332-9
Dens invaginatus er forårsaket av en innfolding av dentale papilla under tannutviklingen. Den endrede og noen ganger komplekse anatomien av tenner med dens invaginatus kan gjøre endodontisk behandling utfordrende. Det beskrives her diagnostikk og behandling av to unge permanente lateraler i overkjeven med dens invaginatus og store periapikale destruksjoner. Begge invaginasjonene ble klassifisert som Oehlers klasse II. I tillegg til invaginasjonene, var også hovedrotkanalen infisert. Langtidsoppfølging viste tilheling apikalt og symptomfrie pasienter.
Dens invaginatus er en malformasjon av tannanlegget, og er forårsaket av en innfolding av den dentale papilla under tannutviklingen (). Dens invaginatus kan forekomme i alle tanngrupper, men lateraler er hyppigst affisert Litteraturen viser en prevalens som varierer fra 0,25 -10 % (2, 4-6), og bilateral forekomst i 43 % av tilfellene (). Det vanligste klassifikasjonssystemet av dens invaginatus ble beskrevet av Oehlers i 1957 () (figur 1). Type I invaginasjon har en ytre begrensning av emalje, er lokalisert til tannens krone med utstrekning kun til tannens emalje-sementgrense. Type II invaginasjon invaderer roten, og kommunikasjon med pulpa kan forekomme. Type III invaginasjon har utstrekning helt til apeks apikalt eller lateralt, og har et sekundært apikalt foramen. I type III er det vanligvis ingen kommunikasjon med pulpa som ligger mot veggene rundt invaginasjonen. Invaginasjonen kan være omsluttet av sement i områder hvor det ikke er emalje (). Det er ingen klare retningslinjer når det gjelder behandling av tenner med dens invaginatus. Hvert kasus må vurderes individuelt etter en helhetsvurdering som blant annet baserer seg på alvorlighetsgrad.
I kasusene som er presentert her ble det forsøkt å bevare tenner med betydelig periapikalt bentap hos unge pasienter med dens invaginatus. Pasientene og foresatte har samtykket til publisering av røntgenbilder og kliniske foto.
Figur 1. Oehlers klassifisering av dens invaginatus (fra referanse 3), med tillatelse fra Wiley Online Library.
Kasus 1
En 10 år gammel gutt ble i 2012 henvist fra Den offentlige tannhelsetjenesten (DOT) til Avdeling for endodonti, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo for vurdering og behandling av en nekrotisk tann 22 med dens invaginatus og symptomatisk apikal periodontitt (figur 2).
Pasientens behandlende tannlege hadde utført akutt pulpotomi, drenasje av bukkal abscess og gitt pasienten en 7 dagers kur med Apocillin 660mg. Pasienten var ellers frisk og brukte ingen medisiner.
Ved den kliniske undersøkelsen på avdeling for endodonti, ble det påvist abscess regio 22-63 (figur 2a). Tann 22 var perkusjons- og palpasjonsøm, og reagerte hverken på kuldetest (Endo-Frost®, Coltene) eller elektrisk pulpatester (PulpPen® DP2000 Digital pulpatester). Periapikal røntgenundersøkelse viste invaginasjon på tann 22 (figur 2b), men ga ikke tilstrekkelig informasjon til å kunne utføre adekvat endodontisk behandling. Pasienten ble derfor henvist til ytterligere radiologisk utredning ved avdeling for kjeve- og ansiktsradiologi, Det odontologiske fakultet, UiO. Der ble det gjennomført en Cone Beam Computed Tomography (CBCT) undersøkelse (Accuitomo, Morita). Field of view (FOV) Ø40 mm x 40mm, 7 mA, 80kV, 125 m (Fig 2c-f). CBCT-undersøkelsen viste at invaginasjonen hadde en utstrekning helt til apikale tredjedel (figur 2c), og at det i koronale del av invaginasjonen var dentinbroer mellom indre og perifere dentin. Tann 22 fremsto videre som rotåpen med en radiolusent sone av betydelig størrelse periapikalt. Invaginasjonen ble klassifisert som dens invaginatus, Oehlers Type II.
Ulike behandlingsalternativer ble vurdert, men på grunn av pasientens unge alder ble det ansett viktig å forsøke å bevare tannen til pasienten var ferdig utvokst. Det ble derfor besluttet at tannen skulle rotbehandles.
Diagnoser i henhold til ICD-10 var K04.1 Nekrotisk pulpa, K04.5 Kronisk apikal periodontitt og K00.25 Dens invaginatus - Oehlers Type II.
Behandling
Pasienten møtte til første behandlingsseanse mars 2012 sammen med sin far. Pasienten var sedert med Flunipam under behandlingsseansene. Det ble gitt infiltrasjonsanestesi med 1,8ml Septocaine® (40 mg/ml + 5 g/ml) bukkalt og palatinalt. Kofferdam ble applisert og desinfisert med klorheksidinsprit.
Den endodontiske prosedyren ble utført under mikroskop (Zeiss OPMI pico). Invaginasjonen ble fjernet i sin helhet med ultralyd ISO str 20 K-fil (Acteon) montert på ultralyd motor (Newtron Booster®, Acteon), og LongNeck (LN) bor (Dentsply Maillefer). CBCT bildene ble studert under behandling for å ikke perforere rotkanalsveggen ved fjerning av invaginasjonen med bor. Det ble irrigert med 1 % bufret NaOCl og benyttet passiv ultralydaktivering av irrigasjonsvæsken. Sluttirrigasjon ble utført med 17 % EDTA før kalsiumhydroksid (Calasept®, Directa) ble applisert i tørrlagt kanal. Tannen ble forseglet med Cavit G® (3M ESPE) og IRM® (Dentsply Sirona).
Ved avsluttende behandling 4 uker senere hadde pasienten ingen smerter, men en persisterende, hard hevelse uten fluktuasjon kunne palperes bukkalt. Kalsiumhydroksid-innlegget ble fjernet med 1 % NaOCl og passiv ultralydsaktivering av irrigasjonsvæsken. Sluttirrigasjon ble utført med 17 % EDTA. Rotkanalsystemet ble tørrlagt med sterile papirspisser. På grunn av åpen apeks ble det lagt
