Gjennom et dokumentasjonsprosjekt ved vår avdeling ønsket vi å ta i bruk pleieplanen i det elektroniske fagsystemet for å få en mer ensartet, kontinuerlig og fullstendig dokumentasjon av sykepleien til pasientene.
Holdningsendring
Å la alle medarbeiderne i avdelingen lære det samme, hadde god effekt på bruken av dokumentasjon i avdelingen. Det medvirket til flere gode faglige diskusjoner, og hver enkelt så hvor oversiktlig dokumentasjonen ble. I etterkant har vi sett en holdningsendring. Fra: Jeg trenger ikke dokumentere hver dag, dokumenterer vi nå litt uansett, fordi det skjer noe med pasienten hver dag. Det å dokumentere ble ufarliggjort, og hver enkelt ble tryggere på dette. Alle fikk samme verktøy og kunnskap til å utføre dokumentasjonen. Erfaring viser at man må bruke tid på prosessen og ikke gi opp. Holdninger og vaner endres ikke over natta.
Lederansvar
Avdelingsleder har det sykepleiefaglige ansvaret for avdelingen, og dette innebærer ansvar for at nødvendige tjenester leveres med forventet kvalitet. Hun må sørge for at avdelingen er faglig oppdatert samt arbeide med arbeidsmiljøet. Dette krever at en avdeling hele tiden er dynamisk og i endring.
For at man skal kunne oppnå en god endring i en avdeling i form av både økt kunnskap og holdningsendringer, må leder være til for andre enn seg selv. Gjennom ledelse, som kan ses på som en form for utdanning av andre, vil man kunne føre medarbeiderne fra ett sted til et annet. Utdanning skaper noe som ikke var der fra før og gir økt kunnskap, ferdigheter og innsikt. En klok leder vil være en god lærer og en god lærer vil være en god leder (1).
Bakgrunn
Dokumentasjonssystemer kan brukes på mange måter. For å gi pasienten best mulig pleie er det viktig at vi dokumenterer systematisk og oversiktlig.
Målet med sykepleiedokumentasjon er at pasientens interesser og rettigheter ivaretas. For å ivareta pasientens sikkerhet må all relevant informasjon være tilgjengelig for den som utfører pleien. Dokumentasjon skal beskrive hvilke vurderinger og tiltak som blir iverksatt, og evalueringen av disse. Da kan man bedømme hvilken virkning og kvalitet pleien man utfører har. Dokumentasjon blir et middel til kvalitetssikring (2).
Lovpålagt
Ifølge helsepersonelloven er vi pliktige til å føre journal for den enkelte pasient (3). I loven er alle som yter helsehjelp definert som helsepersonell, og det er den som yter helsehjelpen som har lovfestet plikt til å dokumentere for hver enkelt pasient. I tillegg må det tydelig framkomme hvem som har gitt og er ansvarlig for helsehjelpen (2).
Sykepleiedokumentasjon er et arbeidsredskap som gir nøyaktighet i en hektisk hverdag. Og når man
