690-702
Hovedbudskap
Aerosolutvikling i tannhelseklinikken kan begrenses med ulike tiltak.
Mikrobielle aerosoler i tannhelseklinikken kan begrenses i varierende grad med ulike tiltak.
Mikrobiell aerosol kan være infeksiøs.
Tannhelsepersonell må kjenne til tiltak for å begrense smitte fra infeksiøs aerosol.
Aerosoler blir generert i sammenheng med flere behandlingsprosedyrer og situasjoner i tannhelseklinikken. Aerosoler i tannhelseklinikken kan være infeksiøse og føre til smitte mellom tannhelsepersonell og pasienter. Forskjellige tiltak for å begrense smitte fra infeksiøs aerosol, beskrives og diskuteres. Det er urealistisk å forvente at lokale aerosoler kan elimineres i sammenheng med behandling i munnhulen. Eksponering fra aerosol kan begrenses med tekniske tiltak. Aerosolgenerering og smitterisiko fra mikrobielle aerosoler, kan begrenses ved administrative og organisatoriske tiltak. Personlig verneutstyr som munnbind, øyebeskyttelse og hansker vil, forutsatt riktig bruk, også kunne bidra til å redusere faren for potensiell smitteoverføring. Spesielle tiltak under covid-19 pandemien i forhold til aerosoler samt risikovurdering og råd for hvordan tannhelsepersonell kan holde seg oppdatert faglig, omtales i artikkelen. Tannhelsepersonell må kjenne til og forstå konsekvensene av mikrobiell aerosol i tannhelseklinikken, og hvordan man kan minimere uønsket helseskade for pasienter og klinikkpersonale.
Smitte mellom pasienter og ansatte i en tannhelseklinikk kan skje begge veier som følge av direkte og indirekte kontaktsmitte, blodsmitte, dråpesmitte eller luftsmitte gjennom infeksiøs aerosol. Smitterisiko vil øke for alle berørte ved avvik fra smittevernfaglige retningslinjer. Uttrykkene universelle forholdsregler og standard forholdsregler for smittevernrutiner stammer opprinnelig fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i USA (). «Universal precautions» ble introdusert i 1987, men ble omformulert til «standard precautions» i 1996 for å markere at anbefalingene var å anse som «standard of care», som er et begrep som benyttes i engelsk erstatningsrett i sammenheng med faglig forsvarlighet. Standard og universelle forholdsregler er å anse som synonymer og tilsvarer den norske betegnelsen «basale smittevernrutiner» (). I Norge er det utarbeidet retningslinjer for smittevern ved de odontologiske læresteder () og faglige anbefalinger for smittevern i klinisk odontologisk praksis (). I begge dokumenter henvises det hovedsakelig til lover og forskrifter. Evidensgrunnlag for råd og anbefalinger kan finnes i retningslinjer for smittevern i Danmark (), Sverige () og USA
Tiltak mot infeksiøs aerosol
I en tidligere artikkel er det beskrevet hvordan pasienter og tannhelsepersonell blir eksponert for potensielt helseskadelige aerosoler i ulike behandlingssituasjoner (). For å iverksette tiltak for å minimere risiko for luftsmitte, både i form av dråper og som aerosol, kan det benyttes et konsept for sikkerhetsarbeid som er utarbeidet av det amerikanske arbeidstilsynet (). Konseptet består av et hierarki av tiltak som er rangert i fem nivåer etter hvor effektivt tiltakene kan virke for å begrense smittefare forbundet med eksponering for aerosoler i en tannhelseklinikk (figur 1).
Figur 1. Tiltaksnivåer i sammenheng med å begrense smittefare forbundet med eksponering for aerosol i tannhelseklinikker. Revidert fra originalfigur (NIOSH, 2020).
Det er urealistisk å eliminere utvikling av aerosol ved behandlingsprosedyrer som involverer luft og vann i og rundt munnhulen (nivå I). Behandling av orale sykdommer vil fortsette å foregå manuelt der pasient, behandler og assistent er nær hverandre.
Tiltakstrinn på neste nivå (nivå II) er å substituere pasienter og arbeidsprosedyrer for å begrense kvantitet eller kvalitet på aerosol som genereres i sammenheng med behandling i munnhulen. I mangel av akseptable metoder for substitusjon, er tredje tiltakstrinn tekniske tiltak for i størst mulig grad å skjerme alle berørte fra aerosol i behandlingsrommet. Administrative og organisatoriske tiltak for å minimere aerosol er mindre effektivt. I mangel av at ingen av de nevnte tiltakene fungerer, gjenstår tiltak for å beskytte alle berørte med personlig verneutstyr (PVU) overfor aerosol.
Tiltakene på de to nederste tiltakstrinnene, nivå IV og V, blir vurdert som de minst effektive, da det krever at alt helsepersonell er konstant påpasselige med å følge prosedyrer, og fordi tiltak ofte innskrenker full aktivitet. Et idékonsept som har utviklet seg under den pågående covid-19 pandemien, er å anerkjenne verdien av å praktisere «slow dentistry».
Tabell 1. Arbeidsprosedyrer i tannhelseklinikker som utvikler aerosol og råd om mottiltak. Tiltaksnivå (jfr. figur 1) er angitt i parentes, nivå I: eliminere aerosol, nivå II: erstatte aerosol, nivå III: tekniske tiltak, nivå IV: administrative og organisatoriske tiltak, nivå V: personlig verneutstyr (PVU: Personlig verneutstyr).
År (ca.)
Behandlingsprosedyre
Helserisiko utover kontaktsmitte
Mottiltak (Tiltaksnivå)
~1950 â
Puss, polering, avtakbar akrylprotese / mykforing
Øyeskade /-infeksjon
Dråpe/luftsmitte, bakteriell
1 Arbeid i eget rom (I)
2 Under avtrekk (III)
~1960 â
Roterende instrument / treveis-sprøyte, hard & bløtvev
Dråpe/luftsmitte, bakteriell
3 Vakumsug (III)
4 Kofferdam (IV)
5 Øyevern (V)
~1965 â
Luftscaler & ultralyd, maskinell tannrens
Dråpe/luftsmitte, bakteriell
3 (III) + 5 (V)
6 Bare håndinstrument (I) (evt. håndinstrument før maskinelt (IV))
~1980 â
Slip, puss, polering, metaller & amalgam
Sentralnervesystem-toksisitet
Øyeskade
7. Høy-vakumsug (III)
8. God ventilasjon (III)
1983 - 2005
Roterende instrument / ultralyd
Bloddråper / luftsmitte,
HIV virus
Hepatitt B virus
9 Universell smittevern, (I - V), inkludert:
- Engangsutstyr (IV)
- Munnbind (V)
- Engangshansker (V)
- Ansiktsvern (V)
10. Plastfolie (IV)
2000 â
Vannslanger i behandlingsunit
Vanndråpe / luftsmitte, Legionella
11. Vannrør, desinfeksjon (IV)
2003-2004
Roterende instrument / ultralyd / treveissprøyte
Vann / mucus/saliva-dråpe/luftsmitte,
SARS-virus (2003-2004)
H1N1 virus (2008-2009)
3 (III) + 7 (III) + 8 (III)
+ 9 (I - V)
2009 â
Kontakt, potensielt høyinfeksiøse pasienter
Luftsmitte, Mycobacterium tuberculosis
12. Kartlegg antatt smittestatus (triage) (I)
13. Fysisk avstand (I)
14. Luftskifte (III)
15. PVU (øye/åndedrettsvern (V)
2012 â
Slip, puss, poler, nanokompositt
Øye-Lunge-Nanotoksikologi
16. Kraftig vannspray (IV)
2020 â
«Aerosol-genererende prosedyrer (AGP)«= (Roterende instrument / ultralyd / treveis-sprøyte) & Kontakt, potensielt høyinfeksiøse pasienter
Vann/mucus/saliva-dråpe/luftsmitte,
SARS-CoV-2 virus
12 + 13 +/- 6 (I)
7 + 8 + 14 (III)
3 + 4 + 6 + 11 + 16 (IV)
5 + 9 +/- 15 (V)
Eliminere aerosol
Aerosoler i tannhelseklinikker og tannteknikerlaboratorier er beskrevet i flere tusen publikasjoner, og mange artikler har presentert forslag om tiltak for å unngå eller redusere utvikling av aerosol. (tabell 1).
Noen tiltak for å eliminere aerosol fungerer tilfredsstillende, som eksempelvis å unngå hansker med pulver og pulverfrie digitale avtrykk. Flere norske tannleger unngikk aerosol fra amalgam ved å opprettholde «amalgamfri praksis» lenge før amalgam ble forbudt i Norge i 2007. Derimot var det for tretti år tilbake ansett som malpraksis å avvise HIV og AIDS pasienter behandling fordi man var redd for smitte. Det å nekte spesielle kategorier av pasienter behandling på en tannhelseklinikk er fortsatt ikke etisk akseptabelt eller nødvendig med tanke på smitte, når basale smittevernrutiner etterleves.
Erstatte aerosol
Status i dag er at tross mye forskning og empirisk erfaring, er det ikke funnet løsninger for å erstatte et stort antall arbeidsprosedyrer som utvikler aerosol i en tannhelseklinikk. Begrepet «aerosolfri praksis» vil enn så lenge forbli en fiksjon. En arbeidsprosedyre for å erstatte aerosoldannelse, vil være scaling ved hjelp av håndinstrumenter, som produserer en brøkdel av aerosol i forhold til bruk av maskinell scaler.
Man kan redusere statistisk sannsynlighet for smittefare ved eksponering for aktuelle mikroorganismer ved å sortere pasienter, det som betegnes triage. Praksisen er for tiden aktualisert i sammenheng med covid-19-pandemien for å bedømme smittestatus ut fra et sett med spørsmål som er utarbeidet av Folkehelseinstituttet (FHI) og er anbefalt brukt av Den norske tannlegeforening (NTF). Skjemaet ble oppdatert 26 juni 2020 av Helsedirektoratet. Ut fra svar på spørsmålene bedømmes hvilke kliniske rutiner og personlig verneutstyr som skal benyttes for å beskytte alle berørte. I tillegg er det flere som påpeker et behov for at tannleger kan tilby flere tjenester innen teleodontologi, slik at flere pasienter med uavklart smittestatus kan få odontologisk hjelp.
Tekniske tiltak for å begrense aerosol
Ventilasjon
I motsetning til tannhelseklinikker er det spesifisert minstekrav til ventilasjon og luftkvalitet på norske sykehus. Isolatrom har styrt undertrykkventilasjon for å forhindre at det skal lekke ut kontaminert luft og utsette andre for smittefare, mens operasjonsstuer har overtrykksventilasjon for å minimere postoperative sårinfeksjoner.
I sammenheng med covid-19-pandemien er det publisert faglige retningslinjer i flere land der det blir foreslått at pasienter med smittefare bør behandles i behandlingsrom med undertrykk (). I Norge er det lite fokus på ventilasjonstrykk på tannhelseklinikker, til forskjell fra land der lystgass blir brukt rutinemessig i pasientbehandlingen og der behandlingsrommet derfor blir bygget med styrt undertrykksventilasjon. Vi er imidlertid ikke kjent med data fra eksperimentelle eller epidemiologiske studier som støtter forslaget om odontologiske behandlingsrom med undertrykk.
Kravet til tiden det vil ta for å rense lufta i en operasjonsstue er også relevant for behandlingsrom i tannhelseklinikker. Hvor fort lufta kan tynnes ut, vil hovedsakelig avhenge av romvolum og mengden av tilført luft. Til operasjonsstuer på de fleste sykehus i Norge suges det inn en luftmengde på mellom 15 til 25 ganger operasjonsstuens volum per time, med andre ord 15 - 25 «luftskift per time» (Air changes per hour ACPH / ACH). En forventet fortynning av lufta i forhold til utgangspunktet spiller også inn, og i krav til kirurgiske operasjonsstuer opereres det med 1/10 fortynning (90 % effektivitet), 1/100 fortynning (99 % effektivitet) eller 1/1000 fortynning (99,9 % effektivitet). Antall minutter det tar å rense lufta, er da den naturlige logaritmen av forventet uttynning, dividert på antallet luftskifter i timen. Det er gode grunner til at behandlingsrom i tannhelseklinikker bør ha 25 luftskifter i timen med hensyn til forespeilede utfordringer ved fremtidige pandemier og økende antibiotika-resistens av mikroorganismer ().
Dessverre finnes det ikke spesifikke krav til ventilasjon og luftkvalitet i tannhelseklinikker i Norge, utover generelle krav til klima og luftkvalitet (). Mangelfull ventilasjon etter generelle krav og at det ikke er spesifikke krav for tannhelseklinikker, kan kanskje forklare hvorfor ansatte i tannhelsesektoren rapporterer at dårlig ventilasjon er et arbeidsmiljøproblem (). I denne sammenheng er det ikke bare partikkelinnhold i aerosol som definerer luftkvalitet, men også innhold av gasser fra flyktige væsker og om eksisterende ventilasjonssystem er dimensjonert tilfredsstillende (). Vi er ikke kjent med målinger på luftkvalitet ved norske tannhelseklinikker utover enkelte eldre forskningsprosjekter.
I Norge er det anbefalt at behandlingsrommet blir luftet, hvis mulig, dersom det har vært utført aerosolgenererende prosedyrer (AGP). Klinikkansvarlig kan avgjøre hvor lang tid det skal gå før neste pasient kan komme inn i behandlingsrommet, vurdert på bakgrunn av ventilasjon og størrelse på behandlingsrommet (). I enkelte land har helsemyndighetene anbefalt å vente i minst 15 minutter fra en pasient forlater behandlingsrommet til neste aktivitet (). Det er vanskelig å finne evidens for anbefalingen, og rådene om ventetid mellom pasienter (fallow time) spriker (). I interimretningslinjene for tannhelseklinikker i USA som ble utarbeidet av CDC i mai 2020, var et råd å vente 15 minutter etter at pasienter hadde forlatt rommet før iverksetting av rengjøring og desinfeksjon, selv om det ikke forelå noen mistanke om covid-19 (). Dette rådet bygget på retningslinjer for forebyggelse av tuberkulose (), og tanken bak var at flest mulige aerosoliserte partikler skal ha sedimentert. CDC trakk denne anbefalingen tilbake 17. juni 2020. I henhold til Cochrane-oversikten var rådet fra helsemyndighetene i Frankrike å vente 15 minutter mellom hver pasient hvis det hadde vært utført AGP, og i Sveits var rådet å lufte 15 minutter mellom hver pasient uansett ().
For pasienter med kjent covid-19-smitte, anbefales det at desinfeksjon av behandlingsrom først gjennomføres etter at lufta er blitt fortynnet 99 %. En «pragmatisk tilnærming» som er anbefalt av myndighetene i England for operasjonsstuer på sykehus, er å vente ca. 20 minutter, men det er under en antakelse om rundt 10-12 luftskifter i timen (). Et lavere antall luftskifter i et operasjonsrom tilsier en lengre ventetid (). Minst én provins i Canada anbefaler en ventetid på minimum 2 timer etter behandling i tannhelseklinikker (). I Norge er det ikke gitt spesifikke angivelser av ventetid i forhold til behandling i munnhulen av pasienter med mistenkt, sannsynlig eller bekreftet covid-19 ().
Tannhelseklinikker som ikke er utstyrt med moderne ventilasjonsanlegg, bør bli vurdert av ventilasjonseksperter for å bed�
