Den norske tannlegeforenings Tidende
13.02.2020
Den här artikeln diskuterar orala infektioner och relationen till andra sjukdomar utifrån ett idéhistoriskt, vetenskapligt, etiskt och socialt perspektiv.
Den idéhistoriska diskussionen rör bland annat äldre uppfattningar om sambandet mellan infektion och andra sjukdomar. Det aktuella vetenskapliga kunskapsläget refereras kortfattat och frågan om kausalitet behandlas. Munnen som del av kroppen tas upp ur ett biologiskt, historiskt och ekonomiskt perspektiv. Etiska frågor som diskuteras är bland annat vikten av tandvård och frågan om hur tandvården på bästa sätt ska tillhandahållas till dem som bäst behöver den - vilket också är en viktig social fråga.
Infektioner och infektionssjukdomar har följt oss sedan mänsklighetens begynnelse. Ett sår, ett benbrott eller ett främmande föremål som trängt in under huden har kunnat bli livshotande, inte på grund av skadan i sig utan på grund av mikroorganismerna som följt i dess spår. Av och till har epidemier som pest och kolera härjat och på kort tid skördat mängder av liv. Andra smittsamma sjukdomar, som tuberkulos, syfilis och smittkoppor, har varit en mer konstant plåga (1).
Också våra vanligaste munsjukdomar karies och parodontit har tillhört människans plågoandar genom historien. Förklaringsmodellerna till sjukdomarnas ursprung och idéerna om hur de kan lindras eller botas har varit många och - ur ett nutida perspektiv - oftast tokiga (2, 3). Det var först under andra hälften av 1800-talet som den framväxande naturvetenskapen och medicinen började lära känna mikroorganismerna, deras natur och förmåga att framkalla några av de vanligaste sjukdomarna (1).
Äldre idéer om samband mellan infektioner och andra sjukdomar
Redan under antiken spekulerades det om ett samband mellan sjukdomar i munhålan och andra organ (4). Det var emellertid ett par på 1890-talet publicerade artiklar, bl.a. i The Lancet, av den amerikanske mikrobiologen och tandläkaren W. D. Miller (5), som blev startskottet för den så kallade fokalinfektionsteorin (6, 7). I korthet innebar teorin att en härd (ett fokus) av kronisk infektion, med eller utan symtom, kan framkalla sjukdom på annat håll i kroppen genom en spridning av bakterier eller toxiner från detta fokus. Därför skulle man vid «fokalsjukdomar» (polyartrit, astma, rinit, hudsjukdomar, magsår med flera) försöka avlägsna fokus, främst tonsiller med kronisk tonsillit eller karierade tänder med rotspetsinflammation.
Svårigheten att ställa diagnos fick ofta sin lösning i ett cirkelresonemang: om patienten har en fokalsjukdom måste det finnas ett fokus i något organ och detta organ (vanligtvis tonsiller eller tänder) bör då avlägsnas för att bota patienten. Även inom psykiatrin fanns det praktiker som omfamnade fokalinfektionsteorin (8). Dessutom användes fokalinfektion som förklaring vid blandade symtombilder, på gränsen mellan normalt och patologiskt, varvid svårförklarliga och diffusa symtom fick en enkel men grundlös förklaring. Tonsillektomi blev en närmast självklar procedur både som bot och för att förebygga fokalsjukdomar (9). Infektioner i munhålan («oral sepsis») ansågs vara orsaken till en lång rad kroniska sjukdomar (10, 11). Under början av 1900-talet extraherades också miljontals tänder med parodontit, karies, nekrotisk pulpa och rotfyllningar i hopp om bot mot ett antal sjukdomar i andra delar av kroppen. Även friska tänder extraherades ibland i förebyggande syfte.
Under 1930-talet började forskarna Cecil och Angevine (1938) ifrågasätta dessa idéer, eftersom totalextraktion som ett sätt att ta bort infektionsfoci inte botade eller ens hjälpte patienter med reumatisk sjukdom (12). Det visade sig också att människor med tonsillerna i behåll inte var sjukare än de som fått dessa avlägsnade. Vid närmare analys visade det sig dessutom att det var oklart om patienter som uppgivits förbättrade efter en tandextraktion blivit det på grund av detta ingrepp eller av någon annan faktor. Kontrollgrupper saknades nämligen till stor del i de rapporter som företrädarna för fokalinfektionsteorin lagt fram som stöd för sina idéer. Det fanns inte heller någon analys av de skador de många kirurgiska ingreppen orsakade. Kritikerna noterade, något ironiskt, att det var märkligt att uppmärksammade «fokusorgan» bara var sådana (tonsiller och tänder) som någorlunda enkelt kunde avlägsnas kirurgiskt (13). Så småningom kunde forskare inom olika områden visa att fokalinfektionsteorin var en produkt av spekulation, felaktiga slutsatser från enskilda observationer och vidskepelse.Samtidigt började tandvården utvecklas från en väsentligen teknisk disciplin mot en mer biologiskt orienterad oral hälso- och sjukvårdsgren. Kraven på vetenskapliga belägg för klinisk verksamhet inom medicin, inklusive tandvård ökade. Detta var embryot till vad som nu är känt som evidensbaserad medicin och tandvård.
Samband i modern tid
Trots att fokalinfektionsteorin i sin mest bisarra form var avfärdad fanns observationer som tydde på samband mellan munhålesjukdomar och några av våra vanligaste sjukdomar, bland dem hjärt-kärlsjukdom och diabetes. På 1960-talet undersökte forskare en koppling mellan ateroskleros och alveolär benförlust (14). Den japanska forskaren Urago (1969) fann allvarligare ateroskleros vid obduktion av personer med än hos dem utan alveolär benförlust (15). Inte minst tillgången till stora databaser och kapaciteten att göra erforderliga statistiska analyser gjorde att studier om samband mellan infektioner i munhålan och sjukdomar i andra delar av kroppen åter började publiceras i slutet av 1980-talet (16,17). Sedan dess har antalet publikationer inom detta område ständigt ökat (18,19). Numera finns övertygande belägg för en koppling mellan orala infektioner och systemiska sjukdomar, särskilt hjärt-kärlsjukdomar, diabetes och reumatoid artrit. Det finns också väl beskrivna biologiska mekanismer som kan förklara de underliggande korrelationerna (6,7,20).
Flera studier har visat en koppling mellan hjärt-kärlsjukdom och parodontit. Ateroskleros är en inflammatorisk sjukdom där värdens immunmekanismer interagerar med andra riskfaktorer för att initiera, sprida och aktivera lesioner genom hela det kardiovaskulära systemet. Inflammationsaktivering spelar en nyckelroll i hjärt-kärlsjukdomen, såväl som i andra manifestationer av ateroskleros. Ateroskleros är en ledande orsak till hjärtinfarkt och cerebrovaskulära händelser (hjärninfarkt) och en oberoende koppling till parodontit har rapporterats. All aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom kan inte förklaras av de klassiska riskfaktorerna såsom rökning, lipidstörningar och hypertoni. Därför har man föreslagit att infektioner kan vara en tänkbar orsak till ateroskleros och epidemiologisk evidens finns till stöd för denna hypotes. Flera olika biologiska verkningsmekanismer är tänkbara. Ett exempel är att orala bakteriearter kan komma in i systemcirkulationen och orsaka en så kallad bakteriemi, som i sin tur kan bidra till att kärlväggarna skadas. En annan tänkbar mekanism är att infektionen i parodontiet ger upphov till frisättning av inflammatoriska mediatorer som ger en förhöjd inflammatorisk belastning i organsystemen och då främst de perifera blodkärlen. Sammanfattningsvis visar tillgängliga studier att parodontala mikroorganismer kan påverka uppkomst och utveckling av ateroskleros (för en översikt se Herrera et al 2019 (21)).
Reumatoid artrit (RA) och parodontala sjukdomar har många gemensamma patologiska egenskaper. Inflammation och bendestruktion är de mest framträdande. En möjlig koppling mellan sjukdomarna har föreslagits. Mikroorganismer är en etablerad faktor vid uppkomst och utveckling av parodontit och har också föreslagits som initierande eller utlösande faktorer vid reumatiod artrit. Det har antagits att en möjlig länk mellan sjukdomarna kan vara via den parodontala patogenen Porphyromonas gingivalis, som kan vara involverad i bildandet av citrullinerade autoantigener och antikroppssvaret med anticitrullinerade proteinantikroppar (ACPA), vilka är känsliga markörer för reumatoid artrit. Baserat på aktuell kunskap om sjukdomens patogenes är en koppling mellan reumatoid artrit och parodontala sjukdomar möjlig och trolig (för en översikt se Arujo et al 2015 (22)).
Det aktuella kunskapsläget tyder också på ett svagt samband mellan endodontiska inflammations- och infektionstillstånd och systemiska sjukdomar. Teoretiskt biologiskt är ett sådant samband fullt möjligt. De tre tänkbara mekanismerna är via spridning av bakterier från den infekterade rotkanalen, spridning av endotoxiner och frisättning av inflammatoriska mediatorer som ger en förhöjd inflammatorisk belastning. Intresset för frågan har vuxit de senaste åren med ett ständigt ökande antal publicerade rapporter. Störst antal studier har gjorts på kopplingen till kardiovaskulär sjukdom och diabetes och trots ibland motsägelsefulla resultat tycks åtminstone någon form av koppling existera (för aktuella översikter se Aminoshariae et al 2017 (19) och Sebring et al 2020 (23)).
De senaste åren har det också kommit rapporter om samband mellan orala sjukdomar och andra allvarliga sjukdomstillstånd. Vissa bakterier tycks ha förmågan att påverka immunsystemet så att cancerutveckling gynnas. Man har uppskattat att infektionsdrivna inflammationer är involverade i patogenesen av ~15% av humana tumörer. Hittillsvarande studier tyder på en positiv korrelation mellan parodontit och flera former av cancer. Den tydligaste riskökningen har observerats mellan parodontit och oral- och matstrupscancer. Det har visats att de parodontala patogenerna Porphyromonas gingivalis och Fusobacterium nucleatum kan stimulera tumörbildning och tumörtillväxt (för en översikt se Heikkilä et al 2018 (24)).
Försämringar av de kognitiva funktionerna, som sker vid demens och Alzheimers sjukdom (AD), har också associerats med dålig oral hälsa, inflammation, tandförluster och parodontit (25, 26). De molekylära mekanismerna bakom de orala bakteriernas eventuella påverkan på Alzheimers sjukdom är ej fullt klarlagda, men en intressant bild håller på att växa fram både från en inflammatorisk och bakteriell synvinkel. Det är väl känt att kronisk parodontit kan bidra till inflammationsämnen i cirkulationen. (27, 28).
I en studie kunde en förhöjd koncentration av antikroppar i blodet riktade mot Fusobacterim nucleatum och Prevotella intermedia uppmätas hos individer som senare utvecklade AD (30). En ökad mängd antigen av bakte
Gå til medietInfektioner och infektionssjukdomar har följt oss sedan mänsklighetens begynnelse. Ett sår, ett benbrott eller ett främmande föremål som trängt in under huden har kunnat bli livshotande, inte på grund av skadan i sig utan på grund av mikroorganismerna som följt i dess spår. Av och till har epidemier som pest och kolera härjat och på kort tid skördat mängder av liv. Andra smittsamma sjukdomar, som tuberkulos, syfilis och smittkoppor, har varit en mer konstant plåga (1).
Också våra vanligaste munsjukdomar karies och parodontit har tillhört människans plågoandar genom historien. Förklaringsmodellerna till sjukdomarnas ursprung och idéerna om hur de kan lindras eller botas har varit många och - ur ett nutida perspektiv - oftast tokiga (2, 3). Det var först under andra hälften av 1800-talet som den framväxande naturvetenskapen och medicinen började lära känna mikroorganismerna, deras natur och förmåga att framkalla några av de vanligaste sjukdomarna (1).
Äldre idéer om samband mellan infektioner och andra sjukdomar
Redan under antiken spekulerades det om ett samband mellan sjukdomar i munhålan och andra organ (4). Det var emellertid ett par på 1890-talet publicerade artiklar, bl.a. i The Lancet, av den amerikanske mikrobiologen och tandläkaren W. D. Miller (5), som blev startskottet för den så kallade fokalinfektionsteorin (6, 7). I korthet innebar teorin att en härd (ett fokus) av kronisk infektion, med eller utan symtom, kan framkalla sjukdom på annat håll i kroppen genom en spridning av bakterier eller toxiner från detta fokus. Därför skulle man vid «fokalsjukdomar» (polyartrit, astma, rinit, hudsjukdomar, magsår med flera) försöka avlägsna fokus, främst tonsiller med kronisk tonsillit eller karierade tänder med rotspetsinflammation.
Svårigheten att ställa diagnos fick ofta sin lösning i ett cirkelresonemang: om patienten har en fokalsjukdom måste det finnas ett fokus i något organ och detta organ (vanligtvis tonsiller eller tänder) bör då avlägsnas för att bota patienten. Även inom psykiatrin fanns det praktiker som omfamnade fokalinfektionsteorin (8). Dessutom användes fokalinfektion som förklaring vid blandade symtombilder, på gränsen mellan normalt och patologiskt, varvid svårförklarliga och diffusa symtom fick en enkel men grundlös förklaring. Tonsillektomi blev en närmast självklar procedur både som bot och för att förebygga fokalsjukdomar (9). Infektioner i munhålan («oral sepsis») ansågs vara orsaken till en lång rad kroniska sjukdomar (10, 11). Under början av 1900-talet extraherades också miljontals tänder med parodontit, karies, nekrotisk pulpa och rotfyllningar i hopp om bot mot ett antal sjukdomar i andra delar av kroppen. Även friska tänder extraherades ibland i förebyggande syfte.
Under 1930-talet började forskarna Cecil och Angevine (1938) ifrågasätta dessa idéer, eftersom totalextraktion som ett sätt att ta bort infektionsfoci inte botade eller ens hjälpte patienter med reumatisk sjukdom (12). Det visade sig också att människor med tonsillerna i behåll inte var sjukare än de som fått dessa avlägsnade. Vid närmare analys visade det sig dessutom att det var oklart om patienter som uppgivits förbättrade efter en tandextraktion blivit det på grund av detta ingrepp eller av någon annan faktor. Kontrollgrupper saknades nämligen till stor del i de rapporter som företrädarna för fokalinfektionsteorin lagt fram som stöd för sina idéer. Det fanns inte heller någon analys av de skador de många kirurgiska ingreppen orsakade. Kritikerna noterade, något ironiskt, att det var märkligt att uppmärksammade «fokusorgan» bara var sådana (tonsiller och tänder) som någorlunda enkelt kunde avlägsnas kirurgiskt (13). Så småningom kunde forskare inom olika områden visa att fokalinfektionsteorin var en produkt av spekulation, felaktiga slutsatser från enskilda observationer och vidskepelse.Samtidigt började tandvården utvecklas från en väsentligen teknisk disciplin mot en mer biologiskt orienterad oral hälso- och sjukvårdsgren. Kraven på vetenskapliga belägg för klinisk verksamhet inom medicin, inklusive tandvård ökade. Detta var embryot till vad som nu är känt som evidensbaserad medicin och tandvård.
Samband i modern tid
Trots att fokalinfektionsteorin i sin mest bisarra form var avfärdad fanns observationer som tydde på samband mellan munhålesjukdomar och några av våra vanligaste sjukdomar, bland dem hjärt-kärlsjukdom och diabetes. På 1960-talet undersökte forskare en koppling mellan ateroskleros och alveolär benförlust (14). Den japanska forskaren Urago (1969) fann allvarligare ateroskleros vid obduktion av personer med än hos dem utan alveolär benförlust (15). Inte minst tillgången till stora databaser och kapaciteten att göra erforderliga statistiska analyser gjorde att studier om samband mellan infektioner i munhålan och sjukdomar i andra delar av kroppen åter började publiceras i slutet av 1980-talet (16,17). Sedan dess har antalet publikationer inom detta område ständigt ökat (18,19). Numera finns övertygande belägg för en koppling mellan orala infektioner och systemiska sjukdomar, särskilt hjärt-kärlsjukdomar, diabetes och reumatoid artrit. Det finns också väl beskrivna biologiska mekanismer som kan förklara de underliggande korrelationerna (6,7,20).
Flera studier har visat en koppling mellan hjärt-kärlsjukdom och parodontit. Ateroskleros är en inflammatorisk sjukdom där värdens immunmekanismer interagerar med andra riskfaktorer för att initiera, sprida och aktivera lesioner genom hela det kardiovaskulära systemet. Inflammationsaktivering spelar en nyckelroll i hjärt-kärlsjukdomen, såväl som i andra manifestationer av ateroskleros. Ateroskleros är en ledande orsak till hjärtinfarkt och cerebrovaskulära händelser (hjärninfarkt) och en oberoende koppling till parodontit har rapporterats. All aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom kan inte förklaras av de klassiska riskfaktorerna såsom rökning, lipidstörningar och hypertoni. Därför har man föreslagit att infektioner kan vara en tänkbar orsak till ateroskleros och epidemiologisk evidens finns till stöd för denna hypotes. Flera olika biologiska verkningsmekanismer är tänkbara. Ett exempel är att orala bakteriearter kan komma in i systemcirkulationen och orsaka en så kallad bakteriemi, som i sin tur kan bidra till att kärlväggarna skadas. En annan tänkbar mekanism är att infektionen i parodontiet ger upphov till frisättning av inflammatoriska mediatorer som ger en förhöjd inflammatorisk belastning i organsystemen och då främst de perifera blodkärlen. Sammanfattningsvis visar tillgängliga studier att parodontala mikroorganismer kan påverka uppkomst och utveckling av ateroskleros (för en översikt se Herrera et al 2019 (21)).
Reumatoid artrit (RA) och parodontala sjukdomar har många gemensamma patologiska egenskaper. Inflammation och bendestruktion är de mest framträdande. En möjlig koppling mellan sjukdomarna har föreslagits. Mikroorganismer är en etablerad faktor vid uppkomst och utveckling av parodontit och har också föreslagits som initierande eller utlösande faktorer vid reumatiod artrit. Det har antagits att en möjlig länk mellan sjukdomarna kan vara via den parodontala patogenen Porphyromonas gingivalis, som kan vara involverad i bildandet av citrullinerade autoantigener och antikroppssvaret med anticitrullinerade proteinantikroppar (ACPA), vilka är känsliga markörer för reumatoid artrit. Baserat på aktuell kunskap om sjukdomens patogenes är en koppling mellan reumatoid artrit och parodontala sjukdomar möjlig och trolig (för en översikt se Arujo et al 2015 (22)).
Det aktuella kunskapsläget tyder också på ett svagt samband mellan endodontiska inflammations- och infektionstillstånd och systemiska sjukdomar. Teoretiskt biologiskt är ett sådant samband fullt möjligt. De tre tänkbara mekanismerna är via spridning av bakterier från den infekterade rotkanalen, spridning av endotoxiner och frisättning av inflammatoriska mediatorer som ger en förhöjd inflammatorisk belastning. Intresset för frågan har vuxit de senaste åren med ett ständigt ökande antal publicerade rapporter. Störst antal studier har gjorts på kopplingen till kardiovaskulär sjukdom och diabetes och trots ibland motsägelsefulla resultat tycks åtminstone någon form av koppling existera (för aktuella översikter se Aminoshariae et al 2017 (19) och Sebring et al 2020 (23)).
De senaste åren har det också kommit rapporter om samband mellan orala sjukdomar och andra allvarliga sjukdomstillstånd. Vissa bakterier tycks ha förmågan att påverka immunsystemet så att cancerutveckling gynnas. Man har uppskattat att infektionsdrivna inflammationer är involverade i patogenesen av ~15% av humana tumörer. Hittillsvarande studier tyder på en positiv korrelation mellan parodontit och flera former av cancer. Den tydligaste riskökningen har observerats mellan parodontit och oral- och matstrupscancer. Det har visats att de parodontala patogenerna Porphyromonas gingivalis och Fusobacterium nucleatum kan stimulera tumörbildning och tumörtillväxt (för en översikt se Heikkilä et al 2018 (24)).
Försämringar av de kognitiva funktionerna, som sker vid demens och Alzheimers sjukdom (AD), har också associerats med dålig oral hälsa, inflammation, tandförluster och parodontit (25, 26). De molekylära mekanismerna bakom de orala bakteriernas eventuella påverkan på Alzheimers sjukdom är ej fullt klarlagda, men en intressant bild håller på att växa fram både från en inflammatorisk och bakteriell synvinkel. Det är väl känt att kronisk parodontit kan bidra till inflammationsämnen i cirkulationen. (27, 28).
I en studie kunde en förhöjd koncentration av antikroppar i blodet riktade mot Fusobacterim nucleatum och Prevotella intermedia uppmätas hos individer som senare utvecklade AD (30). En ökad mängd antigen av bakte
