Fontene forskning
06.06.2024
Behandlere i velferdstjenestene blir i møte med pasienter bakkebyråkrater som står i et krysspress mellom standardisering og individuell tilpasning. Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) håndterer behandlerne tre samtidige styringssignaler: 1) nasjonale føringer for faglig praksis som skal gi mindre variasjon i kvaliteten til tilbudet, 2) forventning om tilpasning av behandlingen til den enkeltes situasjon og preferanser, og 3) en delvis aktivitetsbasert finansieringsmodell. Hvordan opplever behandlere innenfor TSB krysspresset mellom de tre styringssignalene, og hvilke konsekvenser har det? Basert på en kvalitativ studie i tre poliklinikker finner vi at mens målene for behandlingen er diffuse, som å bli i stand til å leve gode liv, er kravene til innholdet i behandlingen konkrete, noe som kan føre til at virkemidlene blir et mål i seg selv. Behandlerne opplever at nasjonale føringer er bedre tilpasset de best fungerende pasientene, og at lokalt handlingsrom brukes til å ivareta behovene til de dårligst fungerende pasientene.
I denne artikkelen analyserer vi hvilket handlingsrom behandlere innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) erfarer at de har i krysspresset mellom standardisering av tjenestene og pasientenes individuelle behov. Vi utforsker hvilke mestringsstrategier behandlerne benytter for å håndtere krysspresset, og hvilke implikasjoner dette har for tjenesten. Individuell tilpasning og standardisering er to sentrale nasjonale føringer som i økende grad utgjør et paradoks i vestlige helsetjenester (Mannion & Exworthy, 2017). Dette er særlig relevant i Norge, fordi individuell tilpasning, pasienters medvirkning, myndiggjøring og økt autonomi er sentrale verdier i velferden (Trætteberg, 2017), verdier som er tillagt tiltakende betydning de siste årene (Helsedirektoratet, 2022b). Samtidig er det økende tendens til å fagliggjøre velferden (Ekeland et al., 2011). Fagliggjøringen skjer ved å sikre kvaliteten i tjenestene gjennom å stille høyere krav til utdanning og basere praksis på oppdaterte faglige standarder og retningslinjer. Det blir en form for standardisering av tjenestene når innhold og form på behandlingen skal være forutsigbart både for behandlere, pasienter og pårørende (Nordesjö et al., 2022).
Møtet mellom nasjonale føringer og ønsket om individuell tilpasning settes spesielt på spissen i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). På dette tjenesteområdet har prioritering av individuelt tilpasset behandling gjennom brukermedvirkning og individuell autonomi vært en politisk satsing de siste årene (Prop. 1 S (2022 - 2023), s. 136). Samtidig står den evidensbaserte tilnærmingen sentralt i spesialisthelsetjenesten (Wyller & Wyller, 2013), der faglige retningslinjer er ment å strømlinjeforme behandlingen (Wyller, 2013). Pasienter med like diagnoser skal få samme type behandling, og forutsigbarhet og likebehandling er viktige mål i de nasjonale pasientforløpene (Siqveland et al., 2023). Spesialisthelsetjenesten er i tillegg delvis underlagt et byråkratisk-administrativt forvaltningssystem med innsatsstyrt finansiering, der tjenestene finansieres basert på diagnoser og prosedyrer. Innsatsstyrt finansiering har til hensikt å gi insentiver for effektiv drift, men kan også innebære standardisering som kan utfordre rommet for brukermedvirkning og individuell tilpasning (Pettersen & Lofthus, 2018).
Når ulike politiske føringer skal implementeres i pasientbehandlingen, må de behandlerne som møter pasientene oversette sentrale føringer og regler til praktisk poliklinisk behandling. Behandlerne kan forstås som bakkebyråkrater ved at de skal omsette politiske mål og føringer, rettigheter og fag til praksis for å løse komplekse problemer (Lipsky, 1980). Sprik mellom idealer i retningslinjene og realiteter i møte med pasientene utgjør et krysspress som behandlerne må håndtere gjennom ulike mestringsstrategier. Hvilke slike strategier behandlerne utvikler har betydning for innhold og form på de tjenestene brukere og pasienter møter.
Bakkebyråkratene utvikler strategiene innenfor sine handlingsrom, som oppstår fordi det er umulig å detaljregulere behandleres praksis i møte med pasientene. Størrelsen på handlingsrommet er begrenset av rammene for de offentlige systemene, som består av lovverk, forskrifter, faglige retningslinjer, prioriteringsveiledere, nasjonalt pasientforløp og innsatsstyrt finansiering (ISF) (Helsedirektoratet, 2016). At behandlere i økende grad må begrunne og dokumentere sine handlinger, kan redusere behandlernes autonomi, og dermed deres fleksibilitet i møte med pasientene (Siqveland et al., 2023, s. 96). Det økte styringstrykket innebærer standardisering av praksis og redusert autonomi i profesjonsutøvelsen, men samtidig må behandlere være fleksible for å møte pasienter som skal ha medbestemmelse og individuelt tilpasset behandling (Ekeland, 2011). Det er uklart hvordan disse føringene rammer inn praksis, for eksempel ved innføring av nasjonalt behandlingsforløp (Helsedirektoratet, 2018), som myndighetene fremstiller som reform for brukerstyring og individuell tilpasning av tjenesten. Samtidig er praksisfeltet urolig for om reformen vil føre til økt stan-dardisering i behandling av pasienter i ulike situasjoner (Ørjasæter, 2021).
Videre kan sentrale prinsipper for organisering av tjenesten påvirke behandlernes handlingsrom. New Public Management (NPM) består av forskjellige reformgrep, som organisering i resultatenheter, internprising, bruk av stykkprisfinansiering, konkurranseutsetting og privatisering for å effektivisere tjenestene (NOU 2023: 8). Selv om slike administrative systemer ikke er ment å gripe inn i den faglige tjenesteutøvelsen, viser studier at de bidrar til å ramme inn bakkebyråkratens handlingsrom (Ekeland et al., 2011).
Retningslinjer i tverrfaglig spesialisert rusbehandling
Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er rusbehandling i spesialisthelsetjenesten og kan foregå i døgninstitusjon, poliklinikk og ambulante tjenester (Helsedirektoratet, 2015). Tverrfagligheten består i at rus- og avhengighetsproblematikken skal sees både medisinsk, psykologisk og sosialfaglig. Behandlingen i TSB skal bestå av tverrfaglige team som skal samarbeide om å tilby behandling og utreding, inkludert legemiddelassistert rehabilitering (LAR).
De faglige føringene beskriver utredning, behandling og oppfølging av pasienter på forskjellige tidspunkt i pasientforløpet. Selv om et sentralt poeng i artikkelen er det totale omfanget av sentrale føringer, gir vi av plasshensyn kun en kort presentasjon av nasjonalt pasientforløp, TSB-retningslinjen og innsatsstyrt finansiering (ISF) for å illustrere omfang av føringer og mulige spenninger mellom ulike typer føringer.
I 2019 ble pakkeforløp for rusbehandling innført i TSB. I 2021 ble retningslinjen oppdatert og pakkeforløpet endret navn til Nasjonalt pasientforløp (NOU 2023: 8). Hensikten med pasientforløpet er å sikre pasientene forutsigbar og helhetlig behandling og stor grad av medvirkning. Pasientforløpet skal sikre pasientene jevnlige evalueringspunkt og bred og omfattende kartlegging, eventuelt utredning, i oppstarten av behandlingsforløpet. Nasjonalt pasientforløp er ikke en behandlingsmetode eller behandlingsform, men en organisering av tjenesten som kan være med å standardisere tilbudet (Helsedirektoratet, 2018).
Samtidig har den nasjonale faglige retningslinjen som utgangspunkt å legge stor vekt på pasientenes ønsker, og å innrette behandlingen slik at pasientene i størst mulig grad skal kunne leve slik de selv ønsker (Helsedirektoratet, 2016). Denne føringen tilsier en begrensning i hvor mye en kan standardisere behandlingen, siden den skal tilpasses den enkeltes situasjon og preferanser.
Ansatte i spesialisthelsetjenesten er i tillegg underlagt et finansieringssystem, Innsatsstyrt finansiering (ISF), der deler av institusjonenes økonomi er aktivitetsbasert. ISF kommer i tillegg til basisfinansieringen, og har til hensikt å motivere helseforetakene til effektiv pasientbehandling (Helsedirektoratet 2019, s. 14). Det innebærer at noen av behandlernes aktiviteter skal kodes og brukes som grunnlag for poliklinikkenes inntekter. Følgelig er bakkebyråkratens arbeidsplass avhengig av at de gjennomfører og koder visse aktiviteter, mens andre aktiviteter ikke gir slik uttelling. Men det er ikke ment at kodingen skal påvirke innholdet i behandlingen.
Hensikten med denne studien er å undersøke hvordan behandlerne i TSB former tjenesten innenfor de gitte rammene. Kunnskapen kan bidra til større forståelse av hvilke kliniske implikasjoner det har når behandlere i TSB omsetter politiske mål og føringer til praksis i møte med pasienter. Problemstillingen er: Hvordan opplever behandlere innenfor TSB et krysspress mellom ulike nasjonale føringer og pasienters rett til individuell tilpasset behandling og medbestemmelse? Hvilke mestringsstrategier benytter behandlerne, og hvilke konsekvenser har et slikt krysspress?
TIDLIGERE FORSKNING
I internasjonal forskning har spørsmålet om individualisering versus standardisering fått mye oppmerksomhet de siste årene. Noen bidrag rammer dette inn som et motsetningsforhold mellom ulike institusjonelle logikker (Mannion & Exworthy, 2017), mens andre peker på at en fruktbar måte å håndtere dette dilemmaet på består i å «standardisere individualisering» (Ansmann & Pfaff, 2018). Standardisert individualisering består i å gjøre individuell tilpasning til en egen standardprosedyre, der de sentrale faktorene består av å skyve beslutningsmyndighet ned til den enkelte behandler, samtidig som behandlingen skal skje i tverrfaglig samarbeid. Disse faktorene er gjenkjennbare i organiseringen av TSB i Norge. Like fullt må den standardiserte prosedyren om individuell tilpasning balanseres mot andre standardiseringer, og i en litteraturgjennomgang finner Minvielle et al. (2021) at det mangler studier som ser på implementering av individualisert behandling i en slik kontekst.
Skandinaviske studier fra andre tjenesteområder viser at rommet for skjønnsutøvelse tiltar når bruken av sentrale føringer for innholdet i tjenesteutøvelsen begrenses (Jessen & Tufte, 2014), men at det ikke innebærer at handlingsrommet forsvinner (Djupvik et al., 2018; Ponnert & Svensson, 2015). Disse studiene understreker imidlertid at det er viktig å vite hvilke konsekvenser sentrale føringer har for møtet mellom pasient og behandlingsapparat. For eksempel finner Gjertsen (2023) i sin studie av arbeidsinkludering gjennom varig tilrettelagt arbeid at sentrale føringer må bli mindre sprikende dersom man skal realisere politiske målsettinger om økt arbeidsinkludering i det ordinære arbeidslivet. Fra kommunale omsorgstjenester finne
Les opprinnelig artikkelI denne artikkelen analyserer vi hvilket handlingsrom behandlere innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) erfarer at de har i krysspresset mellom standardisering av tjenestene og pasientenes individuelle behov. Vi utforsker hvilke mestringsstrategier behandlerne benytter for å håndtere krysspresset, og hvilke implikasjoner dette har for tjenesten. Individuell tilpasning og standardisering er to sentrale nasjonale føringer som i økende grad utgjør et paradoks i vestlige helsetjenester (Mannion & Exworthy, 2017). Dette er særlig relevant i Norge, fordi individuell tilpasning, pasienters medvirkning, myndiggjøring og økt autonomi er sentrale verdier i velferden (Trætteberg, 2017), verdier som er tillagt tiltakende betydning de siste årene (Helsedirektoratet, 2022b). Samtidig er det økende tendens til å fagliggjøre velferden (Ekeland et al., 2011). Fagliggjøringen skjer ved å sikre kvaliteten i tjenestene gjennom å stille høyere krav til utdanning og basere praksis på oppdaterte faglige standarder og retningslinjer. Det blir en form for standardisering av tjenestene når innhold og form på behandlingen skal være forutsigbart både for behandlere, pasienter og pårørende (Nordesjö et al., 2022).
Møtet mellom nasjonale føringer og ønsket om individuell tilpasning settes spesielt på spissen i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). På dette tjenesteområdet har prioritering av individuelt tilpasset behandling gjennom brukermedvirkning og individuell autonomi vært en politisk satsing de siste årene (Prop. 1 S (2022 - 2023), s. 136). Samtidig står den evidensbaserte tilnærmingen sentralt i spesialisthelsetjenesten (Wyller & Wyller, 2013), der faglige retningslinjer er ment å strømlinjeforme behandlingen (Wyller, 2013). Pasienter med like diagnoser skal få samme type behandling, og forutsigbarhet og likebehandling er viktige mål i de nasjonale pasientforløpene (Siqveland et al., 2023). Spesialisthelsetjenesten er i tillegg delvis underlagt et byråkratisk-administrativt forvaltningssystem med innsatsstyrt finansiering, der tjenestene finansieres basert på diagnoser og prosedyrer. Innsatsstyrt finansiering har til hensikt å gi insentiver for effektiv drift, men kan også innebære standardisering som kan utfordre rommet for brukermedvirkning og individuell tilpasning (Pettersen & Lofthus, 2018).
Når ulike politiske føringer skal implementeres i pasientbehandlingen, må de behandlerne som møter pasientene oversette sentrale føringer og regler til praktisk poliklinisk behandling. Behandlerne kan forstås som bakkebyråkrater ved at de skal omsette politiske mål og føringer, rettigheter og fag til praksis for å løse komplekse problemer (Lipsky, 1980). Sprik mellom idealer i retningslinjene og realiteter i møte med pasientene utgjør et krysspress som behandlerne må håndtere gjennom ulike mestringsstrategier. Hvilke slike strategier behandlerne utvikler har betydning for innhold og form på de tjenestene brukere og pasienter møter.
Bakkebyråkratene utvikler strategiene innenfor sine handlingsrom, som oppstår fordi det er umulig å detaljregulere behandleres praksis i møte med pasientene. Størrelsen på handlingsrommet er begrenset av rammene for de offentlige systemene, som består av lovverk, forskrifter, faglige retningslinjer, prioriteringsveiledere, nasjonalt pasientforløp og innsatsstyrt finansiering (ISF) (Helsedirektoratet, 2016). At behandlere i økende grad må begrunne og dokumentere sine handlinger, kan redusere behandlernes autonomi, og dermed deres fleksibilitet i møte med pasientene (Siqveland et al., 2023, s. 96). Det økte styringstrykket innebærer standardisering av praksis og redusert autonomi i profesjonsutøvelsen, men samtidig må behandlere være fleksible for å møte pasienter som skal ha medbestemmelse og individuelt tilpasset behandling (Ekeland, 2011). Det er uklart hvordan disse føringene rammer inn praksis, for eksempel ved innføring av nasjonalt behandlingsforløp (Helsedirektoratet, 2018), som myndighetene fremstiller som reform for brukerstyring og individuell tilpasning av tjenesten. Samtidig er praksisfeltet urolig for om reformen vil føre til økt stan-dardisering i behandling av pasienter i ulike situasjoner (Ørjasæter, 2021).
Videre kan sentrale prinsipper for organisering av tjenesten påvirke behandlernes handlingsrom. New Public Management (NPM) består av forskjellige reformgrep, som organisering i resultatenheter, internprising, bruk av stykkprisfinansiering, konkurranseutsetting og privatisering for å effektivisere tjenestene (NOU 2023: 8). Selv om slike administrative systemer ikke er ment å gripe inn i den faglige tjenesteutøvelsen, viser studier at de bidrar til å ramme inn bakkebyråkratens handlingsrom (Ekeland et al., 2011).
Retningslinjer i tverrfaglig spesialisert rusbehandling
Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er rusbehandling i spesialisthelsetjenesten og kan foregå i døgninstitusjon, poliklinikk og ambulante tjenester (Helsedirektoratet, 2015). Tverrfagligheten består i at rus- og avhengighetsproblematikken skal sees både medisinsk, psykologisk og sosialfaglig. Behandlingen i TSB skal bestå av tverrfaglige team som skal samarbeide om å tilby behandling og utreding, inkludert legemiddelassistert rehabilitering (LAR).
De faglige føringene beskriver utredning, behandling og oppfølging av pasienter på forskjellige tidspunkt i pasientforløpet. Selv om et sentralt poeng i artikkelen er det totale omfanget av sentrale føringer, gir vi av plasshensyn kun en kort presentasjon av nasjonalt pasientforløp, TSB-retningslinjen og innsatsstyrt finansiering (ISF) for å illustrere omfang av føringer og mulige spenninger mellom ulike typer føringer.
I 2019 ble pakkeforløp for rusbehandling innført i TSB. I 2021 ble retningslinjen oppdatert og pakkeforløpet endret navn til Nasjonalt pasientforløp (NOU 2023: 8). Hensikten med pasientforløpet er å sikre pasientene forutsigbar og helhetlig behandling og stor grad av medvirkning. Pasientforløpet skal sikre pasientene jevnlige evalueringspunkt og bred og omfattende kartlegging, eventuelt utredning, i oppstarten av behandlingsforløpet. Nasjonalt pasientforløp er ikke en behandlingsmetode eller behandlingsform, men en organisering av tjenesten som kan være med å standardisere tilbudet (Helsedirektoratet, 2018).
Samtidig har den nasjonale faglige retningslinjen som utgangspunkt å legge stor vekt på pasientenes ønsker, og å innrette behandlingen slik at pasientene i størst mulig grad skal kunne leve slik de selv ønsker (Helsedirektoratet, 2016). Denne føringen tilsier en begrensning i hvor mye en kan standardisere behandlingen, siden den skal tilpasses den enkeltes situasjon og preferanser.
Ansatte i spesialisthelsetjenesten er i tillegg underlagt et finansieringssystem, Innsatsstyrt finansiering (ISF), der deler av institusjonenes økonomi er aktivitetsbasert. ISF kommer i tillegg til basisfinansieringen, og har til hensikt å motivere helseforetakene til effektiv pasientbehandling (Helsedirektoratet 2019, s. 14). Det innebærer at noen av behandlernes aktiviteter skal kodes og brukes som grunnlag for poliklinikkenes inntekter. Følgelig er bakkebyråkratens arbeidsplass avhengig av at de gjennomfører og koder visse aktiviteter, mens andre aktiviteter ikke gir slik uttelling. Men det er ikke ment at kodingen skal påvirke innholdet i behandlingen.
Hensikten med denne studien er å undersøke hvordan behandlerne i TSB former tjenesten innenfor de gitte rammene. Kunnskapen kan bidra til større forståelse av hvilke kliniske implikasjoner det har når behandlere i TSB omsetter politiske mål og føringer til praksis i møte med pasienter. Problemstillingen er: Hvordan opplever behandlere innenfor TSB et krysspress mellom ulike nasjonale føringer og pasienters rett til individuell tilpasset behandling og medbestemmelse? Hvilke mestringsstrategier benytter behandlerne, og hvilke konsekvenser har et slikt krysspress?
TIDLIGERE FORSKNING
I internasjonal forskning har spørsmålet om individualisering versus standardisering fått mye oppmerksomhet de siste årene. Noen bidrag rammer dette inn som et motsetningsforhold mellom ulike institusjonelle logikker (Mannion & Exworthy, 2017), mens andre peker på at en fruktbar måte å håndtere dette dilemmaet på består i å «standardisere individualisering» (Ansmann & Pfaff, 2018). Standardisert individualisering består i å gjøre individuell tilpasning til en egen standardprosedyre, der de sentrale faktorene består av å skyve beslutningsmyndighet ned til den enkelte behandler, samtidig som behandlingen skal skje i tverrfaglig samarbeid. Disse faktorene er gjenkjennbare i organiseringen av TSB i Norge. Like fullt må den standardiserte prosedyren om individuell tilpasning balanseres mot andre standardiseringer, og i en litteraturgjennomgang finner Minvielle et al. (2021) at det mangler studier som ser på implementering av individualisert behandling i en slik kontekst.
Skandinaviske studier fra andre tjenesteområder viser at rommet for skjønnsutøvelse tiltar når bruken av sentrale føringer for innholdet i tjenesteutøvelsen begrenses (Jessen & Tufte, 2014), men at det ikke innebærer at handlingsrommet forsvinner (Djupvik et al., 2018; Ponnert & Svensson, 2015). Disse studiene understreker imidlertid at det er viktig å vite hvilke konsekvenser sentrale føringer har for møtet mellom pasient og behandlingsapparat. For eksempel finner Gjertsen (2023) i sin studie av arbeidsinkludering gjennom varig tilrettelagt arbeid at sentrale føringer må bli mindre sprikende dersom man skal realisere politiske målsettinger om økt arbeidsinkludering i det ordinære arbeidslivet. Fra kommunale omsorgstjenester finne
