Fontene forskning
12.12.2024
Artikkelen utforsker betydningen av traumebevisst forståelse og refleksjon som verktøy for miljøterapeuter som gir døgnbaserte tjenester til personer med utviklingshemming og psykiske lidelser. Et praksisnært utviklings- og forskningsprosjekt i en norsk kommune utviklet en refleksiv kunnskapsmodell som integrerer kunnskap om traumebevisst forståelse og refleksjon som verktøy.
... Artikkelen tar utgangspunkt i miljøterapeuters beskrivelse av hvilken betydning kunnskap om traumebevisst forståelse og bruk av refleksjon fikk for utvikling av deres tjenestetilbud til personer med utviklingshemming og psykisk lidelse. Resultatene viser at miljøterapeutene utviklet en ny forståelse av og tilnærming til tjenestemottakernes emosjonelle og atferdsmessige uttrykk. De opplevde også at refleksjon ga mulighet til nye forståelser og utvikling av sin egen praksis. Formålet med artikkelen er å belyse nytteverdien av kunnskap om traumeforståelse og å presentere en konkret arbeidsmodell som kan bidra til å integrere kunnskap om traumebevisst forståelse i miljøterapeutisk arbeid.
Personer med utviklingshemming har økt risiko for å utvikle psykiske lidelser sammenlignet med andre deler av befolkningen (Mazza et al., 2020; Tapp et al., 2023). Stemnings- og angstlidelser fremstår som de hyppigst forekommende diagnosene, etterfulgt av psykoselidelser og personlighetsforstyrrelse (Mazza et al., 2020). Betydningsfulle faktorer for utvikling av psykisk lidelser er nedsatt kognitiv kapasitet og stressende livsbelastninger, eksempelvis svake omsorgsbetingelser, separasjon fra familie, vold, seksuelle overgrep og isolasjon (Hulbert-Williams et al., 2014; Rittermannsberger et al., 2020; Wigham et al., 2014). Personer med utviklingshemming er sårbare for å utvikle stress- og traumerelaterte symptomer etter stressende opplevelser (Kildahl et al., 2019; Martorell & Tsakanikos, 2008; Wigham et al., 2014). Diskrepans mellom kognitivt og emosjonelt funksjonsnivå er en medvirkende faktor til vansker i den psykososiale utviklingen for denne gruppen (Dosèn, 2021; Sappok et al., 2022).
Økt sårbarhet, samt flere og langvarige belastninger aktualiserer traumebevisst omsorg som en del av tjenestetilbudet til personer med utviklingshemming og autisme (Kildahl & Helverschou, 2023). Studier har vist at traumebevisst forståelse kan være et nyttig kunnskapsgrunnlag i utvikling av tjenestetilbud til mennesker med utviklingshemming (Keesler, 2020; Truesdale et al., 2019). Samtidig etterlyser forskere videreutvikling og tilpasning av traumebevisst forståelse til tjenestemottakere med utviklingshemming (McNally et al., 2021; McNally et al., 2022; Truesdale et al., 2019), inkludert forskning som belyser hvordan traumebevisst forståelse og omsorg kan tas i bruk (Rich et al., 2021).
Artikkelen er basert på erfaringer fra et praksisnært utviklings- og forskningsprosjekt hvor førsteforfatter samarbeidet med tjenesteytere i en norsk kommune. Prosjektets utgangspunkt var at ansatte opplevde mangel på kunnskap og manglende tiltak for å imøtekomme personer med utviklingshemming og psykososiale vansker. I et tidligere prosjekt i samme kommune formidlet miljøterapeuter positive erfaringer med å anvende kunnskap om traumebevisst forståelse og refleksjon i en døgnbasert tjeneste til personer med utviklingshemming (Teigland et al., 2022; Wærness et al., 2022). Disse erfaringene la grunnlag for utviklings- og forskningsprosjektet som denne artikkelen bygger på. I prosjektet utviklet vi en refleksiv kunnskapsmodell som ble anvendt i virksomhetens døgntilbud. Modellen integrerer traumebevisst forståelse gjennom refleksiv praksis.
Hensikten med artikkelen er å belyse hvordan kunnskap om traumebevisst forståelse og refleksjon som verktøy kan få betydning for miljøterapeuters samspill med personer som både har utviklingshemming og psykiske lidelser. Vi drøfter følgende problemstilling; Hvilken betydning fikk kunnskap om traumebevisst forståelse og bruk av refleksjon for miljøterapeuters tjenestetilbud til personer med utviklingshemming og psykisk lidelse?
TEORETISKE PERSPEKTIVER
Traumebevisst forståelse
Mennesker som erfarer overveldende livsbelastninger eller traumer kan ha nytte av å bli møtt med kunnskap om traumer, gjennom en traumebevisst tilnærming (Harris & Fallot, 2001). Nyere traumepsykologi anvender kunnskap om hjernens fungering som en kilde til å forstå individers responser på belasten-de livshendelser (Bath & Seita, 2018). Umodne hjernestrukturer medvirker til at barnet trenger hjelp fra andre til å regulere indre tilstander og ytre hendelser som skaper ubehag eller frykt. Tidlige livsbelastninger kan medføre økt beredskap for opplevelse av ubehag eller fare, og kan prege reaksjonsmønsteret senere i livet. Når barnet får hjelp til å håndtere fysiologisk og emosjonelt ubehag, utvikler det etter hvert egne strategier til å regulere ubehaget (Urnes, 2018). Den tredelte hjernen brukes som en forenklet beskrivelse av hjernens interaktive utviklingsprosesser og funksjoner som ivaretar individets overlevelse, emosjonell utvikling og høyere kognitive ferdigheter (Nordanger & Braarud, 2017). Ifølge Bath og Seita (2018) er trygghet, relasjoner og mestring grunnleggende omsorgsbetingelser som kan styrke personers håndtering av belastende livshendelser. De hevder at emosjonell utvikling virker inn på opplevelsen av trygghet, relasjonserfaringer og mestring. Dosèn (2011) anser emosjonell utvikling som et viktig område for personer med utviklingshemming, fordi deres emosjonelle fungering ofte er svakere enn deres kognitive fungering.
I denne artikkelen viser vi med begrepet traumebevisst forståelse til det teoretiske kunnskapsgrunnlaget, mens vi med traumebevisst omsorg viser til tilnærminger i praksis. Vi anvendte refleksjon for å utforske og integrere traumebevisst forståelse og omsorg i det miljøterapeutiske arbeidet.
Refleksjon i praksis
Schön (1983) har hatt stor innflytelse på bruk av refleksjon for å utvikle praksis. Schön påpekte at komplekse problemer i praksisfeltet kan omhandle verdier, mål, formål og interesser, både i organisasjonen som overordnet instans og for enkeltpersoner i organisasjonen. Han har vist hvordan praktikeres evne til refleksjon er sentralt for å forstå og håndtere komplekse utfordringer. Refleksiv praksis innebærer å utforske og identifisere problemet man står overfor ut fra et bredt teoretisk kunnskapsgrunnlag, men også gjennom kreative og nysgjerrige tilnærminger (Schön, 1983). Fook (2012) viser hvordan prosessene i kritisk refleksjon utfordrer og dekonstruerer gamle tankesett, og skaper mulighet for endring og nye forståelser. Kommunikasjon og dialog kan bidra til utvikling av nye forståelser gjennom individuelle og kollektive prosesser. Refleksjon muliggjør læring fra egen praksis, og kan være nyttig i veiledning (Fook, 2023).
Kontekst og beskrivelse av den refleksive kunnskapsmodellen
Studien knytter seg til to døgnbaserte tjenestetilbud (heretter boliger), hvor miljøterapeutene opplevde det vanskelig å yte hjelp og bistand til beboerne. I bolig 1 bodde det fem tjenestemottakere i hver sin leilighet. En kvinne i 20-årene hadde nylig flyttet inn i en av leilighetene. Det var første gang hun bodde for seg selv. Kvinnen var diagnostisert med lett psykisk utviklingshemming og reaktiv tilknytningsforstyrrelse. I bolig 2 bodde det 15 tjenestemottakere i hver sine leiligheter. I en leilighet bodde en kvinne i 30-årene. Hun var diagnostisert med lett psykisk utviklingshemming og psykoselidelse. Miljøterapeutene i begge boligene beskrev utfordringer med å komme i dialog og skape en trygg relasjon til kvinnene. Av den grunn etterspurte de veiledning fra fagteamet i den kommunale virksomheten.
Førsteforfatter og en ansatt i fagteamet gjennomførte veiledning med utgangspunkt i den refleksive kunnskapsmodellen høsten 2022 - våren 2023. Denne studien baserer seg på gruppeintervju med ni miljøterapeuter og utforsker hvilke erfaringer miljøterapeutene tilegnet seg gjennom deltakelse i den refleksive kunnskapsmodellen.
Den refleksive kunnskapsmodellen
For å integrere traumebevisst forståelse i egen praksis utviklet vi en modell som består av fire refleksjonssamlinger som følger en oppsatt struktur med fem sekvenser per samling. Første sekvens retter oppmerksomheten på miljøterapeutenes erfaringer. Miljøterapeutene tar utgangspunkt i en konkret beboer og beskriver hvilke ressurser og utfordringer de opplever i møte med beboeren. I grupper på fire til fem personer utveksler miljøterapeutene erfaringer om hvordan utfordringene kommer til uttrykk i deres samhandling med beboeren. Gruppene deler viktige tema fra gruppesamtalene i fellesskap. Fasilitators rolle i denne sekvensen er å skape engasjement og etablere trygghet i gruppen. Anerkjennelse av miljøterapeutenes erfaringer og følelsesmessige opplevelser står sentralt. I andre sekvens presenterer fasilitator teori med utgangspunkt i tilknytning, emosjonsregulering, hjernens fungering, stress og traumer. I tredje sekvens reflekterer deltakerne gruppevis over de samme situasjonene som de beskrev i første sekvens. Vi knyttet refleksive spørsmål til traumebevisst forståelse som omhandlet miljøterapeutenes refleksjoner omkring beboernes: 1) tilknytnings- og reguleringserfaringer, 2) evne til emosjonsregulering og 3) tidligere erfaringer. Gruppene delte igjen sine refleksjoner i fellesskap, slik at miljøterapeutenes forståelser og perspektiver kunne utvides og åpne for kollektive prosesser. Den fjerde sekvensen omfatter å utvide egne forståelser og åpne for kollektive prosesser, og ansees som en pågående prosess gjennom den refleksive kunnskapsmodellen. Fasilitators rolle i de refleksive prosessene er å støtte utforskning av tanker og erfaringer ved å gripe tak i oppdagelser som oppstår hos enkeltpersoner eller i fellesskapet. Samlingene avsluttes med den femte sekvensen hvor alle får anledning til å si hva de har blitt opptatt av og hva de ønsker å utforske videre til neste samling.
De neste tre samlingene følger samme modell, og starter med erfaringene deltakerne har gjort seg siden sist samling. Den refleksive kunnskapsmodellen legger til rette for at miljøterapeutene får utforske hvordan de opplever og responderer på beboernes reaksjoner, og hvordan de kan forstå og håndtere reaksjonene i lys av traumebevisst forståelse. Modellen fremstilles i figur 1.
METODE
Studien har et kvalitativt design og bygger på en refleksiv tilnærming til kunnskapsutvikling i praksisfeltet (Fook, 2012, 2023; Schön, 1983). For å besvare forskningsspørsmålet utviklet vi en semistrukturert intervjuguide som etterspurte miljøterapeutenes erfaringer fra deltakelse i den refleksive kunnskapsmodellen. Førsteforfatter gjennomførte to gruppeintervjuer med ni miljøterapeuter fra to døgntilbud for personer med utviklingshemming.
Rekruttering og informanter
Deltakere til gruppeintervjuene ble rekruttert via en skriftlig henvendelse til lederne i
Les opprinnelig artikkelPersoner med utviklingshemming har økt risiko for å utvikle psykiske lidelser sammenlignet med andre deler av befolkningen (Mazza et al., 2020; Tapp et al., 2023). Stemnings- og angstlidelser fremstår som de hyppigst forekommende diagnosene, etterfulgt av psykoselidelser og personlighetsforstyrrelse (Mazza et al., 2020). Betydningsfulle faktorer for utvikling av psykisk lidelser er nedsatt kognitiv kapasitet og stressende livsbelastninger, eksempelvis svake omsorgsbetingelser, separasjon fra familie, vold, seksuelle overgrep og isolasjon (Hulbert-Williams et al., 2014; Rittermannsberger et al., 2020; Wigham et al., 2014). Personer med utviklingshemming er sårbare for å utvikle stress- og traumerelaterte symptomer etter stressende opplevelser (Kildahl et al., 2019; Martorell & Tsakanikos, 2008; Wigham et al., 2014). Diskrepans mellom kognitivt og emosjonelt funksjonsnivå er en medvirkende faktor til vansker i den psykososiale utviklingen for denne gruppen (Dosèn, 2021; Sappok et al., 2022).
Økt sårbarhet, samt flere og langvarige belastninger aktualiserer traumebevisst omsorg som en del av tjenestetilbudet til personer med utviklingshemming og autisme (Kildahl & Helverschou, 2023). Studier har vist at traumebevisst forståelse kan være et nyttig kunnskapsgrunnlag i utvikling av tjenestetilbud til mennesker med utviklingshemming (Keesler, 2020; Truesdale et al., 2019). Samtidig etterlyser forskere videreutvikling og tilpasning av traumebevisst forståelse til tjenestemottakere med utviklingshemming (McNally et al., 2021; McNally et al., 2022; Truesdale et al., 2019), inkludert forskning som belyser hvordan traumebevisst forståelse og omsorg kan tas i bruk (Rich et al., 2021).
Artikkelen er basert på erfaringer fra et praksisnært utviklings- og forskningsprosjekt hvor førsteforfatter samarbeidet med tjenesteytere i en norsk kommune. Prosjektets utgangspunkt var at ansatte opplevde mangel på kunnskap og manglende tiltak for å imøtekomme personer med utviklingshemming og psykososiale vansker. I et tidligere prosjekt i samme kommune formidlet miljøterapeuter positive erfaringer med å anvende kunnskap om traumebevisst forståelse og refleksjon i en døgnbasert tjeneste til personer med utviklingshemming (Teigland et al., 2022; Wærness et al., 2022). Disse erfaringene la grunnlag for utviklings- og forskningsprosjektet som denne artikkelen bygger på. I prosjektet utviklet vi en refleksiv kunnskapsmodell som ble anvendt i virksomhetens døgntilbud. Modellen integrerer traumebevisst forståelse gjennom refleksiv praksis.
Hensikten med artikkelen er å belyse hvordan kunnskap om traumebevisst forståelse og refleksjon som verktøy kan få betydning for miljøterapeuters samspill med personer som både har utviklingshemming og psykiske lidelser. Vi drøfter følgende problemstilling; Hvilken betydning fikk kunnskap om traumebevisst forståelse og bruk av refleksjon for miljøterapeuters tjenestetilbud til personer med utviklingshemming og psykisk lidelse?
TEORETISKE PERSPEKTIVER
Traumebevisst forståelse
Mennesker som erfarer overveldende livsbelastninger eller traumer kan ha nytte av å bli møtt med kunnskap om traumer, gjennom en traumebevisst tilnærming (Harris & Fallot, 2001). Nyere traumepsykologi anvender kunnskap om hjernens fungering som en kilde til å forstå individers responser på belasten-de livshendelser (Bath & Seita, 2018). Umodne hjernestrukturer medvirker til at barnet trenger hjelp fra andre til å regulere indre tilstander og ytre hendelser som skaper ubehag eller frykt. Tidlige livsbelastninger kan medføre økt beredskap for opplevelse av ubehag eller fare, og kan prege reaksjonsmønsteret senere i livet. Når barnet får hjelp til å håndtere fysiologisk og emosjonelt ubehag, utvikler det etter hvert egne strategier til å regulere ubehaget (Urnes, 2018). Den tredelte hjernen brukes som en forenklet beskrivelse av hjernens interaktive utviklingsprosesser og funksjoner som ivaretar individets overlevelse, emosjonell utvikling og høyere kognitive ferdigheter (Nordanger & Braarud, 2017). Ifølge Bath og Seita (2018) er trygghet, relasjoner og mestring grunnleggende omsorgsbetingelser som kan styrke personers håndtering av belastende livshendelser. De hevder at emosjonell utvikling virker inn på opplevelsen av trygghet, relasjonserfaringer og mestring. Dosèn (2011) anser emosjonell utvikling som et viktig område for personer med utviklingshemming, fordi deres emosjonelle fungering ofte er svakere enn deres kognitive fungering.
I denne artikkelen viser vi med begrepet traumebevisst forståelse til det teoretiske kunnskapsgrunnlaget, mens vi med traumebevisst omsorg viser til tilnærminger i praksis. Vi anvendte refleksjon for å utforske og integrere traumebevisst forståelse og omsorg i det miljøterapeutiske arbeidet.
Refleksjon i praksis
Schön (1983) har hatt stor innflytelse på bruk av refleksjon for å utvikle praksis. Schön påpekte at komplekse problemer i praksisfeltet kan omhandle verdier, mål, formål og interesser, både i organisasjonen som overordnet instans og for enkeltpersoner i organisasjonen. Han har vist hvordan praktikeres evne til refleksjon er sentralt for å forstå og håndtere komplekse utfordringer. Refleksiv praksis innebærer å utforske og identifisere problemet man står overfor ut fra et bredt teoretisk kunnskapsgrunnlag, men også gjennom kreative og nysgjerrige tilnærminger (Schön, 1983). Fook (2012) viser hvordan prosessene i kritisk refleksjon utfordrer og dekonstruerer gamle tankesett, og skaper mulighet for endring og nye forståelser. Kommunikasjon og dialog kan bidra til utvikling av nye forståelser gjennom individuelle og kollektive prosesser. Refleksjon muliggjør læring fra egen praksis, og kan være nyttig i veiledning (Fook, 2023).
Kontekst og beskrivelse av den refleksive kunnskapsmodellen
Studien knytter seg til to døgnbaserte tjenestetilbud (heretter boliger), hvor miljøterapeutene opplevde det vanskelig å yte hjelp og bistand til beboerne. I bolig 1 bodde det fem tjenestemottakere i hver sin leilighet. En kvinne i 20-årene hadde nylig flyttet inn i en av leilighetene. Det var første gang hun bodde for seg selv. Kvinnen var diagnostisert med lett psykisk utviklingshemming og reaktiv tilknytningsforstyrrelse. I bolig 2 bodde det 15 tjenestemottakere i hver sine leiligheter. I en leilighet bodde en kvinne i 30-årene. Hun var diagnostisert med lett psykisk utviklingshemming og psykoselidelse. Miljøterapeutene i begge boligene beskrev utfordringer med å komme i dialog og skape en trygg relasjon til kvinnene. Av den grunn etterspurte de veiledning fra fagteamet i den kommunale virksomheten.
Førsteforfatter og en ansatt i fagteamet gjennomførte veiledning med utgangspunkt i den refleksive kunnskapsmodellen høsten 2022 - våren 2023. Denne studien baserer seg på gruppeintervju med ni miljøterapeuter og utforsker hvilke erfaringer miljøterapeutene tilegnet seg gjennom deltakelse i den refleksive kunnskapsmodellen.
Den refleksive kunnskapsmodellen
For å integrere traumebevisst forståelse i egen praksis utviklet vi en modell som består av fire refleksjonssamlinger som følger en oppsatt struktur med fem sekvenser per samling. Første sekvens retter oppmerksomheten på miljøterapeutenes erfaringer. Miljøterapeutene tar utgangspunkt i en konkret beboer og beskriver hvilke ressurser og utfordringer de opplever i møte med beboeren. I grupper på fire til fem personer utveksler miljøterapeutene erfaringer om hvordan utfordringene kommer til uttrykk i deres samhandling med beboeren. Gruppene deler viktige tema fra gruppesamtalene i fellesskap. Fasilitators rolle i denne sekvensen er å skape engasjement og etablere trygghet i gruppen. Anerkjennelse av miljøterapeutenes erfaringer og følelsesmessige opplevelser står sentralt. I andre sekvens presenterer fasilitator teori med utgangspunkt i tilknytning, emosjonsregulering, hjernens fungering, stress og traumer. I tredje sekvens reflekterer deltakerne gruppevis over de samme situasjonene som de beskrev i første sekvens. Vi knyttet refleksive spørsmål til traumebevisst forståelse som omhandlet miljøterapeutenes refleksjoner omkring beboernes: 1) tilknytnings- og reguleringserfaringer, 2) evne til emosjonsregulering og 3) tidligere erfaringer. Gruppene delte igjen sine refleksjoner i fellesskap, slik at miljøterapeutenes forståelser og perspektiver kunne utvides og åpne for kollektive prosesser. Den fjerde sekvensen omfatter å utvide egne forståelser og åpne for kollektive prosesser, og ansees som en pågående prosess gjennom den refleksive kunnskapsmodellen. Fasilitators rolle i de refleksive prosessene er å støtte utforskning av tanker og erfaringer ved å gripe tak i oppdagelser som oppstår hos enkeltpersoner eller i fellesskapet. Samlingene avsluttes med den femte sekvensen hvor alle får anledning til å si hva de har blitt opptatt av og hva de ønsker å utforske videre til neste samling.
De neste tre samlingene følger samme modell, og starter med erfaringene deltakerne har gjort seg siden sist samling. Den refleksive kunnskapsmodellen legger til rette for at miljøterapeutene får utforske hvordan de opplever og responderer på beboernes reaksjoner, og hvordan de kan forstå og håndtere reaksjonene i lys av traumebevisst forståelse. Modellen fremstilles i figur 1.
METODE
Studien har et kvalitativt design og bygger på en refleksiv tilnærming til kunnskapsutvikling i praksisfeltet (Fook, 2012, 2023; Schön, 1983). For å besvare forskningsspørsmålet utviklet vi en semistrukturert intervjuguide som etterspurte miljøterapeutenes erfaringer fra deltakelse i den refleksive kunnskapsmodellen. Førsteforfatter gjennomførte to gruppeintervjuer med ni miljøterapeuter fra to døgntilbud for personer med utviklingshemming.
Rekruttering og informanter
Deltakere til gruppeintervjuene ble rekruttert via en skriftlig henvendelse til lederne i
