Tidsskrift for norsk psykologforening
01.09.2021
Faseorientert traumebehandling er den rådende diskursen for arbeid med traumer og krenkelser i psykisk helsevern i dag. Men kanskje finnes det ikke alltid ord som kan beskrive visse grusomme erfaringer på et tilfredsstillende og etisk vis?
- ET FOLKEHELSEPROBLEM
Psykologer i offentlig psykisk helsevern møter mangfoldet av menneskers psykiske og psykososiale utfordringer. I mine snart femten år som psykolog i dette feltet trer traumer og krenkelser frem som en av få konstante variabler. En opplevelse som støttes av empirisk kunnskap: Selv om langt fra alle som utsettes for traumer og krenkelser får følgetilstander, er slike erfaringer generelt forbundet med dårligere psykisk, somatisk og sosial helse. Det er ikke bare pasientpopulasjonen i psykisk helsevern som rammes. Effektene av vold og overgrep er et verdensomspennende folkehelseproblem (Krug et al., 2002).
Forekomst vil variere alt etter hvilke grupper og type overgrep man undersøker. I en norsk tverrsnittsundersøkelse rapporterte 33,6 % av kvinnene og 11,3 % av mennene om seksuelt overgrep i løpet av livet (Thoresen & Hjemdal, 2014). En undersøkelse av 67 pasienter som mottok legemiddelassistert rusbehandling viste at 88 % hadde erfart en eller flere traumatiske hendelser i løpet av livet (Fjæreide, 2016). Nedstengningen av samfunnet som følge av covid-19 ser dessverre ut til å ha gitt økt risiko for traumer og krenkelser, samtidig som færre oppsøker hjelp. En av fem ungdommer har rapportert om en eller annen form for overgrep i perioden skolene var nedstengt våren 2020 (Hafstad & Augusti, 2020).
Anna Louise Kirkengen, allmennlege og professor ved NTNU, tok doktorgrad i medisin på helsefølger av overgrepserfaringer i barndommen (Kirkengen, 2001). I boka Hvordan krenkede barn blir syke voksne gir Kirkengen en gjennomgang av 29 studier fra perioden 1989-2004 som har sett på samvariasjon mellom traumer, psykisk og somatisk helse og sosiale problemer. Kvinner som har vært utsatt for overgrep, og spesielt dersom de var utsatt i barndommen, kjennetegnes av spiseforstyrrelser, selvmordsfare, rusmisbruk, isolasjon, forstyrret skolegang, fattigdom, overvekt, kroniske sykdommer og arbeidsuførhet. Det som er særlig nedslående, er at overgrep ser ut til å påvirke neste generasjons helse: Barna til kvinner som har blitt misbrukt, fødes oftere prematurt, spedbarnsdødeligheten er høyere, de har lav fødselsvekt, større risiko for utviklings- og atferdsforstyrrelser, for å bli forsømt og for å bli mishandlet av mors partner (Kirkengen, 2005).
TRAUMEBEHANDLING
Psykologisk forskning har fra fagets begynnelse forsøkt å forstå hvordan erfaringer av traumer, tap og krenkelser bearbeides eller avspaltes og påvirker personen videre i livet. Janets tidlige observasjoner av forskjellene mellom narrative og traumatiske minner1 banet vei for senere bidrag: Nevrobiologisk forskning indikerer at traumatiske erfaringer forstyrrer hukommelsesprosesser knyttet til eksplisitt minne, det vil si bevisst innlæring av stimuli, men de er ikke til hinder for implisitt minne, det vil si hukommelsessystemer som styrer følelsesmessige reaksjoner, ferdigheter og vaner, og sensomotoriske opplevelser knyttet til en opplevelse (Van der Kolk, 1994). Traumer og krenkelser kan altså forbli uintegrert for ord og tanker, siden de utelukkende eller hovedsakelig huskes sanselig.2 De sensomotoriske traumeerindringene kan reaktiveres eller gjenoppvekkes av persepsjonslikhet. I diagnosemanualene ICD-10 og DSM-V, og etter hvert på folkemunne, går slike fenomener under betegnelsene dissosiasjon, flashbacks eller gjenopplevelser. Teorien om strukturell dissosiasjon som bygger på Janets tenkning og senere nevrobiologiske studier (Van der Hart et al., 2006), danner det primære teoretiske grunnlaget for det vi i dag kaller traumebehandling. Forenklet forklart deler man terapiprosessen inn i ulike faser: en for stabilisering der en fokuserer på å mestre symptomer og på selvivaretakelse-strategier, en for mer utforskende, aktiv traumebearbeiding, og en for personlighetsintegrasjon og rehabilitering3. Her til lands har det vært en utbredt opplæring og bruk av metoden de siste årene. Jeg vil påstå at teorien om strukturell dissosiasjon og faseorientert traumebehandling representerer den rådende terapeutiske diskurs for arbeid med traumer og krenkelser i offentlig psykisk helsevern i Norge i dag. Ved søk på nettsiden Traumepoliklinikken - Modum Bad i mai 2021 fremkommer følgende: «Grunnet stor pågang over mange år og uhensiktsmessig lange ventelister, ser vi oss nødt til å begrense inntaket til å gjelde pasienter med dissosiative lidelser. Dette betyr at pasienter med PTSD må søkes til utredning og behandling ved lokalt DPS.»
MOTOVERFØRING I TRAUMEARBEIDET
Som psykologspesialist og behandler ved et lokalt DPS tar jeg imot disse pasientene, og mange andre, som har hørt om og ønsker traumebehandling. Noen tilfredsstiller kriterier for PTSD, andre har diagnostisk sett helt andre plager som depresjon eller personlighets-forstyrrelse. Ofte fremkommer dissosiasjon som klinisk fenomen uten at det dreier seg om en dissosiativ lidelse rent diagnostisk sett. Det sist
Gå til medietPsykologer i offentlig psykisk helsevern møter mangfoldet av menneskers psykiske og psykososiale utfordringer. I mine snart femten år som psykolog i dette feltet trer traumer og krenkelser frem som en av få konstante variabler. En opplevelse som støttes av empirisk kunnskap: Selv om langt fra alle som utsettes for traumer og krenkelser får følgetilstander, er slike erfaringer generelt forbundet med dårligere psykisk, somatisk og sosial helse. Det er ikke bare pasientpopulasjonen i psykisk helsevern som rammes. Effektene av vold og overgrep er et verdensomspennende folkehelseproblem (Krug et al., 2002).
Forekomst vil variere alt etter hvilke grupper og type overgrep man undersøker. I en norsk tverrsnittsundersøkelse rapporterte 33,6 % av kvinnene og 11,3 % av mennene om seksuelt overgrep i løpet av livet (Thoresen & Hjemdal, 2014). En undersøkelse av 67 pasienter som mottok legemiddelassistert rusbehandling viste at 88 % hadde erfart en eller flere traumatiske hendelser i løpet av livet (Fjæreide, 2016). Nedstengningen av samfunnet som følge av covid-19 ser dessverre ut til å ha gitt økt risiko for traumer og krenkelser, samtidig som færre oppsøker hjelp. En av fem ungdommer har rapportert om en eller annen form for overgrep i perioden skolene var nedstengt våren 2020 (Hafstad & Augusti, 2020).
Anna Louise Kirkengen, allmennlege og professor ved NTNU, tok doktorgrad i medisin på helsefølger av overgrepserfaringer i barndommen (Kirkengen, 2001). I boka Hvordan krenkede barn blir syke voksne gir Kirkengen en gjennomgang av 29 studier fra perioden 1989-2004 som har sett på samvariasjon mellom traumer, psykisk og somatisk helse og sosiale problemer. Kvinner som har vært utsatt for overgrep, og spesielt dersom de var utsatt i barndommen, kjennetegnes av spiseforstyrrelser, selvmordsfare, rusmisbruk, isolasjon, forstyrret skolegang, fattigdom, overvekt, kroniske sykdommer og arbeidsuførhet. Det som er særlig nedslående, er at overgrep ser ut til å påvirke neste generasjons helse: Barna til kvinner som har blitt misbrukt, fødes oftere prematurt, spedbarnsdødeligheten er høyere, de har lav fødselsvekt, større risiko for utviklings- og atferdsforstyrrelser, for å bli forsømt og for å bli mishandlet av mors partner (Kirkengen, 2005).
TRAUMEBEHANDLING
Psykologisk forskning har fra fagets begynnelse forsøkt å forstå hvordan erfaringer av traumer, tap og krenkelser bearbeides eller avspaltes og påvirker personen videre i livet. Janets tidlige observasjoner av forskjellene mellom narrative og traumatiske minner1 banet vei for senere bidrag: Nevrobiologisk forskning indikerer at traumatiske erfaringer forstyrrer hukommelsesprosesser knyttet til eksplisitt minne, det vil si bevisst innlæring av stimuli, men de er ikke til hinder for implisitt minne, det vil si hukommelsessystemer som styrer følelsesmessige reaksjoner, ferdigheter og vaner, og sensomotoriske opplevelser knyttet til en opplevelse (Van der Kolk, 1994). Traumer og krenkelser kan altså forbli uintegrert for ord og tanker, siden de utelukkende eller hovedsakelig huskes sanselig.2 De sensomotoriske traumeerindringene kan reaktiveres eller gjenoppvekkes av persepsjonslikhet. I diagnosemanualene ICD-10 og DSM-V, og etter hvert på folkemunne, går slike fenomener under betegnelsene dissosiasjon, flashbacks eller gjenopplevelser. Teorien om strukturell dissosiasjon som bygger på Janets tenkning og senere nevrobiologiske studier (Van der Hart et al., 2006), danner det primære teoretiske grunnlaget for det vi i dag kaller traumebehandling. Forenklet forklart deler man terapiprosessen inn i ulike faser: en for stabilisering der en fokuserer på å mestre symptomer og på selvivaretakelse-strategier, en for mer utforskende, aktiv traumebearbeiding, og en for personlighetsintegrasjon og rehabilitering3. Her til lands har det vært en utbredt opplæring og bruk av metoden de siste årene. Jeg vil påstå at teorien om strukturell dissosiasjon og faseorientert traumebehandling representerer den rådende terapeutiske diskurs for arbeid med traumer og krenkelser i offentlig psykisk helsevern i Norge i dag. Ved søk på nettsiden Traumepoliklinikken - Modum Bad i mai 2021 fremkommer følgende: «Grunnet stor pågang over mange år og uhensiktsmessig lange ventelister, ser vi oss nødt til å begrense inntaket til å gjelde pasienter med dissosiative lidelser. Dette betyr at pasienter med PTSD må søkes til utredning og behandling ved lokalt DPS.»
MOTOVERFØRING I TRAUMEARBEIDET
Som psykologspesialist og behandler ved et lokalt DPS tar jeg imot disse pasientene, og mange andre, som har hørt om og ønsker traumebehandling. Noen tilfredsstiller kriterier for PTSD, andre har diagnostisk sett helt andre plager som depresjon eller personlighets-forstyrrelse. Ofte fremkommer dissosiasjon som klinisk fenomen uten at det dreier seg om en dissosiativ lidelse rent diagnostisk sett. Det sist
