Den norske tannlegeforenings Tidende
18.02.2021
Grupper af socialt marginaliserede borgere, fx kronisk psykisk syge, hjemløse, indsatte i fængsler og misbrugere, kan være svære at komme i kontakt
... med, vanskelige at afgrænse, og ofte ses flere samtidige sociale problemer. Samfundsodontologiske undersøgelser af disse befolkningsgrupper byder derfor på betydelige metodiske problemer og indbyder til anvendelse af alternative tilgange med henblik på kortlægning og evaluering af interventioner. Imidlertid peger eksisterende undersøgelser fra de nordiske lande på flere forskellige årsager til både den ringe orale sundhed og forhindringer for disse gruppers brug af tandpleje på såvel det organisatoriske som politiske niveau. Den ringe orale sundhed og mangel på «skræddersyede» tandplejeprogrammer til disse borgere understreger det ansvar, de tandlægefaglige professioner i almindelighed og de odontologiske læreanstalter i særdeleshed har med hensyn til at prioritere dette forskningsfelt. Ud fra såvel et epidemiologisk som et individuelt perspektiv er der tale om de borgere i vores samfund, som er mest afficeret af orale lidelser, og hvis liv er mest påvirket af det.
Selv om der er påvist betydelige forbedringer i den orale sundhedstilstand i de nordiske lande (1), er der dog flere minoritetsgrupper, som ikke synes at have nydt samme gavn af forbedringerne som befolkningsflertallet. Når man lever på kanten af samfundet, kan dette føre til alvorlige og multiple orale sundhedsproblemer, samtidig med at man i mindre grad benytter sig af de eksisterende tandplejetilbud. Derfor er tandsundheden blandt marginaliserede borgere relativt set dårligere end nogensinde, og spørgsmålet om, hvordan man leverer tandpleje til disse mennesker, trænger sig på.
Disse særlige grupper omfatter hjemløse, misbrugere, fængselsindsatte og borgere med alvorlige og kroniske psykiatriske tilstande. Borgere, som er socialt sårbare eller udstødte, har ofte en række samtidige sociale problemer, fx hjemløshed eller dårlige boligforhold, behov for omfattende social bistand, stofmisbrug, psykisk sygdom, nuværende eller tidligere fængselsophold, langvarig arbejdsløshed, dårlig uddannelse, lav socioøkonomisk status eller flygtningestatus.
Gruppen eller grupperne af socialt sårbare og marginaliserede borgere er derfor vanskelige at afgrænse på et givet tidspunkt, og de overlapper i et vist omfang med den øvrige befolkning. Det kan desuden være svært (vanskelig) at komme i kontakt med dem (bortset fra fængselsindsatte) og inddrage dem i videnskabelige projekter. Traditionelle epidemiologiske undersøgelser med repræsentative stikprøver er derfor ikke særlig velegnede eller relevante, og der er i stedet brug for alternative kvantitative og kvalitative metoder til beskrivelse og evaluering af udførte indsatser.
Betegnelser som «de hjemløse», «de indsatte» eller «stofmisbrugerne» kan derfor være stærkt forsimplede udtryk for personer med meget sammensatte sociale problemer. Men på den anden side set er beskrivelse af en gruppe ud fra dens hovedproblem eller dens institutionelle tilhørsforhold formentlig den eneste mulige måde at nærme sig disse borgere og deres problemer på.
Der er kun foretaget få undersøgelser af tandsundheden blandt socialt marginaliserede borgere i de nordiske lande. I denne artikel vil vi give et overblik over den aktuelle viden om den orale sundhed i relation til disse sårbare grupper i samfundet. Da den kontekst og det sociale system, disse borgere befinder sig i, har afgørende betydning (2), inddrager vi først og fremmest undersøgelser fra de nordiske lande og i mindre grad fra andre vesteuropæiske lande.
Borgere med alvorlige og kroniske psykiatriske tilstande
Siden 1990'erne, hvor psykiatrien blev flyttet bort fra de store psykiatriske sygehuse, er de fleste personer med alvorlige psykiatriske sygdomme at finde i egen bolig med hjælp fra distriktspsykiatriske behandlingstilbud eller i beskyttede boliger/botilbud. Der er stort set ingen forskning, der belyser den orale sundhed blandt borgere i distriktspsykiatrien og borgere med alvorlige psykiske lidelser, som behandles i lokalsamfundet (3).
Alvorlig psykisk lidelse (severe mental illness, SMI) er ikke en enkelt diagnostisk enhed, men en samlebetegnelse for en række diagnoser såsom skizofreni, andre psykoser og affektive lidelser, som er beskrevet i sygdomsklassifikationsmanualerne DSM-5 og ICD-10. SMI er ofte årsag til en funktionsnedsættelse, der i betydelig grad påvirker eller begrænser personens livsudfoldelse.
Der kan være forskellige årsager til dårlig oral sundhedstilstand blandt personer med SMI. Blandt de fremherskende årsager er manglende evne til at opretholde sufficient (tilstrekkelig) mundhygiejne, uregelmæssige tandlægebesøg, der ofte indskrænker sig til nødbehandlinger, samt udbredt brug af receptpligtig medicin, der forårsager hyposalivation (4).
Forskning med fokus på, hvordan personer med SMI oplever deres orale sundhed, viser, at de føler skam over ikke at passe deres tænder og mund (5). Selv om de måske gerne ville gøre en indsats for tandsundheden, får det ofte en lav prioritering i sammenhæng med psykiske problemer. De psykiske symptomer kan gøre det vanskeligt at gennemføre noget så tilsyneladende simpelt som at børste sine tænder. Selv om patienten har de bedste intentioner om at prioritere tandbørstningen, kan det være uoverstigeligt rent faktisk at udføre den (6).
Det er velkendt, at den ofte langvarige medicinering i denne patientgruppe medfører hyposalivation og xerostomi (Figur 1). Disse bivirkninger afhænger ikke alene af det enkelte lægemiddel, men også af det samlede antal lægemidler. I en svensk undersøgelse fandt man, at næsten en tredjedel af patienterne fik ordineret to eller flere antipsykotika (7). Hyposalivation er en kendt risikofaktor for caries, og caries og heraf følgende tandtab er de væsentligste mundhuleproblemer blandt borgere med kroniske psykiatriske lidelser (4). Derimod er der ikke påvist en øget forekomst af parodontale sygdomme.
Gå til medietSelv om der er påvist betydelige forbedringer i den orale sundhedstilstand i de nordiske lande (1), er der dog flere minoritetsgrupper, som ikke synes at have nydt samme gavn af forbedringerne som befolkningsflertallet. Når man lever på kanten af samfundet, kan dette føre til alvorlige og multiple orale sundhedsproblemer, samtidig med at man i mindre grad benytter sig af de eksisterende tandplejetilbud. Derfor er tandsundheden blandt marginaliserede borgere relativt set dårligere end nogensinde, og spørgsmålet om, hvordan man leverer tandpleje til disse mennesker, trænger sig på.
Disse særlige grupper omfatter hjemløse, misbrugere, fængselsindsatte og borgere med alvorlige og kroniske psykiatriske tilstande. Borgere, som er socialt sårbare eller udstødte, har ofte en række samtidige sociale problemer, fx hjemløshed eller dårlige boligforhold, behov for omfattende social bistand, stofmisbrug, psykisk sygdom, nuværende eller tidligere fængselsophold, langvarig arbejdsløshed, dårlig uddannelse, lav socioøkonomisk status eller flygtningestatus.
Gruppen eller grupperne af socialt sårbare og marginaliserede borgere er derfor vanskelige at afgrænse på et givet tidspunkt, og de overlapper i et vist omfang med den øvrige befolkning. Det kan desuden være svært (vanskelig) at komme i kontakt med dem (bortset fra fængselsindsatte) og inddrage dem i videnskabelige projekter. Traditionelle epidemiologiske undersøgelser med repræsentative stikprøver er derfor ikke særlig velegnede eller relevante, og der er i stedet brug for alternative kvantitative og kvalitative metoder til beskrivelse og evaluering af udførte indsatser.
Betegnelser som «de hjemløse», «de indsatte» eller «stofmisbrugerne» kan derfor være stærkt forsimplede udtryk for personer med meget sammensatte sociale problemer. Men på den anden side set er beskrivelse af en gruppe ud fra dens hovedproblem eller dens institutionelle tilhørsforhold formentlig den eneste mulige måde at nærme sig disse borgere og deres problemer på.
Der er kun foretaget få undersøgelser af tandsundheden blandt socialt marginaliserede borgere i de nordiske lande. I denne artikel vil vi give et overblik over den aktuelle viden om den orale sundhed i relation til disse sårbare grupper i samfundet. Da den kontekst og det sociale system, disse borgere befinder sig i, har afgørende betydning (2), inddrager vi først og fremmest undersøgelser fra de nordiske lande og i mindre grad fra andre vesteuropæiske lande.
Borgere med alvorlige og kroniske psykiatriske tilstande
Siden 1990'erne, hvor psykiatrien blev flyttet bort fra de store psykiatriske sygehuse, er de fleste personer med alvorlige psykiatriske sygdomme at finde i egen bolig med hjælp fra distriktspsykiatriske behandlingstilbud eller i beskyttede boliger/botilbud. Der er stort set ingen forskning, der belyser den orale sundhed blandt borgere i distriktspsykiatrien og borgere med alvorlige psykiske lidelser, som behandles i lokalsamfundet (3).
Alvorlig psykisk lidelse (severe mental illness, SMI) er ikke en enkelt diagnostisk enhed, men en samlebetegnelse for en række diagnoser såsom skizofreni, andre psykoser og affektive lidelser, som er beskrevet i sygdomsklassifikationsmanualerne DSM-5 og ICD-10. SMI er ofte årsag til en funktionsnedsættelse, der i betydelig grad påvirker eller begrænser personens livsudfoldelse.
Der kan være forskellige årsager til dårlig oral sundhedstilstand blandt personer med SMI. Blandt de fremherskende årsager er manglende evne til at opretholde sufficient (tilstrekkelig) mundhygiejne, uregelmæssige tandlægebesøg, der ofte indskrænker sig til nødbehandlinger, samt udbredt brug af receptpligtig medicin, der forårsager hyposalivation (4).
Forskning med fokus på, hvordan personer med SMI oplever deres orale sundhed, viser, at de føler skam over ikke at passe deres tænder og mund (5). Selv om de måske gerne ville gøre en indsats for tandsundheden, får det ofte en lav prioritering i sammenhæng med psykiske problemer. De psykiske symptomer kan gøre det vanskeligt at gennemføre noget så tilsyneladende simpelt som at børste sine tænder. Selv om patienten har de bedste intentioner om at prioritere tandbørstningen, kan det være uoverstigeligt rent faktisk at udføre den (6).
Det er velkendt, at den ofte langvarige medicinering i denne patientgruppe medfører hyposalivation og xerostomi (Figur 1). Disse bivirkninger afhænger ikke alene af det enkelte lægemiddel, men også af det samlede antal lægemidler. I en svensk undersøgelse fandt man, at næsten en tredjedel af patienterne fik ordineret to eller flere antipsykotika (7). Hyposalivation er en kendt risikofaktor for caries, og caries og heraf følgende tandtab er de væsentligste mundhuleproblemer blandt borgere med kroniske psykiatriske lidelser (4). Derimod er der ikke påvist en øget forekomst af parodontale sygdomme.
