En norsk registerstudie (Christiansen et al. 2020) viser at etterlatte foreldre ved narkotikarelatert død har en høyere dødelighet både sammenliknet med den generelle populasjonen og med foreldre som har mistet barn av andre dødsårsaker. Samtidig viser forskning at hjelpen svikter, både i den akutte fasen og oppfølging over tid (Biong et al. 2015; Templeton et al. 2016; Titlestad et al. 2020; Titlestad et al. 2021; Valentine et al. 2018). Utsagn fra klinikere kan antyde at dette er en gruppe som har gått under radaren. Hvorfor er det slik? I denne artikkelen vil vi nærme oss dette spørsmålet gjennom å undersøke de føringer som ligger til velferdstjenestene på dette området. I Norge er psykososial oppfølging et offentlig ansvar regulert gjennom flere lover og styringsdokumenter. I helse- og omsorgstjenesteloven (Helsedirektoratet, 2011) § 3-2 fremgår det at kommunen har plikt til å tilby psykososial beredskap og oppfølging. Andre relevante lover er Folkehelseloven (2012), Helseberedskapsloven (2001) og Sivilbeskyttelsesloven (2010). En egen veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer, «Mestring, samhørighet og håp», gir anbefalinger for den psykososiale oppfølgingen av kriserammede. Veilederen skal bidra til å sikre en «enhetlig, likeverdig og forsvarlig psykososial oppfølging i hele landet, med forutsigbare rammer for arbeidet» (Helsedirektoratet, 2016, s. 8). Basert på dokumentanalyse av veilederen samt fokusgruppeintervjuer av ledere fra ulike tjenester, vil vi i denne artikkelen utforske:
1) Hvilke føringer gir veilederen for kommunens tjenester til etterlatte ved NRdød?
2) Hvordan erfarer kommunale ledere at ansvaret for psykososial oppfølging av denne gruppen etterlatte ivaretas og organiseres?
VEILEDER SOM STYRINGSDOKUMENT
En veileder fra departementet er et offentlig styringsdokument som skal gi råd og anbefalinger om innhold og organisering av helsetjenester (Helsedirektoratet, 2015). Retningslinjene er ikke juridisk bindende, men et normgivende dokument der hensikten er å hindre uønsket variasjon, sikre god kvalitet og riktig prioritering i tjenesten i samsvar med vedtatt politikk (Helsedirektoratet, 2021). På den måten balanserer styringsdokumentene nasjonale pålegg med kommunal handlingsfrihet i utøvelsen av offentlig politikk.
Kommunen har som viktig oppgave å utøve og sette i verk de politiske beslutningene som staten har bestemt for å sikre at offentlig tjenesteutøving skjer i samsvar med det som er bestemt i de folkevalgte organene, og at tjenestene blir likeverdige. Samtidig inngår staten og kommunen i et gjensidig samspill. Sentrale beslutninger er ofte vagt formulert og lite presise, og det blir opp til kommunen som iverksettende organ å utforme den konkrete politikken. Denne lokale handlingsfriheten er i tråd med sentrale lokaldemokratiske verdier (Bukve, 2012), og Norge kjennetegnes ved et sterkt lokalt selvstyre der mye av ansvaret for helse- og velferdspolitikken er delegert til det kommunale nivået (Ladner et al. 2016). Kommunene har stor frihet til å organisere administrasjon og tjenesteproduksjon, og det eksisterer mange ulike løsninger. Ett hovedskille går mellom en tradisjonell hierarkisk modell (flernivåmodell) og en mer resultatorientert modell med flatere struktur og mer vektlegging av delegering og ledelse etter inspirasjon fra New Public Management (NPM) (Bukve, 2012).
Norsk forvaltningspolitikk har vært styrt etter byråkratiske idealer, gjennom hierarkiske strukturer med regelstyre og nøytralitet som viktige verdier og med et tydelig skille mellom politikk og administrasjon (Røiseland & Vabo, 2016). Fra slutten av 1980-tallet har forvaltningen i økende grad fått innslag av verdier og styringssett fra privat sektor, under samlebetegnelsen New Public Management (NPM). Denne styreformen har åpnet for mer innvirkning fra markedet, økt bruk av delegering og mer ansvar til ledelse (Hood, 1991). De siste 10-20 årene har samordningsutfordringer knyttet til byråkrati og NPM blitt adressert gjennom nye styreformer, ofte betegnet som New Public Governance (Osborn, 2010), et begrep som på norsk noe forenklet kan oversettes til samstyring (Røiseland & Vabo, 2016). Det er økende forventninger til samarbeid mellom offentlig, privat og frivillig sektor gjennom ikke-hierarkiske strukturer (Osborn, 2010; Røiseland & Vabo, 2016). I dag eksisterer de ulike styreformene lag på lag (Greve et al. 2020), og de legger premisser for velferdspolitikken og for hvilke redskap som benyttes i styring og organisering av tjenestene.
En veileder kan forstås som et redskap for statlig styring, der føringer for tjenestene formuleres ved hjelp av ulike grader av formaninger og reguleringer. Den teoretiske tilnærmingen i denne artikkelen er inspirert av Vedung (1998) sin typologi over styringsinstrumenter. Vedung deler styringsinstrumenter inn i tre kategorier: reguleringer (sticks), økonomiske virkemidler (carrots) og formaninger (sermons). Regulering omfatter regler og direktiver som begrenser skjønn og handlingsrom og som setter krav til handling. Reguleringer følges gjerne av negative sanksjoner dersom de ikke etterleves. Økonomiske virkemidler omfatter bruken av materielle ressurser, for eksempel gjennom skatter og avgifter, eller gjennom tilskudd og statlige overføringer. Formaninger omfatter forsøk på å overtale og overbevise, og kommer for eksempel til uttrykk gjennom bruk av anbefalinger (Vedung, 1998). Hvordan styringsinstrumenter kombineres og hvor stort handlingsrom de legger til tjenestenivået er kritiske faktorer for gjennomføring av offentlig politikk (Greve et al. 2020).
I «Retningslinjer for utarbeidelse av kunnskapsbaserte retningslinjer» (Helsedirektoratet, 2015, s. 34) benyttes tre kategorier av modalverb (verb som sier noe om måten noe blir uttrykt på) for å differensiere mellom styrken på styringsinstrumentene: 1) må /skal, 2) bør/anbefales og 3) kan/foreslå. Kategoriene må/skal kan regnes som verktøy for regulering fordi de enten er forankret i lovverk, eller er så sterkt faglig begrunnet, at det sjelden vil være forsvarlig å ikke gjøre som anbefalt. De to siste kategoriene, bør/anbefales og kan/foreslå, kan regnes som verktøy for formaninger, henholdsvis sterke formaninger (bør/anbefales) og betingede eller svake formaninger (kan/foreslås).
METODE
Artikkelen bygger på en kombinasjon av en dokumentstudie av veilederen «Mestring, samhørighet og håp» (Helsedirektoratet, 2016), samt fokusgruppeintervjuer med ledere fra seks ulike kommuner i Norge. Kommunene ble rekruttert fra pilotkommune-nettverket som ble etablert som tiltak i Nasjonal overdosestrategi (Helsedirektoratet, 2014). Fokusgruppeintervjuene ble gjennomført i perioden 2019-2020 som en del av en større studie om hjelpetjenestene til etterlatte ved NRdød i prosjektet «Etterlatte ved narkotikarelatert død, (END)» (www.hvl.no/END). I hver kommune ble det gjennomført fire fokusgruppe-intervjuer, der en av gruppene bestod av ledere for kommunale tiltak på ulike nivå.
Deltakerne i fokusgruppeintervjuene ble rekruttert gjennom kontaktpersoner i pilotkommunenettverket og gjennom snøballmetoden. 24 ledere deltok i de seks fokusgruppeintervjuene som ligger til grunn for denne studien, henholdsvis åtte menn og 16 kvinner. Deltakerne representerte tre store bykommuner (fiktive navn): Ravn, Blåne og Dal (over 100.000 innbyggere) og tre middels store bykommuner: Havbris, Haug og Falk (mellom 40.000 og 100.000 innbyggere). Deltakerne hadde ulike typer lederstillinger (for eksempel ledere av kriseteam, Nav, etat for psykisk helse/rus, kommunale botilbud). Ikke alle lederne hadde personalansvar, men alle hadde faglig og/eller koordinerende ansvar. Fokusgruppeintervjuene ble gjennomført på egnet møterom i de ulike kommunene, og hadde en varighet på cirka to og en halv time inkludert en kort pause.
På forhånd hadde vi laget en kort guide til fokusgruppeintervjuene som besto av åtte temaer, deriblant hvordan de psykososiale tjenestene til etterlatte ved NRdød organiseres i kommunene, og ledernes erfaringer med utfordringer og muligheter i dette arbeidet. Fokusgruppeintervjuene ble gjennomført av to forskere, tatt opp på bånd og transkribert i fulltekst. Studien følger etiske retningslinjer for forskningsprosjekt og er gjennomført i samsvar med Helsinki-deklarasjonen. Studien er tilrådd av Norsk senter for forskningsdata (NSD) og godkjent av personvernombudet ved Høgskulen på Vestlandet.
Førsteforfatter gjennomførte alle analysene. Resultater av analysene ble deretter presentert for andreforfatter og diskutert med mål om konsensus. For å svare på spørsmålet om hvilke føringer veilederen gir
