En randomisert kontrollert studie av behandling av tannbehandlingsangst i primær tannhelsetjeneste Mariann Saanum Hauge
Tannlege, ph.d.-stipendiat. Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo og Tannhelsetjenestens kompetansesenter, Rogaland, Stavanger
Bent Storå
Psykologspesialist, ph.d. Tannhelsetjenesten i Agder, Kristiansand
Olav Vassend
Professor i psykologi. Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo
Asle Hoffart
Professor i psykologi. Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo og Forskningsinstituttet - Modum Bad, Vikersund
Tiril Willumsen
Professor. Det odontologisk fakultet, Universitetet i Oslo
Hovedbudskap
Tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi (D-CBT) er en metode som effektivt kan redusere både alvorlig og mindre alvorlig tannbehandlingsangst i løpet av få behandlingstimer (5 timer) hos allmennpraktiserende tannlege.
Tannbehandling under sedasjon med midazolam kombinert med bruk av kommunikasjonsmetoden «Fire gode vaner» kan effektivt redusere tannbehandlingsangst.
Studien støtter en modell der pasienter kan få behandling av tannbehandlingsangst i primær tannhelsetjeneste utført av allmenntannlege. Det tverrfaglige offentlige tilbudet (TOO) kan i en slik modell spisses mot sammensatte og/eller mer behandlingsresistente tilfeller av tannbehandlingsangst.
I denne studien ble effekten av kognitiv atferdsterapi mot tannbehandlingsangst testet i allmennpraksis. Eksperimentgruppen mottok tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi («dentist-administered cognitive behavioural therapy»- D-CBT) mens en beste-praksis kontrollgruppe mottok tannbehandling under sedasjon med midazolam kombinert med en kommunikasjonsmodell kalt «Fire Gode Vaner». Nittiseks pasienter med selvrapportert tannbehandlingsangst ble inkludert i en randomisert kontrollert studie, og fordelt likt på de to intervensjonsgruppene. 82 pasienter (85%) hadde en skår som indikerte sterk tannbehandlingsangst («Modified Dental Anxiety Scale»(MDAS) 19). 77 pasienter fullførte og hadde signifikant nedgang i angstskår både på MDAS og «Index of Dental Anxiety and Fear»(IDAF-4C). Gjennomsnittlig angstnedgang var: MDAS: -6,6 (SD=0,5); IDAF-4C: -1,0 (SD=1,1). Det ble ikke funnet signifikante forskjeller mellom gruppene. Cohens d effektstørrelser (basert på MDAS-skår) var store; 1,8 (CI=1,3-2,3) i intervensjonsgruppen og 1.6 (CI=1,2-2,1) i kontrollgruppen. Funnene viser at en allmennpraktiserende tannlege med riktig kompetanse kan gi effektiv behandling for tannbehandlingsangst i et typisk klinisk utvalg. Konklusjon: Evidensbaserte behandlingsmetoder som tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi og kommunikasjonsstøttet sedasjon administrert av allmenntannleger (offentlig eller privat) har potensiale som en kostnadseffektiv førstelinjetjeneste for pasienter med tannbehandlingsangst. Det tverrfaglige offentlige tilbudet (TOO) kan da spisses mot spesielt sammensatte tilfeller, og mot pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig angstreduksjon hos den allmennpraktiserende tannlegen.
Tannbehandlingsangst rapporteres av 1 av 6 voksne . Utsettelse eller unngåelse av tannbehandling sees ofte hos disse pasientene []. Pasienten kan komme inn i en ond spiral der tannbehandlingsangst leder til unngåelse av tannbehandling med dårlig oral helse som resultat. Synlig ødelagte tenner og redusert evne til å håndtere tannbehandling kan videre lede til skamfølelse, som igjen øker angsten . Tidlig identifisering og behandling av tannbehandlingsangst er derfor av betydning fordi det kan hjelpe pasienten ut av den negative spiralen før helsekonsekvensene blir store. På motsatt side så ser vi at nedgang i tannbehandlingsangst kan bedre både oral helse og oral helserelatert livskvalitet
En trygg relasjon, pasientens følelse av kontroll og effektiv smertelindring er grunnleggende i all tannbehandling uansett angstnivå []. Pasienter med tannbehandlingsangst blir ofte behandlet under premedikasjon, ofte med benzodiazepiner . I europeisk sammenheng er anbefalingen at sedasjon skal kombineres med gode kommunikasjonsmetoder []. «Fire Gode Vaner» er et eksempel på en evidensbasert kommunikasjonsmodell. Den er utviklet av den amerikanske helseorganisasjonen Kaiser Permanente og har gitt gode resultater i norske sykehus . Modellen har blitt tilpasset tannbehandlingssituasjonen og er per dags dato en viktig del av pensum for tannlegestudentene ved Odontologisk fakultet i Oslo «Fire Gode Vaner» består av fire hovedelementer som blir kalt «vaner» (se tabell 1).
Mens sedasjon helst brukes for å oppnå reduksjon av angstsymptomer i selve behandlingssituasjonen, så brukes psykologiske intervensjoner for å oppnå varig reduksjon av tannbehandlingsangsten Kognitiv atferdsterapi (CBT) er den best dokumenterte psykologiske behandlingsmetoden for angstlidelser generelt og flere studier har vist at metoden også er nyttig som intervensjon ved tannbehandlingsangst
TOO-ordningen (for pasienter som har vært utsatt for tortur, overgrep eller har diagnosen odontofobi) tilbyr via spesialist-team bestående av psykolog, tannlege og tannhelsesekretær kognitiv atferdsterapi mot tannbehandlingsangst etterfulgt av nødvendig tannbehandling hos annen tannlege (se faktaramme). Hele behandlingsløpet er kostnadsfritt for pasienten. Innvendinger mot ordningen har vært lang reisevei og lange ventelister. Pasienter med sterk tannbehandlingsangst, men som ikke kvalifiserer for diagnosen odontofobi, er utelukket fra dette tilbudet med mindre de har opplevd overgrep eller har vært utsatt for tortur.
Pasienter med tannbehandlingsangst har økt risiko for å ha andre psykiatriske lidelser []. Vi vet likevel lite om tilstedeværelsen av andre psykiske lidelser, som for eksempel post-traumatisk stress lidelse (PTSD), påvirker sannsynligheten for å lykkes med behandling av tannbehandlingsangst hos pasienter. I 2002 fant Kvale og medarbeidere [] ingen signifikant forskjell i behandlingseffekt mellom pasienter med en enkel fobi og dem med multiple diagnoser.
De aller fleste studier som er gjort på behandling av tannbehandlingsangst beskriver tverrfaglig behandling utført i spesialklinikker []. I en artikkel fra 2019 tok Hare til orde for at pasienter med svært alvorlig grad av tannbehandlingsangst bør henvises for behandling av psykolog og tannlege sammen mens mildere tilfeller godt kan håndteres med enklere psykologiske teknikker av allmenntannleger []. Tilbake i 2000 testet Willumsen et al en 10-sesjons intervensjon med kognitiv atferdsterapi administrert av en tannlege alene. De fant klinisk signifikante forbedringer i angsten som holdt seg stabile over en fem-årsperiode etter behandlingen []. Til tross for disse lovende funnene på behandling av tannbehandlingsangst utført av allmenntannlege, har få, om noen, systematiske studier undersøkt effekten av behandling av tannbehandlingsangst innenfor rammene av en allmennpraksis. Behovet for slike studier har vært påpekt i oversiktsartikler både av Armfield og Heaton [] og de Jongh [].
I Norge, som i mange andre land i verden, utføres tannbehandling på voksne oftest av tannleger i allmenn privatpraksis. Bruk av evidensbaserte metoder for å redusere angsten i allmennpraksis vil øke tilgangen til behandling både med hensyn til reisetid og ventetid. Tidlig angstintervensjon kan øke sjansen for å unnslippe fra den onde spiralen beskrevet av Berggren. En slik tilnærming kan gi helse- og økonomigevinster både på samfunns- og individnivå, og man kan forebygge pasientlidelser forårsaket av ubehandlet oral sykdom.
Behovet for en effektiv førstelinjebehandling for tannbehandlingsangst lå bak ønsket om å utvikle en manual for kognitiv atferdsterapi administrert av tannleger (D-CBT - «dentist-administered CBT»-manual) og teste denne behandlingen ut i et randomisert klinisk forsøk mot en «beste praksis»-behandling. Tannbehandling i tråd med «Fire gode vaner» kombinert med sedasjon med midazolam («Four Habits Model»/midazolam) ble vurdert som en passende beste-praksis kontrollbetingelse.
Studien testet følgende tre hypoteser:
Både tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi- og «Fire gode vaner»/midazolam-behandling vil gi reduksjon i tannbehandlingsangst.
Tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi vil gi større reduksjon i tannbehandlingsangst enn «Fire gode vaner»/midazolam-behandling.
Behandling av tannbehandlingsangst er assosiert med en økt oral helserelatert livskvalitet og generell livskvalitet.
Materiale og metoder
Design og deltakere
Studien var en to-armet parallell randomisert kontrollert studie lokalisert til en privat tannlegepraksis i Mandal. Den ble godkjent av Regional etisk komite (REK) med ID-nummer 2017/97, og er registrert i clinicaltrials.gov med identifikasjon: NCT03293342.
Totalt 96 pasienter ble innlemmet i studien mellom september 2017 og mars 2020. Informasjon om studien ble spredt via annonser i lokalaviser og via sosiale media (Facebook), samt til tannlegekolleger i distriktet. Inklusjonskriteria var (i) selvrapportert tannbehandlingsangst som var så alvorlig at det påvirket pasientens selvvurderte evne til å motta tannbehandling (ingen nedre grense for målt tannbehandlingsangst) og (ii) evne til å kommunisere flytende på norsk.
Pasienter som tok kontakt fikk først en time der en forskningsassistent (tannlegeassistent), ga detaljert informasjon om studien. Det ble også informert om det offentlige behandlingsalternativet via TOO-team, for å sikre at pasientene var klar over sine mulige rettigheter der. Deretter skrev pasienter som ønsket å delta i denne studien under på et informert samtykke, fylte ut en baseline spørreskjemapakke og ble randomisert til intervensjonsgruppen (n=48) eller kontrollgruppen (n=48) med 1:1 ratio. Figur 1 presenterer et flytskjema av studieprosedyren.
Alle pasienter ble
