden behandlingsfase. Behandlingssekvensen er anskueliggjort i Fig. 1. Efter den aktive parodontalbehandling (initiale og korrektive faser) overgår patienten til støttebehandlingsfasen, som er den fjerde og sidste behandlingsfase.
Der er tre forskellige typer af parodontalkirurgiske indgreb, som kan overvejes ved forekomst af restpocher efter NKPB:
- Lapoperation - Resektiv parodontalkirurgi - Regenerativ kirurgi Det primære formål med alle parodontalkirurgiske indgreb er at skaffe adgang til de afficerede områder og lette mulighederne for instrumentering af rodoverfladerne. Derudover giver resektiv parodontalkirurgi mulighed for at ændre defektens anatomi og opnå umiddelbar pochereduktion (fx ved apikalt forskudt lap) og/eller lette mulighederne for at udføre sufficient mundhygiejne (fx ved rodresektion på tænder med furkaturinvolvering). Ved regenerativ kirurgi tilstræber man i stedet for reduktion af støttevæv at genskabe det ødelagte væv, genvinde tabt fæste og undgå eller begrænse forekomst af gingival retraktion. Det sidste er særlig vigtigt ved behandling af parodontale defekter i fortandsregionerne, hvor de æstetiske krav kan være betydelige. Der er udviklet modificerede lapoperationsteknikker (fx papilbevarende lapoperation (Fig. 2)) med henblik på at forbedre vævsstabiliteten efter indgrebet (7,8).
Formålet med denne artikel er at give et overblik over EFP's anbefalinger vedrørende kirurgisk parodontalbehandling og at sammenligne EFP's retningslinjer med de retningslinjer, der er udgivet i de nordiske lande. Både de gældende svenske og danske kliniske retningslinjer (udgivet i henholdsvis 2012 og 2013) har afsnit om kirurgisk behandling, mens den finske retningslinje fra 2019 kun omhandler non-kirurgisk behandling.
Evidensgrundlaget for kirurgisk parodontalbehandling
EFP's kliniske retningslinjer for kirurgisk parodontalbehandling er inddelt i tre forskellige kliniske scenarier.
Kirurgisk behandling generelt
Traditionelt har man bedømt den potentielle effekt af kirurgiske behandlinger ved at sammenligne med resultaterne efter NKPB alene (9). Den type sammenligninger har også dannet grundlaget for EFP's kliniske vejledninger vedrørende kirurgisk behandling. Den systematiske oversigt, som Sanz-Sánchez et al. (10) har udarbejdet, stiller derfor to fundamentale spørgsmål:
- Hvor effektive er lapoperationer med hensyn til pochereduktion sammenlignet med subgingival instrumentering alene?
- Har lapoperationsteknikken nogen indflydelse på pochereduktionen?
I alt indgik 18 studier i analysen, som afslørede, at lapoperation ikke gav bedre resultater end NKPB ved pochedybder på 5 mm eller
