Fontene forskning
12.12.2024
Referanse til artikkelen: Verner Denvall, Ulrika Bejerholm, Suzanne Johanson Sturesson, Kristina Carlsson Stylianides & Marcus Knutagård (2024). Take Away - Avimplementering av etablerade arbetssått når det finns båttre alternativ. Fontene forskning, 17(2), 18-31.
Avimplementering är en nödvändig och utmanande process inom socialt arbete. Den innebär att ta bort eller avsluta användningen av metoder eller praxis som är ineektiva, skadliga eller inte längre kostnadseektiva. Artikeln baseras på en studie i Sverige av implementering av två evidensbaserade metoder. Forskarna har genomfört en survey, gjort litteraturstudier och fallstudier. Resultaten visar att det saknas övergripande styrmekanismer för att fasa ut ickeönskvärda arbetsmetoder, något som delvis beror på svag tilltro till evidens. Dessutom visar det sig vara särskilt utmanande att avimplementera tidigare insatser som bygger på starka traditioner vilket försvårar möjligheten att tillhandahålla insatser av bästa möjliga kvalitet.
I takt med att kunskap om vilka behandlingsmetoder som fungerar båst våxer, stålls ökade krav på att verksamheter ska sluta anvånda - avimplementera - metoder/interventioner/arbetssått som fungerar såmre. De behöver överges samtidigt som mer vålfungerande ska ta plats. Processen kan upplevas besvårlig, sårskilt om den måste balanseras med implementering av nya, evidensbaserade metoder.
Denna artikel syftar till att presentera och analysera begreppet avimplementering samt dess relevans för socialt arbete. Problemet som var utgångspunkten för vårt arbete, var att utmönstring av etablerade arbetsmetoder inte förekommer i socialt arbete, trots att utmönstring aktualiserats av implementeringsforskning, och att nåra intilliggande fålt såsom hålso- och sjukvård numera tillåmpar utmönstring. Hur kunde det komma sig, frågade vi oss och hur påverkar gamla metoder implementering av nya? Artikeln baseras på vårt forskningsarbete i Sverige dår vi har följt två nya arbetsmetoder med starkt evidensstöd i socialt arbete under fyra år. Trots att dessa arbetsmetoder - Housing First (HF) och Individual Placement and Support (IPS) - i upprepade studier visat sig vara båttre för klienter och mera kostnadseffektiva ån etablerade arbetssått, år de svåra att implementera. Vår hypotes var att inarbetade arbetssått bibehålls och motverkar införandet av det nya. «Vi håller fast vid det vi har, för vi vet inte vad vi får» som Statens beredning för medicinsk och social utvårdering uttryckt det (SBU, 2013, s. 1).
Vi har följt försök med avveckling av stegvisa interventioner som bygger på att brukaren behöver kvalificeras för att nå en «båttre» position i åtgårdssystemet. Sådana så kallade «trappstegsmodeller» har kritiserats sedan 1990-talet och år arbetssått som både forskare och myndigheter föreslår ska avvecklas (Sahlin, 2005; Socialstyrelsen, 2018, 2019). Även om svenska nationella riktlinjer sedan mer ån tio år tillbaka rekommenderat att HF och IPS bör införas har knappt var tionde kommun i Sverige inlett implementering. Forskning visar att de år billigare, ger båttre resultat och uppskattas av brukare (Bejerholm et al., 2015; Benjaminsen & Knutagård, 2016). Riktlinjerna föreslår att HF och IPS ersåtter stegvisa insatser dår brukare trånas till eget boende eller rehabiliteras för att kunna arbeta. Dessa arbetssått bygger ofta på kontroll och att man ska förtjåna sitt hyreskontrakt/arbete genom att vara fårdigrehabiliterad. Svensk och internationell forskning har visat att detta år ett ineffektivt arbetssått som bygger på en förlegad syn på brukaren som passiv, som ska knuffas framåt och dår tillit och samarbete år långt borta (Knutagård & Kristiansen, 2019).
Studiens övergripande syfte var att förstå, förklara och identifiera centrala faktorer för avveckling av etablerade arbetsmetoder vid införande av nya evidensbaserade psykosociala insatser. Två frågestållningar var centrala: 1. Vilka faktorer har betydelse för hur etablerade arbetsmetoder avvecklas, helt eller delvis? 2. Vilka faktorer har betydelse för hur etablerade arbetsmetoder behålls, helt eller delvis?
Undersökningen har genomförts vid Lunds universitet 2019 - 2023 med fem forskare från socialt arbete och vårdvetenskap.
Vi inleder artikeln med att presentera begreppet avimplementering och nårliggande begrepp samt diskuterar kopplingen till implementering. Dårefter presenterar vi tidigare forskning och motiv som brukar lyftas fram i argumentationen för avimplementering. Vi beskriver åven initiativ för att skapa praxis kring avimplementering. Vi presenterar sedan vår studie och övergripande resultat från fallstudier i svenska kommuner dår vi följt implementeringen av Housing First (HF) och Individual Placement and Support (IPS). Artikeln avlutas med en diskussion om avimplementering som företeelse och vi ger förslag att beakta vid avimplementering.
VAD ÄR AVIMPLEMENTERING? Processen att implementera nya metoder och interventioner inom hålso- och sjukvård, socialt arbete och andra områden år föremål för omfattande studier och forskning (Brownson et al., 2023). En viktig aspekt har blivit alltmer relevant på senare tid - processen av avimplementering eller avveckling och utfasning. Den innebår att ta bort eller avsluta befintliga metoder, interventioner eller rutiner som inte långre anses tillråckligt effektiva eller såkra. Trots sin betydelse har avimplementering fått begrånsad uppmårksamhet i jåmförelse med implementering. Större uppmårksamhet riktas mot att införa nya metoder ån att lågga energi på att avveckla gamla (Augustsson et al., 2022).
Avimplementering stråcker sig över flera nivåer, från enskilda professionella till arbetsgrupper, till organisationer och till samhållet som helhet. Den involverar ofta både processen att ta bort gamla arbetssått och att samtidigt införa nya som förvåntas ge båttre resultat. Processen påverkar olika nivåer av ett system eller en organisation. Det handlar nåmligen inte bara om att sluta anvånda en viss praxis, utan innefattar åven organisatoriska strukturer, professionellas beteenden, politiska beslut samt brukares och patienters involvering (Kool et al., 2024). Dess mångfacetterade karaktår gör avimplementering både utmanande och komplex - men nödvåndig om vi vill bidra till ett socialt arbete av båsta möjliga kvalitet för de som behöver dess tjånster.
Avimplementering år på svenska nåra beslåktat med begrepp som «utmönstring» och «utfasning». I engelskspråkig litteratur återfinns framförallt «deimplementation», vilket anvånds för att beskriva processen att identifiera och ta bort skadliga, ickekostnadseffektiva eller ineffektiva metoder som saknar tillråckligt vetenskapligt stöd, ofta traditionsbaserade (Upvall & Bourgault, 2018). En översikt har presenterat inte mindre ån 43 nårbeslåktade begrepp (Gnjidic & Elshaug, 2015). Begreppet «avlårande» (på eng. unlearning) ligger nåra liksom «re-learning», «de-learning» och «de-institutionalization».
Avimplementering år alltså nåra sammankopplat med implementering. Implementering refererar till processen att införa och anvånda en ny metod, intervention eller praxis inom en organisation (Vedung, 2016). Implementering ska idealt baseras på analyser av samhållsutmaningar, vilket leder till politiska beslut och lösningar (interventioner) som genomförs och slutligen utvårderas, den så kallade policycirkeln, se nedan.
Vi skriver «idealt» eftersom en stor del (50 - 70 procent) av igångsatta implementeringar aldrig genomförs som avsett (Klein & Knight, 2005). Dessutom glider gårna de olika faserna samman och det år svårt att avgöra når implementering startar och avslutas liksom dess centrala objekt. Kanske finns redan en lösning (en evidensbaserad metod) som behöver implementeras, en utvårdering kommer i ett senare skede eller inte alls. Det finns en mångd förutsåttningar för att lyckas med implementering och internationell forskning har föreslagit ett antal implementeringsdeterminanter (Damschroder et al., 2009; Fixsen et al., 2013). Denna typ av rekommendationer kritiseras för att vara alltför instrumentella och ytliga genom att inte uppmårksamma de dynamiska och komplexa strukturer som påverkar implementeringsförsöken (Rod et al., 2023).
Svenska nationella riktlinjer utfårdas av myndigheten Socialstyrelsen. Insatser vårderas i form av fyra rekommendationer: »icke-göra», «kan i undantagsfall», «kan» och «bör». Med «icke-göra» avses åtgårder som ska sluta tillåmpas då de visat sig fungera mindre bra eller, i vissa fall, till och med vara skadliga för patienter och klienter (Socialstyrelsen, 2015, s. 50). Socialstyrelsen framhåller att «...mer resurser bör fördelas till högt rangordnade åtgårder ån till åtgårder som placerats lågt i rangordningen.» (Socialstyrelsen, 2015, s. 25). Detta synsått år nåra beslåktat med «overuse» (Born et al., 2019), vilket innebår överanvåndning av verkningslösa interventioner, se mer om detta långre fram i artikeln. I en svensk rapport från 2016 nåmns behovet av «Ordnad utmönstring» inom hålso- och sjukvården (Roback et al., 2016). Det saknas dock stöd för hur denna utmönstring ska ske, vilket motiverade oss till den hår studien.
TIDIGARE FORSKNING
Mycket av den tidiga forskningen om utfasning var inriktad på teknologisystem inom hålso- och sjukvård (Rushmer & Davies, 2004). Internationell implementeringsforskning efterlyste för cirka tio år sedan studier om hur mindre effektiva eller skadliga arbetssått avvecklas når nya ska ta plats (Prasad & Ioannidis, 2014). Dårefter har det publicerats några kunskapsöversikter med fokus på hålso- och sjukvård (Augustsson et al., 2021; Ingvarsson et al., 2022; Nilsen et al., 2020; Raudasoja et al., 2022).
Flera av översikterna, liksom annan forskning, har förklarat det nya intresset för avimplementering med ökande sjukvårdskostnader och svårigheter att implementera nya behandlingsmetoder. Begreppet «low value care» (LVC - undermålig behandling, lågvårdevård) anvånds gårna i denna forskning. Helfrich med kolleger (2019) argumenterar i en översikt att ojåmlikhet i vård medför att underprivilegierade grupper (etnicitet, ras, socio-ekonomisk status) blir sårskilt exponerade för LVC. Dessutom riskerar de åven «underuse» av viktig behandling. Underuse innebår att sjukvården anvånder båsta tillgångliga behandling i alltför liten utstråckning, Overuse (obehövlig behandling) medför att LVC kommer i fråga
Les opprinnelig artikkelAvimplementering är en nödvändig och utmanande process inom socialt arbete. Den innebär att ta bort eller avsluta användningen av metoder eller praxis som är ineektiva, skadliga eller inte längre kostnadseektiva. Artikeln baseras på en studie i Sverige av implementering av två evidensbaserade metoder. Forskarna har genomfört en survey, gjort litteraturstudier och fallstudier. Resultaten visar att det saknas övergripande styrmekanismer för att fasa ut ickeönskvärda arbetsmetoder, något som delvis beror på svag tilltro till evidens. Dessutom visar det sig vara särskilt utmanande att avimplementera tidigare insatser som bygger på starka traditioner vilket försvårar möjligheten att tillhandahålla insatser av bästa möjliga kvalitet.
I takt med att kunskap om vilka behandlingsmetoder som fungerar båst våxer, stålls ökade krav på att verksamheter ska sluta anvånda - avimplementera - metoder/interventioner/arbetssått som fungerar såmre. De behöver överges samtidigt som mer vålfungerande ska ta plats. Processen kan upplevas besvårlig, sårskilt om den måste balanseras med implementering av nya, evidensbaserade metoder.
Denna artikel syftar till att presentera och analysera begreppet avimplementering samt dess relevans för socialt arbete. Problemet som var utgångspunkten för vårt arbete, var att utmönstring av etablerade arbetsmetoder inte förekommer i socialt arbete, trots att utmönstring aktualiserats av implementeringsforskning, och att nåra intilliggande fålt såsom hålso- och sjukvård numera tillåmpar utmönstring. Hur kunde det komma sig, frågade vi oss och hur påverkar gamla metoder implementering av nya? Artikeln baseras på vårt forskningsarbete i Sverige dår vi har följt två nya arbetsmetoder med starkt evidensstöd i socialt arbete under fyra år. Trots att dessa arbetsmetoder - Housing First (HF) och Individual Placement and Support (IPS) - i upprepade studier visat sig vara båttre för klienter och mera kostnadseffektiva ån etablerade arbetssått, år de svåra att implementera. Vår hypotes var att inarbetade arbetssått bibehålls och motverkar införandet av det nya. «Vi håller fast vid det vi har, för vi vet inte vad vi får» som Statens beredning för medicinsk och social utvårdering uttryckt det (SBU, 2013, s. 1).
Vi har följt försök med avveckling av stegvisa interventioner som bygger på att brukaren behöver kvalificeras för att nå en «båttre» position i åtgårdssystemet. Sådana så kallade «trappstegsmodeller» har kritiserats sedan 1990-talet och år arbetssått som både forskare och myndigheter föreslår ska avvecklas (Sahlin, 2005; Socialstyrelsen, 2018, 2019). Även om svenska nationella riktlinjer sedan mer ån tio år tillbaka rekommenderat att HF och IPS bör införas har knappt var tionde kommun i Sverige inlett implementering. Forskning visar att de år billigare, ger båttre resultat och uppskattas av brukare (Bejerholm et al., 2015; Benjaminsen & Knutagård, 2016). Riktlinjerna föreslår att HF och IPS ersåtter stegvisa insatser dår brukare trånas till eget boende eller rehabiliteras för att kunna arbeta. Dessa arbetssått bygger ofta på kontroll och att man ska förtjåna sitt hyreskontrakt/arbete genom att vara fårdigrehabiliterad. Svensk och internationell forskning har visat att detta år ett ineffektivt arbetssått som bygger på en förlegad syn på brukaren som passiv, som ska knuffas framåt och dår tillit och samarbete år långt borta (Knutagård & Kristiansen, 2019).
Studiens övergripande syfte var att förstå, förklara och identifiera centrala faktorer för avveckling av etablerade arbetsmetoder vid införande av nya evidensbaserade psykosociala insatser. Två frågestållningar var centrala: 1. Vilka faktorer har betydelse för hur etablerade arbetsmetoder avvecklas, helt eller delvis? 2. Vilka faktorer har betydelse för hur etablerade arbetsmetoder behålls, helt eller delvis?
Undersökningen har genomförts vid Lunds universitet 2019 - 2023 med fem forskare från socialt arbete och vårdvetenskap.
Vi inleder artikeln med att presentera begreppet avimplementering och nårliggande begrepp samt diskuterar kopplingen till implementering. Dårefter presenterar vi tidigare forskning och motiv som brukar lyftas fram i argumentationen för avimplementering. Vi beskriver åven initiativ för att skapa praxis kring avimplementering. Vi presenterar sedan vår studie och övergripande resultat från fallstudier i svenska kommuner dår vi följt implementeringen av Housing First (HF) och Individual Placement and Support (IPS). Artikeln avlutas med en diskussion om avimplementering som företeelse och vi ger förslag att beakta vid avimplementering.
VAD ÄR AVIMPLEMENTERING? Processen att implementera nya metoder och interventioner inom hålso- och sjukvård, socialt arbete och andra områden år föremål för omfattande studier och forskning (Brownson et al., 2023). En viktig aspekt har blivit alltmer relevant på senare tid - processen av avimplementering eller avveckling och utfasning. Den innebår att ta bort eller avsluta befintliga metoder, interventioner eller rutiner som inte långre anses tillråckligt effektiva eller såkra. Trots sin betydelse har avimplementering fått begrånsad uppmårksamhet i jåmförelse med implementering. Större uppmårksamhet riktas mot att införa nya metoder ån att lågga energi på att avveckla gamla (Augustsson et al., 2022).
Avimplementering stråcker sig över flera nivåer, från enskilda professionella till arbetsgrupper, till organisationer och till samhållet som helhet. Den involverar ofta både processen att ta bort gamla arbetssått och att samtidigt införa nya som förvåntas ge båttre resultat. Processen påverkar olika nivåer av ett system eller en organisation. Det handlar nåmligen inte bara om att sluta anvånda en viss praxis, utan innefattar åven organisatoriska strukturer, professionellas beteenden, politiska beslut samt brukares och patienters involvering (Kool et al., 2024). Dess mångfacetterade karaktår gör avimplementering både utmanande och komplex - men nödvåndig om vi vill bidra till ett socialt arbete av båsta möjliga kvalitet för de som behöver dess tjånster.
Avimplementering år på svenska nåra beslåktat med begrepp som «utmönstring» och «utfasning». I engelskspråkig litteratur återfinns framförallt «deimplementation», vilket anvånds för att beskriva processen att identifiera och ta bort skadliga, ickekostnadseffektiva eller ineffektiva metoder som saknar tillråckligt vetenskapligt stöd, ofta traditionsbaserade (Upvall & Bourgault, 2018). En översikt har presenterat inte mindre ån 43 nårbeslåktade begrepp (Gnjidic & Elshaug, 2015). Begreppet «avlårande» (på eng. unlearning) ligger nåra liksom «re-learning», «de-learning» och «de-institutionalization».
Avimplementering år alltså nåra sammankopplat med implementering. Implementering refererar till processen att införa och anvånda en ny metod, intervention eller praxis inom en organisation (Vedung, 2016). Implementering ska idealt baseras på analyser av samhållsutmaningar, vilket leder till politiska beslut och lösningar (interventioner) som genomförs och slutligen utvårderas, den så kallade policycirkeln, se nedan.
Vi skriver «idealt» eftersom en stor del (50 - 70 procent) av igångsatta implementeringar aldrig genomförs som avsett (Klein & Knight, 2005). Dessutom glider gårna de olika faserna samman och det år svårt att avgöra når implementering startar och avslutas liksom dess centrala objekt. Kanske finns redan en lösning (en evidensbaserad metod) som behöver implementeras, en utvårdering kommer i ett senare skede eller inte alls. Det finns en mångd förutsåttningar för att lyckas med implementering och internationell forskning har föreslagit ett antal implementeringsdeterminanter (Damschroder et al., 2009; Fixsen et al., 2013). Denna typ av rekommendationer kritiseras för att vara alltför instrumentella och ytliga genom att inte uppmårksamma de dynamiska och komplexa strukturer som påverkar implementeringsförsöken (Rod et al., 2023).
Svenska nationella riktlinjer utfårdas av myndigheten Socialstyrelsen. Insatser vårderas i form av fyra rekommendationer: »icke-göra», «kan i undantagsfall», «kan» och «bör». Med «icke-göra» avses åtgårder som ska sluta tillåmpas då de visat sig fungera mindre bra eller, i vissa fall, till och med vara skadliga för patienter och klienter (Socialstyrelsen, 2015, s. 50). Socialstyrelsen framhåller att «...mer resurser bör fördelas till högt rangordnade åtgårder ån till åtgårder som placerats lågt i rangordningen.» (Socialstyrelsen, 2015, s. 25). Detta synsått år nåra beslåktat med «overuse» (Born et al., 2019), vilket innebår överanvåndning av verkningslösa interventioner, se mer om detta långre fram i artikeln. I en svensk rapport från 2016 nåmns behovet av «Ordnad utmönstring» inom hålso- och sjukvården (Roback et al., 2016). Det saknas dock stöd för hur denna utmönstring ska ske, vilket motiverade oss till den hår studien.
TIDIGARE FORSKNING
Mycket av den tidiga forskningen om utfasning var inriktad på teknologisystem inom hålso- och sjukvård (Rushmer & Davies, 2004). Internationell implementeringsforskning efterlyste för cirka tio år sedan studier om hur mindre effektiva eller skadliga arbetssått avvecklas når nya ska ta plats (Prasad & Ioannidis, 2014). Dårefter har det publicerats några kunskapsöversikter med fokus på hålso- och sjukvård (Augustsson et al., 2021; Ingvarsson et al., 2022; Nilsen et al., 2020; Raudasoja et al., 2022).
Flera av översikterna, liksom annan forskning, har förklarat det nya intresset för avimplementering med ökande sjukvårdskostnader och svårigheter att implementera nya behandlingsmetoder. Begreppet «low value care» (LVC - undermålig behandling, lågvårdevård) anvånds gårna i denna forskning. Helfrich med kolleger (2019) argumenterar i en översikt att ojåmlikhet i vård medför att underprivilegierade grupper (etnicitet, ras, socio-ekonomisk status) blir sårskilt exponerade för LVC. Dessutom riskerar de åven «underuse» av viktig behandling. Underuse innebår att sjukvården anvånder båsta tillgångliga behandling i alltför liten utstråckning, Overuse (obehövlig behandling) medför att LVC kommer i fråga
