Hovedbudskap
Kontrollera biofilmen genom sunda kostvanor och mekanisk rengöring
Nedsatt salivation förlänger oral clearance, ger sköra slemhinnor och ökar risken för oral candidos
Slemhinnevård som skyddar och smörjer underlättar tuggning och sväljning
Rotkaries förebyggs genom att reducera sockerintaget och användning av fluorprodukter
Anpassa råd och hjälpmedel till den äldre patienten i tvärprofessionell samverkan
Karies är världens i särklass vanligaste kroniska sjukdom (). Förutom karies är parodontit, och oral candidos vanliga tillstånd hos äldre som ofta är kopplade till en försämrad allmänhälsa. Över tre milliarder människor beräknas ha obehandlad karies men den epidemiologiska bilden har förskjutits på senare år. Från att i huvudsak varit en sjukdom bland barn och ungdomar har karies numera blivit ett problem för vuxna. Aktuell forskning visar att det idag finns tre kariestoppar ; den första vid 6 års ålder, den andra vid 25 år och den tredje vid 70 års ålder (). Det beror naturligtvis på en ökad medellivslängd och att fler människor har egna naturliga tänder högt upp i åldrarna. Den förbättrade tandhälsan innebär paradoxalt nog en ökad risk för att drabbas av framför allt rotkaries senare i livet. Över hälften av alla individer över 75 år har erfarenhet av rotkaries och rotkaries är den vanligaste orsaken till tandförlust i de högre åldrarna (). Det starka sambandet mellan kariesförekomst och socioekonomi i barn och ungdomsåren syns också tydligt bland de vuxna där de mest utsatta grupperna är värst drabbade av tandförluster (). Allt detta understryker vikten av populationsinriktad och individuell primär och sekundär kariesprevention i alla åldrar genom livet. Så länge som den allmänna och kognitiva hälsan är god brukar tänderna klara sig bra men med sviktande autonomitet, och läkemedelsinducerad muntorrhet kan den orala hälsan snabbt äventyras. Syftet med denna artikel är att sammanfatta de viktigaste strategierna för att bevara en god munhälsa hos äldre med sviktande hälsa med speciellt fokus på rotkaries, gingivit, och candidos.
Evidens för förebyggande metoder för äldre
Som alltid är det önskvärt att arbeta med metoder och behandlingsformer som har ett starkt vetenskapligt stöd. Merparten av all forskning kring kariesprevention har dock utförts på barn och ungdomar och de systematiska kunskapsöversikter som har publicerats av till exempel SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) och Cochrane Library täcker ofta inte de äldres perspektiv. Man kan säga att det vetenskapliga underlaget för äldre bygger på färre vetenskapliga studier med hög risk för felkällor vilket generellt ger en större osäkerhet. Kunskapsluckorna är alltså stora, framför allt rörande de sköra och sjuka äldre, och man kan därför klart konstatera att det behövs mer forskning inom området äldretandvård (gerodonti). I brist på bättre brukar man därför extrapolera resultat från barn och ungdomar till de äldres situation, något som även avspeglas på valet av referenser i denna artikel. Det är i sammanhanget angeläget att påminna om den evidensbaserade triaden (Fig. 1). Det är en process där bästa tillgängliga bevis (evidens) skall kombineras med den enskilda vårdgivarens kompetens, erfarenhet och skicklighet samt patientens önskemål, behov, ekonomi och förmåga till samarbete och egenvård. Det är alltså inte alltid säkert att metoden med den högsta evidensen är bäst för den enskilda patienten. En behandling med lägre evidens kan i vissa fall vara mer anpassad till vad patienten orkar med och har glädje av. Behandlingsbesluten måste därför alltid vara individuella och baseras på en aktuell riskbedömning och dialog med patienten och/eller dess ställföreträdande anhöriga.
Fig. 1. Den evidensbaserade processen bygger på en sammanvägning av en triad.
Den orala biofilmen hos äldre
Framväxten av DNA-baserade metoder för analys av den orala mikrofloran har inneburit ett stort kliv i kunskapen kring den orala biofilmens betydelse för hälsa och sjukdom. Med konventionell odling på agarplattor kan man bara konstatera vilka bakterier som finns på plats även om många arter inte alls växer i laboratoriemiljön. Med hjälp av de moderna molekylärbiologiska teknikerna kan man nu inte bara identifiera hela det orala mikrobiomet utan dessutom se vad de olika bakterierna gör och studera hur de samverkar. Den orala biofilmen (placket) har en rik mångfald med över 600 olika arter och sammansättningen är unik för varje individ men varierar beroende på lokalisation i munhålan (). Så länge biofilmen är stabil och i balans (homeostas) har den en skyddande effekt på de orala vävnaderna och bidrar till att upprätthålla en god munhälsa. När biofilmen under en längre tid stressas av en förändrad miljö uppstår en obalans (dysbios) med förlorad stabilitet och mångfald vilket kan leda till sjukdom (). Tar man karies som exempel så orsakas det av att syratåliga bakterier får en ekologisk fördel i den sura miljö som bildas när pH faller i biofilmen efter frekventa sockerintag. Dessa bakterier breder då ut sig på de harmlösa bakteriernas bekostnad och mångfalden minskar. Exempel på sådana kariesbakterier är Streptococcus mutans, non-mutans streptokocker, Actinomyces och Scardovia. En nedsatt salivfunktion ger också obalans i mikrobiomet eftersom saliven innehåller immunoglobuliner, enzymer, muciner, spårämnen och elektrolyter som bidrar till att stabilisera biofilmen. Andra orsaker till biofilmstress kan vara sjukdom, medicinering, rökning och övervikt. En destabiliserad biofilm kan återfå sin mångfald och stabilitet om man kan komma åt att avhjälpa orsakerna till stressen. Därför talar man inom kariesforskningen idag mer om biofilmkontroll än om att försöka eliminera det dentala placket ().
Som tidigare nämnts är sammansättningen av den orala biofilmen unik för varje individ men den förändras genom livet beroende på åldersfaktorer (minskad saliv, nedsatt immunförsvar), kost och typ av boende (hemma eller på institution I magtarmkanalen ökar till exempel andelen Gram-negativa Bacteroidetes med ökad ålder på bekostnad a
