Fagpressenytt

I Norge behandles de fleste tilfeller av kreft i munnhulen ved hjelp av kirurgi og stråling. Denne kasuistikken beskriver den krevende situasjonen som oppsto da en pasient avslo kurativ behandling, og hvilke momenter man måtte ta hensyn til ved vurdering av dennes samtykkekompetanse. Pasienten ble diagnostisert med oralt verrukøst karsinom og undersøkt av ulikt helsepersonell som alle konkluderte med at pasient hadde samtykkekompetanse. Pasientens avslag medførte spredning av kreft til omkringliggende vev, infeksjon, smerte, vanskeligheter med å spise og trolig fremskyndet død. Pasienten døde 12 måneder etter å ha blitt diagnostisert med verrukøst karsinom. Dette var et spesielt tilfelle hvor en mentalt adekvat person avslo kreftbehandling, og hvor progresjonen av et ubehandlet verrukøst karsinom kunne følges opp fra diagnose til pasienten døde.
Kreft i munnhulen er en relativt sjelden, men potensielt livstruende tilstand, og utgjør 2-4 % av alle krefttilfeller. Sykdommen oppstår gjennom en akkumulering av skader/genmutasjoner over tid i en celle og er derfor først og fremst en sykdom hos eldre mennesker (2). I perioden 2015-2019 ble 1085 nordmenn rammet av denne kreftformen (3). Plateepitelkarsinomer utgjør mer enn 90 % av tilfellene, og oppstår som følge av flere molekylære forandringer som antas å skyldes individuell predisponering for sykdommen kombinert med eksponering for ulike karsinogener (kreftfremkallende faktorer).
I de fleste etniske grupper er prevalensen av munnhulekreft to til tre ganger høyere hos menn enn hos kvinner, og det antas at denne forskjellen delvis skyldes at menn tradisjonelt har arbeidet mer utendørs og hatt et høyere forbruk av alkohol og tobakk. Røyking gir seks ganger forhøyet risiko for utvikling av munnhulekreft, det samme gjelder ved høyt alkoholforbruk. Bruk av begge rusmidlene kan gi hele 15 ganger forhøyet risiko ved sammenligning av brukere og ikke-brukere (2, 4, 5). I Asia er tygging av betelnøtter- og blader hovedårsaken til kreftutvikling i munnhulen. Mangelfullt oralt renhold samt smitte av humant papillom virus (HPV) kan også være etiologiske faktorer, men HPV er i hovedsak en viktig etiologisk faktor ved plateepitelkarsinom i orofarynks (6-8).
Pasienten i denne kasuistikken ble diagnostisert med en relativt sjelden form for plateepitelkarsinom; oralt verrukøst karsinom. Disse representerer en 2-4 % av orale karsinomer og kjennetegnes ofte ved at de har et tykt hvitlig blomkålaktig klinisk utseende. Behandlingen av slike tumorer er omdiskutert, men kirurgi har tradisjonelt vært ansett som den foretrukne behandlingsmåten. Lokalt tilbakefall er sjelden ved slike tumorer/svulster og prognosen er god (9). Symptomer og tegn tannhelsepersonell kan møte ved kreft i munnhulen er kuler og/eller hevelser i slimhinnen, vedvarende ulcerasjoner, tann/tenner som løsner eller protese som ikke lenger passer. En utfordring knyttet til tidlig diagnostisering av denne formen for kreft er at den fort kan overses, ettersom den i de første stadiene vanligvis er smertefri (4). Symptomene kan også ligne dem man finner ved vanligere og mindre alvorlige tilstander. Derfor er det normalt indisert med biopsi og påfølgende histopatologisk analyse for å kunne ekskludere en eventuell malign tumor eller andre alvorlige tilstander, dersom man observerer en forandring i munnslimhinnen som ikke tilheler i løpet av en treukers periode (10). I Norge behandles oral kreft i all hovedsak ved radikal (kurativ) kirurgi og strålebehandling, og høy alder er i utgangspunktet ikke til hinder for aktiv behandling.
Vi ønsker i denne spesielle kasuistikken å belyse utfordringer man kan møte som behandler når pasienten velger å takke nei til helsehjelp vi som helsepersonell vil karakterisere som påtrengende nødvendig og mulig livsforlengende. I tillegg beskrives også de aktuelle behandlingsalternativene som ble anbefalt for den konkrete pasienten, og videre de aktuelle lovbestemmelsene behandlere må ta hensyn til når det gjelder ivaretagelse av pasientens autonomi og rett til å selv avgjøre hvorvidt behandling skal gjennomføres.

Kasuistikk
Pasienten var en 94 år gammel kvinne som hadde hjemmesykepleie daglig, og gjennom dette også rett til nødvendig tannhelsehjelp fra den offentlige tannhelsetjenesten (DOT) (11). Hun hadde tidligere avslått tilbud om fri undersøkelse og behandling, men ble nå overtalt av sin sønn til å oppsøke nærmeste offentlige tannlegekontor på grunn av hevelse i underkjeven som medførte at protesen hennes ikke lengr