Den norske tannlegeforenings Tidende
14.02.2019
Keramisk protetisk behandling har varit förbehållet den vuxna populationen.
Bristen på hållbar behandling under ungdomsåren för patienter med grava emaljstörningar har orsakat mycket lidande för patienter, frustration för terapeuter och höga kostnader för temporär tandvård. Patienter med amelogenesis imperfecta (AI) har dokumenterat stora problem under sin väntan på att kunna få en permanent terapi. Vi har använt nya keramiska material som ger bra hållfasthet även i tunna konstruktioner för att försöka lösa patienternas problem. Vi beskriver problematik och lösningsmöjligheter för patienter med grav AI. Genom våra studier som omfattar en retrospektiv utvärdering av rekommenderad vård, randomiserad klinisk studie (RCT) av keramisk kronterapi i unga år, studier på oral-hälsa relaterad livskvalitet, tandvårdsrädsla och inställning till tandvård samt djupintervjuer för att bättre förstå patienterna, har vi i en långtidsuppföljning kommit till slutsatsen att en tidig protetisk terapi med keramiska kronor kan rekommenderas i det unga permanenta bettet. Goda resultat uppmättes vad avser California Dental Association (CDA) kriterier för kvalitet, «survival» och «success». Få biverkningar sågs och inga kronor lossade.
Det är möjligt och kan rekommenderas att påbörja en fast protetisk rehabilitering med keramiska kronor på unga patienter redan under tonåren.
Bakgrund
Keramisk protetik har länge varit ett alternativ enbart förbehållet det färdigväxta bettet och den vuxna individen. Med den snabba och positiva utvecklingen av keramer där man idag kan göra hållbara tunna keramiska kronor är det dags att se över våra terapimöjligheter för tonåringar med svåra tandutvecklingsstörningar. I dagens utseendefixerade och utåtriktade samhälle är det ett stort problem för unga individer med grava störningar på sina tänder att behöva vänta till vuxen ålder innan permanenta lösningar kunnat utföras (1-3). Det finns flera allvarliga emaljstörningar såsom amelogenesis imperfecta (AI), molar incisor hypomineralisation (MIH) och fluoros där en tidig permanent terapi i form av keramiska kronor skulle kunna gynna patienten (1). Patienter med AI har besvär med estetiskt störande utseende på tänderna som avvikelser i färg och form, problem med ilningar och smärta i tänderna, emalj som faller sönder och tänder som slits ned fort. Att inte se ut som andra, inte kunna tugga och äta samt att ha ont i tänderna orsakar ett socialt undvikandemönster och en sämre oral-hälsa-relaterad livskvalitet (1-5). Enligt gällande riktlinjer bör en permanent kronterapi avvaktas till vuxen ålder och defekta ytor reataureras med komposit och följas upp var 3: e månad tills patienten är vuxen (6, 7). Det leder till många, ofta smärtsamma tandvårdsbesök och omgörningar av restaurationer, och även resor till specialistkliniker för vård då frånvaro från skola och arbete påverkar hela familjen (6, 8, 9). Vuxna patienter som har fått vänta på sin kronterapi till i vuxen ålder har önskat att behandlingen hade kunnat utföras i ett tidigare skede (1, 3).
Amelogenesis imperfecta
Amelogenesis imperfecta är en genetiskt heterogen grupp av emaljstörningar. Många olika ärftlighetsmönster ses vilket ytterligare försvårar vår diagnos (10). Störningen påverkar emaljbildningen och ger olika defekter beroende på när under emaljbildningen skadan uppstår (11). Oftast är det primära bettet mindre drabbat. Störningar tidigt under emaljbildningen ger en emalj som har normal kvalitet men en minskad mängd av emalj (Fig 1A). Störningar senare under emaljbildningen ger en emalj som har normal tjocklek men som är sämre mineraliserad (Fig 1C) (11). Flera olika typer av AI kan förekomma hos en individ (Fig 1E).
Diagnos
För att kunna ställa en korrekt diagnos behövs en anamnes inkluderande ärftlighet och sjukdomshistoria, samt kliniska observationer. För att uppskatta ilningar och känslighet i tänderna är visuell analog skala (VAS) ett bra hjälpmedel (12). En mjölktand eller helst permanent tand för patologisk allmändiagnos (PAD) kan vara en bekräftelse, men är inte nödvändigt för diagnos. Differentialdiagnoser såsom MIH, fluoros och rakit måste uteslutas.
Det vi ser i form av färgförändringar eller hypoplaiser är lätt att förstå och diagnostisera. Att diagnosticera känslighet i tänderna och hypomineralisation utan färgförändring (Figur 1C), där emaljen är rå vid sondering och ytan känslig är svårare att se och missas ofta (3). I våra studier skiljde vi mellan hypoplastisk AI och hypomineraliserad/hypomaturiserad AI då den senare har något lägre bondingstyrka (13). Emaljen är mjukare vid AI vilket påverkar bondingstyrkan och man ser ett sklerotiskt dentin under emaljen, vilket har tytts som kontinuerlig irritation av odontoblasterna under den defekta emaljen (13, 14).
Restaurationer vid grava skador vid AI
Patienterna har stora problem både fysiskt och psykiskt, vår uppgift är att finna lösningar. Rekommendationerna har varit temporära lösningar med komposit och avvakta med protetik under uppväxten för att göra definitiv protetik i vuxen ålder. Stora pulparum hos unga patienter i kombination med att materialtjockleken tidigare krävde en avsevärd avverkning av tandsubstans var några av skälen till att inte använda keramiska material på unga individer. När vi undersökte hållbarheten hos kompositfyllningar hos kontrollpatienter inom allmäntandvården och patienter med AI såg vi att kompositrestaurationerna höll signifikant kortare tid hos patienterna med AI (Figur 2A) och att sensitiviteten i tänderna var signifikant korrelerad till antal omgjorda fyllningar (8). Hypomineralisations/ hypomaturationstypen av AI visade något lägre hållbarhet än AI av hypoplasityp (Figur 2B). Skalkronor av Procera AllCeram (innerhätta av zirkoniumdioxid täckt med porslin) och IPS e.max Press, (högtemperatur pressat litium disilikat), visade en mycket bättre hållbarhet än kompositer (Figur 2C) medan skalfasader och 3/4-kronor hade bättre hållbarhet än komposit och glasjonomer, men sämre än fullkronor (Figur 2D). I våra studier utnyttjade vi fördelarna med de nya materialen där fabrikanterna rekommenderade minst 1 mm materialtjocklek för IPS e.max Press och 1,5 mm för Procera AllCeram. I tvåårsuppföljningen av kronor av Procera och IPS e.max Press såg vi goda resultat vad gäller kvalitet och hållbarhet (Figur 3A). Känsligheten i tänderna mätt med VAS hade minskat signifikant efter kronterapin (Figur 3B) (15).
Utmaningar med det växande bettet, samarbete med specialister
När protetik utförs i det vuxna bettet står tänderna där dom förväntas stå kvar och vi korrigerar ibland för tänders felställningar genom utformningen av kronorna. I det växande bettet erupterar och mesialvandrar tänder innan de slutligen ställer in sig på sin plats, vilket vid protetik ger både för och nackdelar. Vi måste beräkna var tän
Gå til medietDet är möjligt och kan rekommenderas att påbörja en fast protetisk rehabilitering med keramiska kronor på unga patienter redan under tonåren.
Bakgrund
Keramisk protetik har länge varit ett alternativ enbart förbehållet det färdigväxta bettet och den vuxna individen. Med den snabba och positiva utvecklingen av keramer där man idag kan göra hållbara tunna keramiska kronor är det dags att se över våra terapimöjligheter för tonåringar med svåra tandutvecklingsstörningar. I dagens utseendefixerade och utåtriktade samhälle är det ett stort problem för unga individer med grava störningar på sina tänder att behöva vänta till vuxen ålder innan permanenta lösningar kunnat utföras (1-3). Det finns flera allvarliga emaljstörningar såsom amelogenesis imperfecta (AI), molar incisor hypomineralisation (MIH) och fluoros där en tidig permanent terapi i form av keramiska kronor skulle kunna gynna patienten (1). Patienter med AI har besvär med estetiskt störande utseende på tänderna som avvikelser i färg och form, problem med ilningar och smärta i tänderna, emalj som faller sönder och tänder som slits ned fort. Att inte se ut som andra, inte kunna tugga och äta samt att ha ont i tänderna orsakar ett socialt undvikandemönster och en sämre oral-hälsa-relaterad livskvalitet (1-5). Enligt gällande riktlinjer bör en permanent kronterapi avvaktas till vuxen ålder och defekta ytor reataureras med komposit och följas upp var 3: e månad tills patienten är vuxen (6, 7). Det leder till många, ofta smärtsamma tandvårdsbesök och omgörningar av restaurationer, och även resor till specialistkliniker för vård då frånvaro från skola och arbete påverkar hela familjen (6, 8, 9). Vuxna patienter som har fått vänta på sin kronterapi till i vuxen ålder har önskat att behandlingen hade kunnat utföras i ett tidigare skede (1, 3).
Amelogenesis imperfecta
Amelogenesis imperfecta är en genetiskt heterogen grupp av emaljstörningar. Många olika ärftlighetsmönster ses vilket ytterligare försvårar vår diagnos (10). Störningen påverkar emaljbildningen och ger olika defekter beroende på när under emaljbildningen skadan uppstår (11). Oftast är det primära bettet mindre drabbat. Störningar tidigt under emaljbildningen ger en emalj som har normal kvalitet men en minskad mängd av emalj (Fig 1A). Störningar senare under emaljbildningen ger en emalj som har normal tjocklek men som är sämre mineraliserad (Fig 1C) (11). Flera olika typer av AI kan förekomma hos en individ (Fig 1E).
Diagnos
För att kunna ställa en korrekt diagnos behövs en anamnes inkluderande ärftlighet och sjukdomshistoria, samt kliniska observationer. För att uppskatta ilningar och känslighet i tänderna är visuell analog skala (VAS) ett bra hjälpmedel (12). En mjölktand eller helst permanent tand för patologisk allmändiagnos (PAD) kan vara en bekräftelse, men är inte nödvändigt för diagnos. Differentialdiagnoser såsom MIH, fluoros och rakit måste uteslutas.
Det vi ser i form av färgförändringar eller hypoplaiser är lätt att förstå och diagnostisera. Att diagnosticera känslighet i tänderna och hypomineralisation utan färgförändring (Figur 1C), där emaljen är rå vid sondering och ytan känslig är svårare att se och missas ofta (3). I våra studier skiljde vi mellan hypoplastisk AI och hypomineraliserad/hypomaturiserad AI då den senare har något lägre bondingstyrka (13). Emaljen är mjukare vid AI vilket påverkar bondingstyrkan och man ser ett sklerotiskt dentin under emaljen, vilket har tytts som kontinuerlig irritation av odontoblasterna under den defekta emaljen (13, 14).
Restaurationer vid grava skador vid AI
Patienterna har stora problem både fysiskt och psykiskt, vår uppgift är att finna lösningar. Rekommendationerna har varit temporära lösningar med komposit och avvakta med protetik under uppväxten för att göra definitiv protetik i vuxen ålder. Stora pulparum hos unga patienter i kombination med att materialtjockleken tidigare krävde en avsevärd avverkning av tandsubstans var några av skälen till att inte använda keramiska material på unga individer. När vi undersökte hållbarheten hos kompositfyllningar hos kontrollpatienter inom allmäntandvården och patienter med AI såg vi att kompositrestaurationerna höll signifikant kortare tid hos patienterna med AI (Figur 2A) och att sensitiviteten i tänderna var signifikant korrelerad till antal omgjorda fyllningar (8). Hypomineralisations/ hypomaturationstypen av AI visade något lägre hållbarhet än AI av hypoplasityp (Figur 2B). Skalkronor av Procera AllCeram (innerhätta av zirkoniumdioxid täckt med porslin) och IPS e.max Press, (högtemperatur pressat litium disilikat), visade en mycket bättre hållbarhet än kompositer (Figur 2C) medan skalfasader och 3/4-kronor hade bättre hållbarhet än komposit och glasjonomer, men sämre än fullkronor (Figur 2D). I våra studier utnyttjade vi fördelarna med de nya materialen där fabrikanterna rekommenderade minst 1 mm materialtjocklek för IPS e.max Press och 1,5 mm för Procera AllCeram. I tvåårsuppföljningen av kronor av Procera och IPS e.max Press såg vi goda resultat vad gäller kvalitet och hållbarhet (Figur 3A). Känsligheten i tänderna mätt med VAS hade minskat signifikant efter kronterapin (Figur 3B) (15).
Utmaningar med det växande bettet, samarbete med specialister
När protetik utförs i det vuxna bettet står tänderna där dom förväntas stå kvar och vi korrigerar ibland för tänders felställningar genom utformningen av kronorna. I det växande bettet erupterar och mesialvandrar tänder innan de slutligen ställer in sig på sin plats, vilket vid protetik ger både för och nackdelar. Vi måste beräkna var tän
