Innledning
Å velge noe fremfor noe annet skjer i alles liv hver dag. Det kan i de enkle tilfellene dreie seg om preferanser av de mer trivielle slag, men dreier seg ofte om at noe må velges bort til fordel for noe annet, når økonomien ikke tillater begge deler. Når dette løftes ut av privatøkonomien, og budsjettene øker til hundremillionersklassen, må det stadig gjøres valg. Når disse valgene ikke bygger på privat økonomi som «kjennes på kroppen», men på samfunnets totale ressurser, kan konsekvensene oppstå fjernere fra beslutningstakeren og resultatene bli dårligere i det lange løp (2).
Helsevesenet er en smeltedigel av spisskompetente aktører som, hver for seg, kan ha ideelle målsettinger for pasientene. De overordnede resultatene kan imidlertid bli skadelidende hvis enhver metode eller medisin som isolert sett viser positive resultater, skulle komme til erstatning for gjeldende tilbud - uten en helhetlig vurdering (2). Tannhelsefeltet disponerer begrensede ressurser og glimrer med sitt fravær i de fleste utredninger som er gjort om prioriteringer i helsetjenesten. Tannhelsetjenesten leverer imidlertid primærhelsetjenester der de svakest stilte pasientene ofte har sammensatte behov. Tiltak vil ofte være nødvendige fra flere helse- og omsorgstjenester i tillegg til andre deler av kommunenes tjenesteapparat, for å gi disse pasientene et velfungerende tilbud. I et slikt bilde må også tannhelsetjenesten akseptere at tilgjengelig økonomi brukes på en helhetlig og forsvarlig måte.
I det følgende gjennomgås sentrale temaer i arbeidet med prioritering i helsetjenesten. Flere utvalg har beskrevet mål og virkemidler uten at tannhelse i særlig grad er trukket inn. Ikke desto mindre må lederne i tannhelsetjenesten, som blant annet finansieres gjennom offentlige budsjetter, kontinuerlig gjøre vurderinger i tråd med føringene fra nasjonale helsemyndigheter.
Lønning-utvalgene
Prioritering i helsesektoren ble for alvor en del av den politiske dagsorden i 1985. Regjeringen satte det året ned det første offentlige utvalget på området, ledet av professor Inge Lønning. Utvalget skulle «belyse prosessene som ligger bak prioriteringene, samt vurdere og foreslå ulike kriterier og retningslinjer som kan legges til grunn når man foretar prioriteringer». Videre het det at «utvalgets arbeid skal ha som siktemål å utarbeide retningslinjer for prioriteringer innenfor helsevesenet. Retningslinjene må utformes slik at de kan brukes av helseadministratorer, lokale helsepolitikere og andre interesserte». Utvalget avga sin innstilling «Retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste» 30. juni 1987. Prioriteringssystemet, først og fremst beregnet på beslutningstakere på politisk og administrativt nivå, skulle ha fem prioriteringsnivåer i prioritert rekkefølge:
1. Tiltak som er nødvendige i den forstand at det har umiddelbart livstruende konsekvenser for enkeltpersoner, pasientgrupper eller samfunnet som helhet, dersom de ikke iverksettes umiddelbart;
2. Tiltak som er nødvendige i den forstand at svikt får katastrofale eller svært alvorlige konsekvenser på lengre sikt for enkeltpersoner, pasientgrupper eller samfunnet som helhet;
3. Tiltak med dokumentert nytteeffekt, hvor konsekvensene av svikt er klart uønskede, men uten å være så alvorlige som under første og andre prioritet;
4. Etterspurte tiltak med antatt helse- og livskvalitetsfremmende effekt, der skadevirkningene ved svikt er klart mindre tungtveiende enn ved svikt i tiltak av høyere prioritet;
5. Helsetjenester som er etterspurt, men som hverken er nødvendige eller har klart dokumentert nytteverdi (også omtalt som null prioritet).
I innstillingen ble de fem kategoriene oppfattet å representere en rangering ut fra tilstandens alvorlighetsgrad. Man ser også antydningen til et kommende kriterium, nemlig tiltakets effekt. I tillegg pekes det på at nytteeffekten bør være dokumentert.
Et nytt prioriteringsutvalg ble opprettet i 1996, også det ledet av professor Inge Lønning. Lønning II-utvalget hadde i mandatet i oppgave å «utarbeide retningslinjer for prioriteringer i helsevesenet som en videreføring av prioriteringsutvalgets innstilling, NOU nr. 23 1987». I tillegg ble utvalget bedt om å drøfte hvordan høyteknologisk medisin kan avveies mot billigere og mindre avansert medisin. «Prioritering på ny - Gjennomgang av retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste» (NOU 1997: 18) ble avgitt 15. mai 1997. Hovedkonklusjonen var at for grunnleggende helsetjenester (prioriteringsgruppe 1) måtte følgende tre kriterier «som alle er relevante i en prioriteringssammenheng» være oppfylt: tilstandens alvorlighet, tiltakets nytte og tiltakets kostnadseffektivitet. Utvalget pekte videre på mulige analyseredskaper for bedre prioritering (metodevurdering) og foreslo opprettelsen av et samordnende permanent prioriteringsutvalg. Utvalget anbefalte videre etablering av representative faggrupper som skulle gi anbefalinger om prioriteringer innenfor sine respektive felt, samt klarlegge hva som skulle legges i begrepene alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet for ulike grupper.
Parallelt med arbeidet i Lønning II gjennomgikk et annet utvalg, ledet av professor Jan Grund, «dagens ordning med offentlig refusjon til legemidler som forskrives på blå resept». I NOU 1997 nr. 7: 9, kapittel 5, viser dette utvalget til arbeidet i Lønning II og sier: «de tre prioriteringskriteriene som er viktige, og som også kan brukes på legemiddelområdet, er kravet om tilstandens alvorlighet, legemiddelets effekt og legemiddelets kostnadseffektivitet. I tillegg er intensjonen med behandling viktig når en skal dimen
