Fysioterapeuten
30.09.2020
Denne fagartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 19. mai 2020. Ingen interessekonflikter oppgitt. Innledning
Skuldersmerte er en hyppig forekommende muskelskjelettplage med enmånedsprevalens på mellom 7 og 26% (1). Subakromial smerte er den største diagnostiske gruppen med opptil 85% av tilfellene (2). En studie fant at mer enn 40% av de som oppsøkte lege for skuldersmerte, fortsatt hadde smerter et
© Author(s) (or their employer(s)) 2020. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.
ter 12-18 måneder (3). Skuldersmertene kan gi betydelig redusert funksjon innenfor ICF-funksjonsområdene kroppsfunksjoner, aktiviteter og deltagelse (4,5).
Den amerikanske ortopeden Charles Neer beskrev subakromiale smerter som en progredierende prosess med betennelse og slitasje som følge av at skuldermusklene kom i klem mot skuldertaket (6). Denne modellen kan ha bidratt til oppfatninger om at øvelser og trening ikke påvirker «årsaken» til symptomene, og gitt forventninger om kirurgi som en helbredende kur (7). I dag vet vi imidlertid at strukturelle forandringer i skuldermusklene er vanlige med økende alder, og ikke nødvendigvis gir symptomer (8,9). Ledende forskere anbefaler derfor at man ser på dette som et smerteproblem som kjennetegnes ved biologiske-, psykiske-, sosiale- og livsstilsfaktorer (10). Dette utfordrer praksisen med å bruke såkalte diagnostiske tester for å undersøke, og som retningsangivende for behandling. Det er uansett vist at mange av disse testene har begrensede måleegenkaper, og dermed ikke gir sikre svar med tanke på slitasje og skade på vevsstrukturer (11).
En internasjonalt sammensatt ekspertgruppe utarbeidet nylig faglige retningslinjer som tydelig fraråder den mest vanlige formen for skulderkirurgi; subakromial dekompresjon (12). I de nye retningslinjene ble det lagt særlig vekt på funnene i to nye studier fra Storbritannia og Finland, som viste at aktiv kikkhullskirurgi ikke virket bedre enn diagnostisk kikkhullskirurgi (placebokirurgi) (13,14). I et oppslag i Aftenposten 14. januar 2019 ber helseminister Bent Høie derfor sykehusene slutte med en rekke operasjoner som ikke har effekt, inkludert subakromial dekompresjon. I et nytt oppslag i samme avis 17. februar slår helseministeren fast at skulderoperasjonene er ressurskrevende, og fører til at pasientene går glipp av det som virker, nemlig fysikalsk behandling. Disse uttalelsene etterlater et inntrykk av at fysikalsk behandling er en effektiv kur for skuldersmerte og signaliserer at myndighetene nå vil prioritere denne behandlingsformen.
Formålet med denne fagartikkelen er å oppsummere hva forskningen viser når det gjelder virkningen av fysikalsk behandling for pasienter med subakromial smerte, og peke ut kunnskapsbaserte retninger for å videreutvikle behandlingen. Litteraturen som det refereres til er basert på kunnskapen og erfaringen til forfatterne.
Hoveddel
Virker den fysikalske behandlingen?
For å kunne utøve kunnskapsbasert fysioterapi er oppsummert forskningskunnskap avgjørende. For behandling av denne pasientgruppen er det utviklet to norske retningslinjer for praksis som er åpent tilgjengelig på www.helsebiblioteket.no. Retningslinjen for fysioterapi ved subakromiale smerter anbefaler at den fysikalske behandlingen består av øvelsesbehandling og pasientundervisning, supplert med manuell behandling ved behov. Selvtrening og veiledet trening er på lignende måte anbefalte behandlingstiltak i den andre retningslinjen; Trygg på skulder i primærhelsetjenesten. Basert på disse anbefalingene er det betimelig å stille spørsmål ved virkningen av behandlingen.
En nyere systematisk oversiktsartikkel fra Cochrane undersøkte effekten av øvelsesbehandling og manuelle tiltak for subakromial smerte. Oversiktsartikkelen konkluderte med at behandlingen hadde tilsvarende effekt som artroskopisk subakromial dekompresjon og placebobehandling (15). Konklusjonen når det gjaldt placebobehandling var i hovedsak basert på en randomisert kontrollert studie (RCT), som sammenlignet effekten av manuelle tiltak og øvelser med placebo ultralydbehandling (16). Studien fant ingen klinisk betydningsfulle forskjeller i smerte og funksjon mellom gruppene på noen av måletidspunktene (16). I den nevnte oversiktsartikkelen ble det derimot ikke lagt vekt på resultatene fra en norsk RCT fra 90-tallet, der forskerne fant at øvelsesbehandling etter seks måneder hadde lik effekt som skulderkirurgi, og bedre effekt enn placebo laserbehandling (17). Som en følge av dette etterlyste forfatterne flere RCTer som sammenligner fysikalsk behandling med en realistisk placebo kontrollgruppe (15). Med støtte i oversiktsartikkelen fra Cochrane er det derfor ikke i dag grunnlag for å slå fast at øvelsesbehandling og manuelle tiltak virker bedre enn placebobehandling.
Bruk av ulike måleinstrumenter har i mange år gjort sammenligninger mellom skulderstudier utfordrende. Det pågår nå derfor et internasjonalt arbeid for å utvikle et kjernesett for målinger, med en betydelig norsk deltagelse (18). Dette utviklingsarbeidet vil trolig få konsekvenser for målinger og vur
Gå til mediet© Author(s) (or their employer(s)) 2020. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.
ter 12-18 måneder (3). Skuldersmertene kan gi betydelig redusert funksjon innenfor ICF-funksjonsområdene kroppsfunksjoner, aktiviteter og deltagelse (4,5).
Den amerikanske ortopeden Charles Neer beskrev subakromiale smerter som en progredierende prosess med betennelse og slitasje som følge av at skuldermusklene kom i klem mot skuldertaket (6). Denne modellen kan ha bidratt til oppfatninger om at øvelser og trening ikke påvirker «årsaken» til symptomene, og gitt forventninger om kirurgi som en helbredende kur (7). I dag vet vi imidlertid at strukturelle forandringer i skuldermusklene er vanlige med økende alder, og ikke nødvendigvis gir symptomer (8,9). Ledende forskere anbefaler derfor at man ser på dette som et smerteproblem som kjennetegnes ved biologiske-, psykiske-, sosiale- og livsstilsfaktorer (10). Dette utfordrer praksisen med å bruke såkalte diagnostiske tester for å undersøke, og som retningsangivende for behandling. Det er uansett vist at mange av disse testene har begrensede måleegenkaper, og dermed ikke gir sikre svar med tanke på slitasje og skade på vevsstrukturer (11).
En internasjonalt sammensatt ekspertgruppe utarbeidet nylig faglige retningslinjer som tydelig fraråder den mest vanlige formen for skulderkirurgi; subakromial dekompresjon (12). I de nye retningslinjene ble det lagt særlig vekt på funnene i to nye studier fra Storbritannia og Finland, som viste at aktiv kikkhullskirurgi ikke virket bedre enn diagnostisk kikkhullskirurgi (placebokirurgi) (13,14). I et oppslag i Aftenposten 14. januar 2019 ber helseminister Bent Høie derfor sykehusene slutte med en rekke operasjoner som ikke har effekt, inkludert subakromial dekompresjon. I et nytt oppslag i samme avis 17. februar slår helseministeren fast at skulderoperasjonene er ressurskrevende, og fører til at pasientene går glipp av det som virker, nemlig fysikalsk behandling. Disse uttalelsene etterlater et inntrykk av at fysikalsk behandling er en effektiv kur for skuldersmerte og signaliserer at myndighetene nå vil prioritere denne behandlingsformen.
Formålet med denne fagartikkelen er å oppsummere hva forskningen viser når det gjelder virkningen av fysikalsk behandling for pasienter med subakromial smerte, og peke ut kunnskapsbaserte retninger for å videreutvikle behandlingen. Litteraturen som det refereres til er basert på kunnskapen og erfaringen til forfatterne.
Hoveddel
Virker den fysikalske behandlingen?
For å kunne utøve kunnskapsbasert fysioterapi er oppsummert forskningskunnskap avgjørende. For behandling av denne pasientgruppen er det utviklet to norske retningslinjer for praksis som er åpent tilgjengelig på www.helsebiblioteket.no. Retningslinjen for fysioterapi ved subakromiale smerter anbefaler at den fysikalske behandlingen består av øvelsesbehandling og pasientundervisning, supplert med manuell behandling ved behov. Selvtrening og veiledet trening er på lignende måte anbefalte behandlingstiltak i den andre retningslinjen; Trygg på skulder i primærhelsetjenesten. Basert på disse anbefalingene er det betimelig å stille spørsmål ved virkningen av behandlingen.
En nyere systematisk oversiktsartikkel fra Cochrane undersøkte effekten av øvelsesbehandling og manuelle tiltak for subakromial smerte. Oversiktsartikkelen konkluderte med at behandlingen hadde tilsvarende effekt som artroskopisk subakromial dekompresjon og placebobehandling (15). Konklusjonen når det gjaldt placebobehandling var i hovedsak basert på en randomisert kontrollert studie (RCT), som sammenlignet effekten av manuelle tiltak og øvelser med placebo ultralydbehandling (16). Studien fant ingen klinisk betydningsfulle forskjeller i smerte og funksjon mellom gruppene på noen av måletidspunktene (16). I den nevnte oversiktsartikkelen ble det derimot ikke lagt vekt på resultatene fra en norsk RCT fra 90-tallet, der forskerne fant at øvelsesbehandling etter seks måneder hadde lik effekt som skulderkirurgi, og bedre effekt enn placebo laserbehandling (17). Som en følge av dette etterlyste forfatterne flere RCTer som sammenligner fysikalsk behandling med en realistisk placebo kontrollgruppe (15). Med støtte i oversiktsartikkelen fra Cochrane er det derfor ikke i dag grunnlag for å slå fast at øvelsesbehandling og manuelle tiltak virker bedre enn placebobehandling.
Bruk av ulike måleinstrumenter har i mange år gjort sammenligninger mellom skulderstudier utfordrende. Det pågår nå derfor et internasjonalt arbeid for å utvikle et kjernesett for målinger, med en betydelig norsk deltagelse (18). Dette utviklingsarbeidet vil trolig få konsekvenser for målinger og vur
