Anna M Heikkinen
DDS, ph.d. Adjungert professor, Institutt for folkehelse, Institutt for orale og maxillofaciale sykdommer, Universitetet i Helsinki og Helsingfors universitetssykehus, Helsinki, Finland
Knut N Leknes
DDS, ph.d. professor. Det medisinske fakultet, Institutt for klinisk odontologi - Periodonti, Universitetet i Bergen, Bergen, Norge
Anders Gustafsson
DDS, ph.d. professor. Institutt for tannmedisin, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige
Christian Damgaard
DDS, ph.d. associated professor (førsteamanuensis). Fakultet for helse og medisin, Institutt for odontologi, Københavns Universitet, København, Danmark
Dagmar Bunæs
DDS, ph.d. associated professor (førsteamanuensis), Det medisinske fakultet, Institutt for klinisk odontologi - Periodonti, Universitetet i Bergen, Bergen, Norge
Hovedbudskap
Forståelse av periodontittpatogenesen hos nikotinmisbrukere er en forutsetning for optimal periodontal behandling. I et helseperspektiv, bør samtlige pasienter ved orale undersøkelser bli spurt om nikotinvaner. Sigarett- og e-sigarettrøykere, og snusbrukere bør innrulleres i et forebyggende program som inkluderer motivasjon til nikotinslutt og regelmessige kontroller av oral helse og periodontal status. Sigarettrøykere bør informeres om økt risiko for periodontittutvikling og redusert sannsynlighet for vellykket periodontal behandling. For denne gruppen er det spesielt viktig å tilby en strukturert periodontal støttebehandling som inkluderer motivasjon til røykeslutt.
Mellom 15-25 % av den nordiske befolkningen bruker nikotin daglig i form av sigaretter, e-sigaretter eller snus. Til tross for overraskende liten dokumentasjon på effekten av røykeslutt på periodontitt, har omfattende forskning dokumentert negative effekter av sigarettrøyking på periodontal helse og resultater etter periodontal behandling. Røykere har mer periodontitt, mer alvorlig periodontalt festetap og mindre vellykket resultat etter periodontal behandling. Den skadelige effekten av sigarettrøyking på vertens inflammasjonsrespons i samspill med en dysbiotisk biofilm i periodontale lommer, utgjør viktige årsaksfaktorer. Snus og e-sigaretter fører også til periodontale miljøendringer, men en negativ effekt på periodontitt er ikke godt dokumentert. Denne oversikten presenterer aktuell kunnskap om hvordan sigaretter, e-sigaretter og snus påvirker periodontitt. Den presenterer også biologiske sammenhenger mellom sigarettrøyking og periodontitt, og i hvilken grad røyking påvirker periodontal behandling. I tillegg diskuteres negative effekter av snus og e-sigaretter på periodontalt vev.
Daglige brukere av nikotinprodukter utgjør mellom 15-24 % av befolkningen i de skandinaviske landene [2]. Prosentandelen av daglige sigarettrøykere og snus- og elektronisk sigarettbrukere (e-sigarett) i Skandinavia er presentert i Figur 1 [1]. Nedgangen i sigarettrøyking har det siste tiåret delvis blitt oppveiet av en mer kompleks bruk av andre nikotinprodukter som snus og elektroniske sigaretter (e-sigaretter), dobbeltbruk og økning i antall tidvise brukere av nikotinprodukt [3][4]. I Sverige og Norge er snus nå den mest utbredte formen for nikotinmisbruk, mens sigarettrøyking er mest vanlig i Finland og Danmark (5]. Betydelig flere menn enn kvinner bruker snus i alle de fire landene, men kjønnsforskjellene er mindre for sigarettrøyking enn for snus [5]. I Norge bruker omlag18 % av 16-24-åringer snus daglig, mens i Sverige er andelen 11 % blant 16-29 åringer [6][7]. Antall daglige sigarettrøykere har gått ned, og er henholdsvis 1 % i aldersgruppen 16-24 år i Norge og 4 % blant 16-29 år i Sverige [6][7]. I Danmark og Finland er sigarettrøyking fortsatt utbredt, også i den unge befolkningen: 13 % av 15-29-åringene røyker daglig i Danmark [8] og 7 % av 14-18-åringene i Finland [9].
Den postulerte helsegevinsten ved endring i tobakkforbruksmønsteret er kontroversielt, siden det ikke finnes gode oppfølgingsstudier. Dokumentasjonen er nesten utelukkende basert på kohorter bestående av 20-35 år gamle deltakere med naturlig lav prevalens av periodontitt [10]. Vitenskapelig dokumentasjon på at snus og e-sigaretter har klinisk effekt på periodontitt er begrenset, men det finnes indikasjoner på at bruken har en negativ innvirkning på periodontal helse [11]. Videre har snus en lokal effekt på periodontalt vev, klinisk synlig i form av bløtvevslesjoner og gingivale retraksjoner i områder der snusporsjonen er plassert (Figur 3]. Det er en dokumentert årsakssammenheng mellom sigarettrøyking og periodontitt, og den vitenskapelige dokumentasjonen er i stor grad basert på kohortstudier som rapporterer at det er betydelig høyere forekomst av periodontitt og mer alvorlige periodontitttilfeller blant røykere sammenlignet med ikke-røykere [12]. Ifølge svenske data fra 2010 var den relative risikoen for periodontittutvikling ti ganger høyere for røykere [13]. Sigarettrøykere har økt tanntap, mer bein- og festetap og dypere periodontale lommer (Figur 3). Mottageligheten for periodontitt er doseavhengig med høyere forekomst og økt tann- og festetap blant storrøykere [14].
Sigarettrøyking skiller seg fra snus- og e-sigarettbruk ved en mer kompleks innånding og eksponering av mer enn 5000 ulike forbrenningsprodukter i tillegg til tilsetningsstoffet nikotin [15]. E-sigaretter er elektroniske enheter som består av en væskebeholder for e-juice, og en batteridrevet fordamper. E-væsken inneholder vanligvis tre ingredienser: et bærestoff i væskeform (propylenglykol og/eller vegetabilsk glyserin), nikotin (selv om noen e-sigaretter er nikotinfrie) og smakstilsetninger [16]. Bruk av e-sigaretter («damping»), innebærer innånding av aerosoler frigjort fra den oppvarmede e-væsken. Det er en utfordring å studere effekten e-sigaretter har på periodontal helse, siden enhetstypene og innholdet i e-væsker stadig er i endring [17]. Nikotinholdende e-væskekapsler er ikke tillatt for salg «over-the-counter» i Norge og Finland. Svensk snus er et finmalt, fuktig tobakksprodukt som varmes opp (pasteurisering) under produksjonen for å drepe mikroorganismer og redusere nivået av tobakksspesifikke nitrosaminer (TSNA). Mengden nikotin som absorberes gjennom slimhinnen i munnen vil avhenge av fuktighetsinnhold, pH, produktets fysiske egenskaper og hvordan tobakken holdes og flyttes rundt i munnen [11]. På grunn av reduserte TSNA-nivåer i svensk snus oppfattes den som en mindre skadelig form for tobakk sammenlignet med fermentert røykfri tobakk og sigarettrøyking [18]. Snus er godkjent for salg i Norge og Sverige.
Periodontalvev og den orale mikrobiota, er det første som blir utsatt for tobakksprodukter og røykstoffer som frigjøres fra forbrenning og aerosoler. Dermed er det økologiske miljøet som bevarer periodontal helse under intenst stress på grunn av de mange giftige forbindelsene som frigjøres fra nikotinavhengende produkter. De skadelige effektene som tobakk og e-sigaretter har på utviklingen av periodontitt er avhengig av dose og konsentrasjon, i tillegg til de opportunistiske bakteriene som er til stede i gingival sulcus og den spesifikke immuninflammatoriske vertsresponsen. Målet med denne artikkelen er å gjennomgå og presentere aktuell kunnskap om patologiske mekanismer til ofte brukte nikotinpreparater på periodontitt og innvirkningen de har på periodontal behandling.
Effekten av sigarettrøyking og andre nikotinpreparater på subgingivalt mikrobiota
Det kan være komplisert å forstå hvordan tobakksprodukter og nikotinmisbruk forstyrrer orale biofilmer, siden tobakksrøyking fremkaller både en direkte og en indirekte effekt på sammensetningen av subgingival mikrobiota. Produktene induserer en direkte effekt på biofilmdannelse og modning, og indirekte ved å påvirke vertens immunrespons (Figur 4). Sigarettrøyking ser ut til å forsterke dysbiose av periodontal mikrobiota i tillegg til at det fremmer kolonisering av bakterier assosiert med periodontitt [19].
Subgingivalt mikrobiota og sigarettrøyking
I flere tiår har subgingivale mikrobiologiske prøver fra røykere og ikke-røykere blitt analysert med dyrkingsbaserte metoder, og resultatene har hos røykere vist økte nivåer av bakterier assosiert med periodontitt [20]. Videre ser det ut til at røykeslutt forbedrer periodontal status og reduserer antall periodontittassosierte bakterier og øker helseassosierte arter 12 måneder etter opphør [21]. Nyere målrettede molekylære teknikker har vist mer motstridende resultater på tilstedeværelse og fravær av bakterier som tradisjonelt er forbundet med periodontitt og på mangfoldet i subgi
