Fagpressenytt

I EN PSYKOANALYTISK behandling prøver man som behandler å legge til rette for at pasienten fritt skal kunne uttrykke egne følelser og tanker, samt en oppfordring om å være så åpen som mulig (Gullestad & Killingmo, 2013; Landmark & Stänicke, 2016). Vi inviterer altså personen til å åpne seg opp overfor en annen, eksponere seg og bli sett. Mange opplever det å bli sett som godt. I klinikken ser vi samtidig at mange pasienter opplever det ubehagelig og blir svært usikre når oppmerksomheten rettes mot dem selv. Det å eksponere seg og se på seg selv, og det å bli sett av behandler, erfares av mange som det samme som å blottlegge det verdiløse og latterlige i seg selv. Dette er pasienter som ofte har vansker med å ta imot hjelp, som unnviker og trekker seg tilbake. Behandler kan overfor den unnvikende pasienten oppleve at pasienten ikke klarer å nyttiggjøre seg terapi. Behandlingsprosessen kan bli fastlåst og stoppe opp.
I dette essayet vil jeg fokusere på betydningen av skam hos slike pasienter. Skamfølelse er en betydelig og viktig følelse i et menneskes liv. Det er ulike tilnærminger til skam. I sin klassiske redegjørelse for skam hevder den franske filosofen Jean-Paul Sartre (1943) at skam er knyttet til en opplevelse av å bli sett eller være til for andre, enten imaginært eller reelt. Til det å bli sett hører ubehagelige opplevelser av å være naken, bli blottlagt og avslørt, samt et ønske om å dekke seg til eller gjemme seg bort. Mange erfarer skam nettopp som det å bli avkledd, det å vise frem sider ved seg selv som helst skulle vært skjult (Wyller, 2001; Skuterud, 2009). I dagligtalen kan vi i forbindelse med noe flaut, pinlig eller skamfullt snakke om en lengsel etter «å synke i jorden» eller at «et hull skal åpne seg under oss». I forbindelse med skam kan man også si: «Jeg vil heller dø enn å oppleve det en gang til.» Disse formuleringene peker på hvor sterkt skam kan oppleves, og hvor sterk trangen til å skjule og gjemme seg for den andres blikk kan bli.
Ifølge Sartre (1943) er skammen også knyttet til normer og idealer, eller mer presist: til en opplevelse av et sprik mellom kulturens idealer og normer og det man opplever å gjøre eller være, det vil si en følelse av ikke å strekke til og ikke være bra nok. Skam er ikke en følelse som bare angår den enkelte, men må også forstås i en større sosial og kulturell sammenheng (se f.eks. Wyller, 2001; Bile, Srour & Herz, 2017). Det kan dreie seg om en kulturs normer og grenser, og betydningen av å skamme seg dersom grensene og normene blir brutt. Skammen hjelper oss - sammen med skyld - til å holde oss til normer og moral, skikker og regler. Denne type skam er nødvendig fordi den bidrar til sosial regulering og demping av egen grandiositet og eksponeringstrang. Skam er viktig ved at den opprettholder grenser og verner den svakeste fra å bli krenket og ydmyket. På den annen side kan kulturens normer og regler bidra til for sterk skam hos enkelte av sine medlemmer ved at den sosiale reguleringen blir for dominerende og undertrykkende (se Bile, Srour & Herz, 2017).
Her vil jeg ta utgangspunkt i sterk skam og bruke psykoanalytisk teori for å forstå noen sider som bidrar til å skape og opprettholde sterk skamfølelse hos den enkelte. Jeg vil gi plass til den skammen vi som behandlere kan møte i terapirommet. I terapirommet møter vi som oftest på den patologiske skammen. Den skammen som står i veien for relasjon og sosialt samvær med andre, som for eksempel mye sinne. Et annet eksempel kan være dyp skam som fører til at man viker unna og trekker seg tilbake fra andre mennesker. Jeg skal illustrere denne siste type skam med utdrag fra en ungdomsterapi med en pasient jeg kaller Morten . Parallelt med psykoterapien med Morten var det et viktig arbeid med foreldrene og med skolen, men her vil jeg kun beskrive psykoterapien. Morten kan sies å ha en engstelig, unnvikende relasjonell stil. Denne unnvikende stilen kom til syne overfor skole og medelever, og i hvordan han forholdt seg til sine foreldre. Jeg vil fokusere på hans unnvikende stil og hvordan vi arbeidet med hans skam når den spilte seg ut i terapirelasjonen.
Noen vil hevde at i dag er det en viss grad av skamløshet som råder, men som jeg skal beskrive til slutt i essayet, kan man også hevde at skammen har blitt transportert til andre områder av livet enn der den tradisjonelt har vært (Wyller, 2001). I en kultur der autonomi og lykke, selvrealisering og prestasjon er sentrale idealer, kan skam oppstå fordi man ikke har innfridd egne og kulturens idealer (Skårde
1 rud, 2001). Skam kan oppstå fordi man ikke er lykkelig og glad nok, ikke er autonom og selvstendig nok, ikke er sosial, men føler seg sosialt klønete og ensom. I en kultur der prestasjon står sentralt, kan det å ikke prestere nok skape skam. Og når det private i større grad enn tidligere spilles ut i offentlige rom, for eksempel på Facebook, Instagram og Snapchat, kan dette være sosiale rom der en kan søke anerkjennelse, men også kan frykte av redsel for å bli avkledd for de andres blikk med alle sine feil og mangler.

SKAM OG DETS GRUNNER
Morten er 16 år og er henvist til en barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk fordi han strever med sosial tilbaketrekning og ensomhet. Det er foreldrene som ønsker at noen kan hjelpe ham. De sier at han ikke våger å si noe i sosiale sammenhenger, og at han tilbringer det meste av fritiden på rommet og spiller. De beskriver Morten som en gutt som fra 12-årsalderen i økende grad var blitt sosialt utilpass, og som isolerte seg mer og mer. Han har et høyt skolefravær, noe som bekymrer både skole og foreldre. Foreldrene sier de tror det handler om lavt selvbilde, og de ønsker at han får styrket selvbildet sitt, om han kan få noen verktøy for dette. De sier han virker deprimert. Morten har tidligere hatt noen timer hos en behandler som hadde fokus på å tenke positivt og styrke selvbildet. De sier også at de som foreldre har prøvd å få ham til å tenke positivt, rose og skryte av ham, men Morten hevder de ikke mener det, og at de bare sier det de som foreldre er pliktige til å si. Foreldrene har også forsøkt å oppmuntre ham, og noen ganger presset ham, til å oppsøke venner, uten at det har ført frem.
Behandlingen starter med et par samtaler med Morten og foreldrene sammen. Morten er svært stille og sier nesten ingenting. Når behandleren henvender seg til Morten, ser Morten ned. Det er som om han helst vil synke i jorden og bli borte. I løpet av de første timene blir de enige om at Morten kan begynne i psykoanalytisk psykoterapi en gang i uken. Morten godtar dette tilbudet, men virker svært reservert, og behandleren får inntrykk av at det antagelig er foreldrene som er mest motivert.
Foreldrene får et eget tilbud om veiledning hos en forelderarbeider, og det innledes et samarbeid med skolen. I foreldresamtalene utforsker man blant annet hvordan man kan forstå Mortens tilbaketrekning. Foreldrene har gjennom Mortens barndom tenkt at han var en selvstendig og trygg gutt. De beskrev ham som en solstråle, lett i humøret og en gledesspreder, men noe endret seg i 12-årsalderen, da han skulle begynne på ungdomsskolen. Det var tidligere undersøkt om det var noe mobbing eller erting på skolen, men man hadde ikke funnet noen beviser på dette. Morten hadde vært godt likt. De snakket også om at Mortens storebror i de første leveårene til Morten hadde vært mye urolig og krevd mye av mors oppmerksomhet og energi. I tillegg hadde far jobbet mye utenlands. For foreldrene passet det den gang så bra at Morten var en solstråle som oppmuntret mor og var en stille gutt som krevde lite, i motsetning til storebrorens uro og mange krav.
Foreldrene sier i foreldreveiledningen blant annet at de ønsker seg den gamle, blide gutten sin tilbake, slik han var før han fikk det vanskelig. Men da tenker ikke foreldrene på at grunnen til at Morten har det slik han har det nå, kanskje ligger i hvordan de hadde det før. Foreldrearbeideren tenkte tidlig i prosessen på en kjent metafor: Det var som om foreldrene hadde beholdt babyen og kastet ut badevannet. Det virket som om de hadde hatt et bilde av Morten som det uskyldige, rene og smilende barnet, men hvor var det skitne badevannet? Badevannet som et symbol på alle de vanskelige og overveldende følelsene som også bor i et lite barn, og som må tas imot, leves med, tåles og tenkes rundt som en del av foreldre-barnrelasjonen. Var det noen følelser hos Morten som foreldrene, uten å tenke på det, ikke hadde gitt rom til, ja, ubevisst hadde avvist? Var det følelser og tilstander i Morten som de ikke engang visste at de ikke hadde sett?
I begynnelsen av terapien er Morten svært stille og passiv. I timene kan han si at han er litt urolig og har vondt i magen. Han sier han ikke vet hvorfor han har vondt i magen. Så blir det stille, og han ser ned. Når Morten stopper opp, prøver behandler å oppmuntre ham til å snakke videre, men Morten sier bare at han ikke vet hva han skal si. Behandler opplever ikke tausheten som noe godt. Denne stillheten er ikke et rom som åpner opp for å se på seg selv i ro og fred, men mer som kontaktløshet og ubehag. Det er alltid behandler som begynner samtalen, som på denne måten strekker seg ut og gjenetablerer kontakten med Morten. Og det er behandler som driver samtalen videre. Morten kan koble seg litt på, men så er det som om han kobler seg av igjen og trekker seg tilbake til et privat indre rom. Han kan fortelle kort om skolehverdagen, men på en oppramsende og deskriptiv måte. Så stopper han opp.
Behandler og Morten begynner å trene på hvordan Morten kan få mer å si ved å fortelle flere detaljer fra hverdagen sin, ikke bare overskrifter og stoppe opp. De trener også på hvordan Morten kan henvende seg til medelever, og hvordan han da kan holde en samtale litt i gang. Morten opplever noe bedring av denne treningen, han blir ikke så hjelpeløs i det sosiale, men opplever at det fremdeles er mye ubehag når han er sammen med andre. I en time tre måneder ut i behandlingen er Morten stille. Han vet ikke hva han skal si. Etter en stund forteller han at han er stille fordi han tenker at han ikke har noe bra å si. Så stopper han opp igjen.
- Du er kanskje redd jeg skal være kritisk og negativ til det du sier? spør behandler.
Morten nikker. Morten ser ned.

Morten stoppet opp i timen når han ble overbevist om at det som kom fra ham, ikke var bra nok. Han tok for gitt at behandler var kritisk til ham. Dette førte til at han stoppet opp og lukket til. Behandler fikk en tanke om at i Morten var det kommet noen følelser som han ikke ville bli sett på.
I psykoanalysen hevder man at mennesket har et grunnleggende behov for å knytte seg til andre, og for bekreftelse og anerkjennelse. Flere psykoanalytiske perspektiver på barnets psykologiske utvikling belyser betydningen av blikket og det å bli sett. Hos Donald Winnicott (1971) er det i morens blikk barnet finner seg selv. Winnicott (1971) stiller spørsmålet og svarer: «What does the baby see when he or she looks at the mother's face? I am suggesting bare angår den enkelte, men må også forstås i en større sosial og kulturell sammenheng (se f.eks. Wyller, 2001; Bile, Srour & Herz, 2017). Det kan dreie seg om en kulturs normer og grenser, og betydningen av å skamme seg dersom grensene og normene blir brutt. Skammen hjelper oss - sammen med skyld - til å holde oss til normer og moral, skikker og regler. Denne type skam er nødvendig fordi den bidrar til sosial regulering og demping av egen grandiositet og eksponeringstrang. Skam er viktig ved at den opprettholder grenser og verner den svakeste fra å bli krenket og ydmyket. På den annen side kan kulturens normer og regler bidra til for sterk skam hos enkelte av sine medlemmer ved at den sosiale reguleringen blir for dominerende og undertrykkende (se Bile, Srour & Herz, 2017).
Her vil jeg ta utgangspunkt i sterk skam og bruke psykoanalytisk teori for å forstå noen sider som bidrar til å skape og opprettholde sterk skamfølelse hos den enkelte. Jeg vil gi plass til den skammen vi som behandlere kan møte i terapirommet. I terapirommet møter vi som oftest på den patologiske skammen. Den skammen som står i veien for relasjon og sosialt samvær med andre, som for eksempel mye sinne. Et annet eksempel kan være dyp skam som fører til at man viker unna og trekker seg tilbake fra andre mennesker. Jeg skal illustrere denne siste type skam med utdrag fra en ungdomsterapi med en pasient jeg kaller Morten . Parallelt med psykoterapien med Morten var det et viktig arbeid med foreldrene og med skolen, men her vil jeg kun beskrive psykoterapien. Morten kan sies å ha en engstelig, unnvikende relasjonell stil. Denne unnvikende stilen kom til syne overfor skole og medelever, og i hvordan han forholdt seg til sine foreldre. Jeg vil fokusere på hans unnvikende stil og hvordan vi arbeidet med hans skam når den spilte seg ut i terapirelasjonen.
Noen vil hevde at i dag er det en viss grad av skamløshet som råder, men som jeg skal beskrive til slutt i essayet, kan man også hevde at skammen har blitt transportert til andre områder av livet enn der den tradisjonelt har vært (Wyller, 2001). I en kultur der autonomi og lykke, selvrealisering og prestasjon er sentrale idealer, kan skam oppstå fordi man ikke har innfridd egne og kulturens idealer (Skårde
1 rud, 2001). Skam kan oppstå fordi man ikke er lykkelig og glad nok, ikke er autonom og selvstendig nok, ikke er sosial, men føler seg sosialt klønete og ensom. I en kultur der prestasjon står sentralt, kan det å ikke prestere nok skape skam. Og når det private i større grad enn tidligere spilles ut i offentlige rom, for eksempel på Facebook, Instagram og Snapchat, kan dette være sosiale rom der en kan søke anerkjennelse, men også kan frykte av redsel for å bli avkledd for de andres blikk med alle sine feil og mangler.

SKAM OG DETS GRUNNER
Morten er 16 år og er henvist til en barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk fordi han strever med sosial tilbaketrekning og ensomhet. Det er foreldrene som ønsker at noen kan hjelpe ham. De sier at han ikke våger å si noe i sosiale sammenhenger, og at han tilbringer det meste av fritiden på rommet og spiller. De beskriver Morten som en gutt som fra 12-årsalderen i økende grad var blitt sosialt utilpass, og som isolerte seg mer og mer. Han har et høyt skolefravær, noe som bekymrer både skole og foreldre. Foreldrene sier de tror det handler om lavt selvbilde, og de ønsker at han får styrket selvbildet sitt, om han kan få noen verktøy