Tidsskrift for norsk psykologforening
03.09.2018
Ubevisste samspillsmønstre utspiller seg alltid mellom veileder og student. Av og til blir forholdet preget av uuttalte negative følelser. Forskning indikerer at en åpen og fortrolig samtale er viktig for alliansen mellom de to - og dermed læringsutbyttet til studenten.
I psykoanalytisk-orientert veiledning er ubevisste prosesser i terapirelasjonen en selvfølgelig del av veiledningssamtalen. Siktemålet er å hjelpe supervisanden med å forstå kompleksiteten i dynamikken som er aktualisert i relasjonen, for å fremme pasientens behandling og supervisandens læring. Ubevisste prosesser viser her til intrapsykiske og interpsykiske prosesser som påvirker den enkeltes handlinger uten at hun eller han er klar over det. Langt mer omdiskutert er det om ubevisste prosesser i veiledningsrelasjonen også skal være et tema i veiledningen. Med fremveksten av objektrelasjonsteorien og relasjonell psykoanalyse, samt utviklingen av parallellprosess-perspektivet i veiledning, er det blitt en omforent forståelse at pasient, terapeut/supervisand og veileder alle bidrar til de aktualiserte prosessene med sin individuelle intrapsykiske dynamikk (f.eks. Watkins, 2015a; Zaslavsky, Nunes, & Eizirik, 2005). Den gjensidige påvirkningen som finner sted mellom terapi- og veiledningsrelasjonen, reiser spørsmålet om det er til hjelp for supervisanden om veileder tar opp med henne eller ham aktualisert dynamikk også i deres relasjon, enten for å bedre samarbeidet eller for å fremme supervisandens kompetanse i psykoanalytisk-orientert terapi.
I denne artikkelen drøfter jeg om resultater fra empiriske studier på veiledning kan belyse hvordan veiledere best kan forholde seg til dynamikk i veiledningsrelasjonen. Det inkluderer bevisste, førbevisste og ubevisste prosesser, men sistnevnte representerer en særlig utfordring fordi slike prosesser kan være vanskelig å oppdage, og det kan også være ubehagelig å vedkjenne seg dem. Det underliggende spørsmålet er om resultater fra denne forskningen kan fremme evidensbasert praksis i psykoanalytisk-orientert veiledning. Jeg vil avgrense meg til å se på studier som utforsker veiledningsrelasjonen, og ikke trekke inn forsk ning på parallellprosesser mellom terapi- og veiledningsrelasjonen (Frawley-O'Dea & Sarnat, 2001).
Evidensbasert praksis viser til hva som per i dag anses som et faglig forsvarlig grunnlag for psykoterapeutisk behandling. Den amerikanske psykologforeningen definerte begrepet i APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice i 2006, og Norsk psykologforening sluttet seg til arbeidsgruppens definisjon året etter (Rønnestad, 2008). Definisjonen bygger på tre grunnpilarer - integrasjon av best tilgjengelig forskning (1) og klinisk ekspertise (2) på feltet, vurdert i forhold til pasientens (3) egenskaper, kultur og preferanser. Denne presiseringen har relevans også for hvordan vi vurderer faglig forsvarlig veiledning. Artikkelen vektlegger den førstnevnte av de tre pilarene, altså evidensbasen for psykoanalytisk-orientert veiledning.
Generelt sett er det langt mindre forskning på klinisk veiledning enn på psykoterapi. Forskningen på effekt av veiledning er mangelfull og representerer også store metodiske utfordringer, som omfattende konfound-problemer (Hill & Knox, 2013). Disse innvendingene gjelder ikke minst på et så komplekst felt som ubevisste prosesser i veiledningsrelasjonen. Watkins (2015b) etterlyser mer empirisk forskning på psykoanalytisk-orientert veiledning for å fremme evidensbasert praksis, og nevner konkret behovet for flere alliansestudier. Vidtrekkende slutninger kan ikke trekkes fra dagens forskningsresultater, men de gir likevel noen klare føringer som det er vel verdt for veiledere å merke seg.
VEILEDNING I PSYKOANALYTISK TRADISJON
Felles for veiledning i den psykoanalytiske tradisjonen er arbeid med ubevisste intrapsykiske og interpsykiske prosesser, som kommer til uttrykk i måten den enkelte forholder seg til seg selv og andre på. Terapeuten utforsker overførings- og motoverføringsreaksjoner for å utlede pasientens intrapsykiske dynamikk og struktur og mer stabile reaksjonsmåter i relasjoner. For å få en forståelse av denne typen prosesser må den som skal lære seg den analytiske terapitradisjonen, utforske dem også i egen utdanning. Supervisander «lærer av erfaring» (Bion, 1962) i tre former for relasjoner - i terapier de selv utøver, i veiledning og ved videreutdanning i egenterapi. Både terapeutens og veilederens kompetanse kommer til uttrykk innenfor rammen av egen personlighet og habituelle reaksjonsmåter (Gullestad & Theophilakis, 1997).
Veiledningens hovedformål er opplæring, eventuelle terapeutiske effekter for supervisanden nedtones (Fleming & Benedek, 1966; Watkins, 2015b; Zachrisson, 2011). Men det vektlegges stadig mer at læringen alltid finner sted i en relasjonell ramme (f.eks. Frawley-O'Dea & Sarnat, 2001; 2012). Veiledere må være seg bevisst på hvilken måte supervisanden oppfatter veilederens innspill. Kvaliteter ved og dynamikk i denne relasjonen påvirker hvordan innspillene fortolkes, og dermed hva som læres. Betydningen av samspillet åpner for å tematisere dynamikken i veiledningsrelasjonen, enten for å bedre arbeidsalliansen eller for å gi supervisanden mulighet til å videreutvikle forståelsen av hvordan hennes og hans væremåte påvirker pasientens prosess.
Jeg vil i det videre redegjøre for resultater fra relevante empiriske veiledningsstudier. Deretter vil jeg drøfte på hvilken måte veiledere kan ta i bruk kunnskap fra denne forskningen når de skal velge fremgangsmåte i tilfeller der de oppfatter at uheldig dynamikk i veiledningsrelasjonen påvirker pasientens prosess eller supervisandens læring.
METODE
Artikkelen presenterer ikke en fullstendig litteraturgjennomgang, men bygger på en systematisk gjennomgang av artikler i to særlig aktuelle databaser (PsycINFO og Pep Web) og artikler som er funnet ved å undersøke referanselistene til utvalgte artikler. Totalt 14 artikler fra etter år 2000 ble gjennomgått. Inkluderte studier er alle fra psykodynamisk tradisjon basert på både kvantitative og kvalitative metoder, de tematiserer eksplisitt ulike former for forsvarsmekanismer og intrapsykiske objektrelasjoner i supervisanden, overførings- og motoverføringsreaksjoner i individual- og gruppeveiledning (men gruppedynamikk er ikke inkludert),
1 1. Forfatteren kan kontaktes for detaljert informasjon om søkeprosessen.
og er skrevet på engelsk eller et skandinavisk språk. I tillegg inngår studier som indikerer underliggende ubevisst dynamikk i form av forskjellige tilknytningsmønstre og preferanser for ulike veilederstiler, selv om det viser til gruppeinndelinger og ikke til individuelt utformet dynamikk. Tidlig empirisk forskning tilfredsstiller ikke dagens metodekrav, men sentrale studier blir nevnt. Dessuten inngår noen studier med data fra flere terapitradisjoner fordi de setter funn i studiene ovenfor i perspektiv. Ekskluderte studier omhandler parallellprosesser i terapi og veiledning, er PhD-avhandlinger (unntatt Szecsödy (1990), som er mye sitert) og er skrevet på øvrige språk.
EMPIRISKE STUDIER OM DYNAMIKK I VEILEDNINGSRELASJONEN
Tidlige studier
Empiriske veiledningsstudier ble gjennomført allerede på 1950-tallet. Ekstein og Wallerstein (1958) skilte supervisanders «læringsproblemer» fra veilederes «opplæringsproblemer». Fleming og Benedek (1966) oppfant begrepet «læringsallianse». Wallerstein og kolleger (1981) introduserte tre relevante begreper, henholdsvis supervisandens læringsproblemer forårsaket av forsvarsreaksjoner (blinde flekker) og manglende kunnskap (stumme flekker) og veileders overføringsreaksjoner på supervisand (døve flekker). Sistnevnte arbeid var også blant de første som pekte på at det påfallende ofte er forskjell på supervisandens og veileders oppfatning av veiledningsrelasjonen.
Supervisanders og veilederes bidrag
Hva kan forklare forskjellen i oppfatninger av samspillet? Mye tyder på at veiledere ikke nedlegger et tilstrekkelig arbeid for å få vite hva den enkelte supervisanden føler overfor dem. Supervisander i alle former for veiledning
holder tilbake overfor veileder hva de føler for henne eller ham (Ladany, Hill, Corbett, & Nutt, 1996; Yourman & Farber, 1996). I tillegg fremstår det som supervisander tror at veiledere fortolker deres handlinger mer kritisk enn de faktisk gjør; de kan projisere et strengt indre objekt over på veileder. I en surveystudie blant kandidater i psykoanalytisk utdanning ønsket 25 prosent å bytte veileder, men de gjorde ikke alvor av det fordi de fryktet represalier (Cabaniss, Glick, & Roose, 2001)(Cabaniss, Glick, & Roose, 2001). Hele 75 prosent av kandidatene antok at et veilederbytte ville bli fortolket som uttrykk for kandidatens konfliktfylte problematikk. På den annen side mente 75 prosent av veilederne at det ikke ville bli et stigma som heftet ved kandidaten.
I en longitudinell intervjustudie av supervisander og veiledere beskrev Doehrman (1976) at supervisandene oppfattet sine veiledere som foreldrefigurer som ikke bare var beundrede lærere, men også fryktede dommere. Den iboende maktforskjellen i relasjonen, ikke minst kombinert med særlig nybegynnerterapeuters engstelse i den nye terapi- og veiledningssituasjonen (Rønnestad & Skovholt, 2013), kan aktivere internaliserte mønstre for hvordan den enkelte relaterer seg til viktige andre i sårbare situasjoner. Forsvarsreaksjoner og aktualiserte objektrelasjoner i supervisanden var temaet i en longitudinell studie, primært basert på intervjuer av psykologist
Gå til medietI denne artikkelen drøfter jeg om resultater fra empiriske studier på veiledning kan belyse hvordan veiledere best kan forholde seg til dynamikk i veiledningsrelasjonen. Det inkluderer bevisste, førbevisste og ubevisste prosesser, men sistnevnte representerer en særlig utfordring fordi slike prosesser kan være vanskelig å oppdage, og det kan også være ubehagelig å vedkjenne seg dem. Det underliggende spørsmålet er om resultater fra denne forskningen kan fremme evidensbasert praksis i psykoanalytisk-orientert veiledning. Jeg vil avgrense meg til å se på studier som utforsker veiledningsrelasjonen, og ikke trekke inn forsk ning på parallellprosesser mellom terapi- og veiledningsrelasjonen (Frawley-O'Dea & Sarnat, 2001).
Evidensbasert praksis viser til hva som per i dag anses som et faglig forsvarlig grunnlag for psykoterapeutisk behandling. Den amerikanske psykologforeningen definerte begrepet i APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice i 2006, og Norsk psykologforening sluttet seg til arbeidsgruppens definisjon året etter (Rønnestad, 2008). Definisjonen bygger på tre grunnpilarer - integrasjon av best tilgjengelig forskning (1) og klinisk ekspertise (2) på feltet, vurdert i forhold til pasientens (3) egenskaper, kultur og preferanser. Denne presiseringen har relevans også for hvordan vi vurderer faglig forsvarlig veiledning. Artikkelen vektlegger den førstnevnte av de tre pilarene, altså evidensbasen for psykoanalytisk-orientert veiledning.
Generelt sett er det langt mindre forskning på klinisk veiledning enn på psykoterapi. Forskningen på effekt av veiledning er mangelfull og representerer også store metodiske utfordringer, som omfattende konfound-problemer (Hill & Knox, 2013). Disse innvendingene gjelder ikke minst på et så komplekst felt som ubevisste prosesser i veiledningsrelasjonen. Watkins (2015b) etterlyser mer empirisk forskning på psykoanalytisk-orientert veiledning for å fremme evidensbasert praksis, og nevner konkret behovet for flere alliansestudier. Vidtrekkende slutninger kan ikke trekkes fra dagens forskningsresultater, men de gir likevel noen klare føringer som det er vel verdt for veiledere å merke seg.
VEILEDNING I PSYKOANALYTISK TRADISJON
Felles for veiledning i den psykoanalytiske tradisjonen er arbeid med ubevisste intrapsykiske og interpsykiske prosesser, som kommer til uttrykk i måten den enkelte forholder seg til seg selv og andre på. Terapeuten utforsker overførings- og motoverføringsreaksjoner for å utlede pasientens intrapsykiske dynamikk og struktur og mer stabile reaksjonsmåter i relasjoner. For å få en forståelse av denne typen prosesser må den som skal lære seg den analytiske terapitradisjonen, utforske dem også i egen utdanning. Supervisander «lærer av erfaring» (Bion, 1962) i tre former for relasjoner - i terapier de selv utøver, i veiledning og ved videreutdanning i egenterapi. Både terapeutens og veilederens kompetanse kommer til uttrykk innenfor rammen av egen personlighet og habituelle reaksjonsmåter (Gullestad & Theophilakis, 1997).
Veiledningens hovedformål er opplæring, eventuelle terapeutiske effekter for supervisanden nedtones (Fleming & Benedek, 1966; Watkins, 2015b; Zachrisson, 2011). Men det vektlegges stadig mer at læringen alltid finner sted i en relasjonell ramme (f.eks. Frawley-O'Dea & Sarnat, 2001; 2012). Veiledere må være seg bevisst på hvilken måte supervisanden oppfatter veilederens innspill. Kvaliteter ved og dynamikk i denne relasjonen påvirker hvordan innspillene fortolkes, og dermed hva som læres. Betydningen av samspillet åpner for å tematisere dynamikken i veiledningsrelasjonen, enten for å bedre arbeidsalliansen eller for å gi supervisanden mulighet til å videreutvikle forståelsen av hvordan hennes og hans væremåte påvirker pasientens prosess.
Jeg vil i det videre redegjøre for resultater fra relevante empiriske veiledningsstudier. Deretter vil jeg drøfte på hvilken måte veiledere kan ta i bruk kunnskap fra denne forskningen når de skal velge fremgangsmåte i tilfeller der de oppfatter at uheldig dynamikk i veiledningsrelasjonen påvirker pasientens prosess eller supervisandens læring.
METODE
Artikkelen presenterer ikke en fullstendig litteraturgjennomgang, men bygger på en systematisk gjennomgang av artikler i to særlig aktuelle databaser (PsycINFO og Pep Web) og artikler som er funnet ved å undersøke referanselistene til utvalgte artikler. Totalt 14 artikler fra etter år 2000 ble gjennomgått. Inkluderte studier er alle fra psykodynamisk tradisjon basert på både kvantitative og kvalitative metoder, de tematiserer eksplisitt ulike former for forsvarsmekanismer og intrapsykiske objektrelasjoner i supervisanden, overførings- og motoverføringsreaksjoner i individual- og gruppeveiledning (men gruppedynamikk er ikke inkludert),
1 1. Forfatteren kan kontaktes for detaljert informasjon om søkeprosessen.
og er skrevet på engelsk eller et skandinavisk språk. I tillegg inngår studier som indikerer underliggende ubevisst dynamikk i form av forskjellige tilknytningsmønstre og preferanser for ulike veilederstiler, selv om det viser til gruppeinndelinger og ikke til individuelt utformet dynamikk. Tidlig empirisk forskning tilfredsstiller ikke dagens metodekrav, men sentrale studier blir nevnt. Dessuten inngår noen studier med data fra flere terapitradisjoner fordi de setter funn i studiene ovenfor i perspektiv. Ekskluderte studier omhandler parallellprosesser i terapi og veiledning, er PhD-avhandlinger (unntatt Szecsödy (1990), som er mye sitert) og er skrevet på øvrige språk.
EMPIRISKE STUDIER OM DYNAMIKK I VEILEDNINGSRELASJONEN
Tidlige studier
Empiriske veiledningsstudier ble gjennomført allerede på 1950-tallet. Ekstein og Wallerstein (1958) skilte supervisanders «læringsproblemer» fra veilederes «opplæringsproblemer». Fleming og Benedek (1966) oppfant begrepet «læringsallianse». Wallerstein og kolleger (1981) introduserte tre relevante begreper, henholdsvis supervisandens læringsproblemer forårsaket av forsvarsreaksjoner (blinde flekker) og manglende kunnskap (stumme flekker) og veileders overføringsreaksjoner på supervisand (døve flekker). Sistnevnte arbeid var også blant de første som pekte på at det påfallende ofte er forskjell på supervisandens og veileders oppfatning av veiledningsrelasjonen.
Supervisanders og veilederes bidrag
Hva kan forklare forskjellen i oppfatninger av samspillet? Mye tyder på at veiledere ikke nedlegger et tilstrekkelig arbeid for å få vite hva den enkelte supervisanden føler overfor dem. Supervisander i alle former for veiledning
holder tilbake overfor veileder hva de føler for henne eller ham (Ladany, Hill, Corbett, & Nutt, 1996; Yourman & Farber, 1996). I tillegg fremstår det som supervisander tror at veiledere fortolker deres handlinger mer kritisk enn de faktisk gjør; de kan projisere et strengt indre objekt over på veileder. I en surveystudie blant kandidater i psykoanalytisk utdanning ønsket 25 prosent å bytte veileder, men de gjorde ikke alvor av det fordi de fryktet represalier (Cabaniss, Glick, & Roose, 2001)(Cabaniss, Glick, & Roose, 2001). Hele 75 prosent av kandidatene antok at et veilederbytte ville bli fortolket som uttrykk for kandidatens konfliktfylte problematikk. På den annen side mente 75 prosent av veilederne at det ikke ville bli et stigma som heftet ved kandidaten.
I en longitudinell intervjustudie av supervisander og veiledere beskrev Doehrman (1976) at supervisandene oppfattet sine veiledere som foreldrefigurer som ikke bare var beundrede lærere, men også fryktede dommere. Den iboende maktforskjellen i relasjonen, ikke minst kombinert med særlig nybegynnerterapeuters engstelse i den nye terapi- og veiledningssituasjonen (Rønnestad & Skovholt, 2013), kan aktivere internaliserte mønstre for hvordan den enkelte relaterer seg til viktige andre i sårbare situasjoner. Forsvarsreaksjoner og aktualiserte objektrelasjoner i supervisanden var temaet i en longitudinell studie, primært basert på intervjuer av psykologist
