Magma
29.11.2023
SAMMENDRAG Artikkelen beskriver og diskuterer tre forslag til endring av dagens modell for finansiering av helseforetakene.
Det første forslaget innebærer en avvikling av ordningen med innsatsstyrt finansiering (ISF) til fordel for en modell som kombinerer rammebudsjett og toppfinansiering. Det andre forslaget innebærer innføring av øremerkede samhandlingsbudsjetter som disponeres i fellesskap av kommuner og helseforetak. Det siste forslaget innebærer en omlegging av finansiering av sykehusbygg som vil gi lettere tilgang på likviditet og øremerkede tilskudd til dekning av deler av helseforetakenes kapitalkostnader. Disse forslagene diskuteres i lys av tilgjengelig empiri. Det argumenteres for at forslagene vil vri insentivene i retning av større vekt på kvalitet og tilgjengelighet og samtidig mindre vekt på effektivitet og behandlingsvolum.
1. Innledning
Modeller for finansiering av helsetjenester skal ivareta flere formål. De skal bidra til effektiv ressursutnytting, god kvalitet på tjenestene, likeverdig tilgang og sikre en samlet ressursbruk innenfor de overordnede rammene. I alle finansieringsmodeller vil det ligge konflikter mellom de enkelte formålene. Hvordan finansieringssystemet kan og bør utformes, er dermed et gjentakende tema i den helsepolitiske debatten.
Som en oppfølging av Hurdalsplattformen (regjeringen Støre) ble det i februar 2022 nedsatt et offentlig utvalg som blant annet skulle vurdere modellen for finansieringen av sykehusbygg, helsefellesskapene som virkemiddel for bedre pasientforløp samt foreslå virkemidler for å redusere markedstenkningen i spesialisthelsetjenesten. Utvalgets rapport Fellesskapets sykehus (NOU 2023: 8) inneholder en rekke forslag til endringer av styring, organisering og finansiering av spesialisthelsetjenesten. I denne artikkelen diskuteres de tre av utvalgets forslag som særlig er rettet mot finansiering av helsetjenesten: For det første, forslaget om å avvikle innsatsstyrt finansiering og innføre en modell med behovsbasert rammefinansiering. For det andre, forslaget om å innføre et øremerket, behovsbasert samhandlingsbudsjett som disponeres av kommuner og helseforetak i fellesskap. For det tredje, forslaget om å endre finansieringsmodellen for sykehusbygg gjennom å redusere kravet til egenkapital og øremerke bevilgninger til å dekke kapitalkostnader. Artikkelforfatteren ledet utvalget og er således knapt uhildet, men har allikevel en ambisjon om i artikkelen å gi en mest mulig nøytral diskusjon av de enkelte forslagene.
2. Spesialisthelsetjenesten i Norge
Dagens organisering av spesialisthelsetjenesten skriver seg tilbake til 2002. Da overtok staten eierskapet til sykehusene fra fylkeskommunene. Det ble etablert fem statlig eide regionale helseforetak (RHF) som skulle ivareta sørge-for-ansvaret. De regionale helseforetakene eide sykehusene, som også ble omgjort til helseforetak. I 2007 ble to av RHF-ene, Helse Øst RHF og Helse Sør RHF slått sammen, og det er dermed i dag fire regionale helseforetak. I 2002 var det 43 helseforetak som drev pasientbehandling. De første årene etter reformen var imidlertid preget av sammenslåinger og til dels store strukturelle endringer. Siden 2011 har det vært 20 helseforetak som driver pasientbehandling.
Spesialisthelsetjenesten finansieres gjennom en blanding av behovsjusterte rammetilskudd og innsatsstyrt finansiering (ISF). Ordningen med ISF ble innført i 1997, altså før staten overtok eierskapet til sykehusene. Ved innføringen av ISF var andelen stykkpris 35 prosent. Denne økte så gradvis til 60 prosent. Under Stoltenberg-regjeringen (2006-2013) lå den stabilt på 40 prosent, ble så økt til 50 prosent under regjeringen Solberg (2014-2021), men under regjeringen Støre igjen redusert til 40 prosent. ISF-systemet bygger på en klassifisering av pasienter i diagnoserelaterte grupper (DRG). Til å begynne med omfattet ordningen kun somatisk døgnaktivitet, men den er siden utvidet til poliklinikk innen både somatikk, psykisk helsevern og rusbehandling. Døgnaktivitet innen psykisk helsevern og rusbehandling er fullt ut rammefinansiert.
Stortinget legger de overordnede rammene for spesialisthelsetjenesten gjennom bevilgninger, lover og forskrifter. Den statlige styringen av de regionale helseforetakene skjer formelt gjennom oppdragsdokumenter og foretaksmøter. Tilsvarende legger de regionale helseforetakene de økonomiske rammene for virksomheten i foretakene og styrer disse gjennom oppdragsdokumenter og foretaksmøter. Helseforetak og kommuner er pålagt å ha samarbeidsavtaler. Helsefellesskapene som ble opprettet i 2020 for å være et virkemiddel for samhandling og samarbeid mellom kommuner og helseforetak.
Helseforetaksmodellen er omstridt. Høyre i opposisjon var sterkt kritiske til modellen, og regjeringen Solberg satte i 2015 ned et utvalg med mandat å vurdere alternative organisasjonsformer. Kvinnsland-utvalget (NOU 2016: 25) klarte ikke å enes om alternativer, og utredningen medførte heller ikke større endringer i organisering eller finansiering av spesialisthelsetjenesten. Av mandatet til sykehusutvalget (NOU 2023: 8) framgår at forslag til endringer skal skje innen en ramme med helseforetak på to nivå. Det er dermed ikke endring av, men endring innen helseforetaksmodellen som var utvalgets oppgave.
3. Utvalgets forslag
Til grunn for sine forslag har sykehusutvalget tatt utgangspunkt i prinsipper for styring (good governance) slik disse beskrives blant annet i Vrangbæk (2016). Disse prinsippene er åpenhet, gjennomsiktighet, ansvarligg jøring, organisatoriske integritet og utredningskapasitet. Utvalget trekker også fram det arbeidet som er gjort med å etablere et felles verdigrunnlag for helsetjenesten (f.eks. i Meld. St. 34 (2015-2016) - prioriteringsmeldingen). Selv om det er bred enighet om dette verdigrunnlaget, opplever ofte helsepersonell at det i styring og organisering av tjenesten legges vekt på andre deler av verdigrunnlaget enn hva helsepersonell gjør i sin kliniske praksis. De dilemmaer som da oppstår, kan også forklare noe av kritikken mot helseforetaksmodellen.
Ambisjonen med denne artikkelen er å diskutere de forslagene som, om de gjennomføres, innebærer endring i finansieringssystemet. Kun på ett punkt, investeringer i sykehusbygg, ber mandatet konkret utvalget se på modeller for finansiering. Når utvalget også foreslår å bruke finansieringssystemet som virkemiddel for å svare på andre punkter i mandatet, må dette forstås innen den rammen som legges gjennom utvalgets diskusjon av prinsipper for god styring, og de dilemma som oppstår i vektlegging av ulike aspekter av tjenestens verdigrunnlag. Endring i finansieringssystemet blir for utvalget et virkemiddel for å oppnå bedre styring og færre verdikonflikter.
I dette avsnittet diskuteres i dette perspektivet først utvalgets forslag om å avvikle ordningen med innsatsstyrt finansiering. Deretter beskrives og diskuteres forslaget om et samhandlingsbudsjett, og til slutt forslagene om endring av modellen for finansiering av sykehusbygg.
3.1. Avvikling av innsatsstyrt finansiering
I en analyse av sykehuslegers syn på finansieringssystemet viser Kjøstolfsen et al. (2021) at nær halvparten av sykehuslegene mener at ISF oppmuntrer til å selektere lønnsomme pasienter. Andelen som mener at slik seleksjon skjer i praksis, er lavere (tre av ti), men andelen som mener det er for sterkt søkelys på økonomi i helseforetakene, er til gjengjeld stor (åtte av ti). Tilsvarende kritikk fremmes i Wyller (2021), som hevder sykehusene drives etter «kvasikapitalistiske prinsipper» hvor bedriftsøkonomisk lønnsomhet går foran helsefaglig og samfunnsøkonomisk ansvarlighet. Flere av innspillene til sykehusutvalget (NOU 2023: 8, kapittel 4) framhever også ordningen med ISF som problematisk.
Hvordan pasientbehandlingen finansieres, påvirker både effektivitet, kvalitet og samlet kostnadsnivå. Innsatsstyrt finansiering er et prospektivt, aktivitetsbasert finansieringssystem (Jegers et al., 2
Gå til mediet1. Innledning
Modeller for finansiering av helsetjenester skal ivareta flere formål. De skal bidra til effektiv ressursutnytting, god kvalitet på tjenestene, likeverdig tilgang og sikre en samlet ressursbruk innenfor de overordnede rammene. I alle finansieringsmodeller vil det ligge konflikter mellom de enkelte formålene. Hvordan finansieringssystemet kan og bør utformes, er dermed et gjentakende tema i den helsepolitiske debatten.
Som en oppfølging av Hurdalsplattformen (regjeringen Støre) ble det i februar 2022 nedsatt et offentlig utvalg som blant annet skulle vurdere modellen for finansieringen av sykehusbygg, helsefellesskapene som virkemiddel for bedre pasientforløp samt foreslå virkemidler for å redusere markedstenkningen i spesialisthelsetjenesten. Utvalgets rapport Fellesskapets sykehus (NOU 2023: 8) inneholder en rekke forslag til endringer av styring, organisering og finansiering av spesialisthelsetjenesten. I denne artikkelen diskuteres de tre av utvalgets forslag som særlig er rettet mot finansiering av helsetjenesten: For det første, forslaget om å avvikle innsatsstyrt finansiering og innføre en modell med behovsbasert rammefinansiering. For det andre, forslaget om å innføre et øremerket, behovsbasert samhandlingsbudsjett som disponeres av kommuner og helseforetak i fellesskap. For det tredje, forslaget om å endre finansieringsmodellen for sykehusbygg gjennom å redusere kravet til egenkapital og øremerke bevilgninger til å dekke kapitalkostnader. Artikkelforfatteren ledet utvalget og er således knapt uhildet, men har allikevel en ambisjon om i artikkelen å gi en mest mulig nøytral diskusjon av de enkelte forslagene.
2. Spesialisthelsetjenesten i Norge
Dagens organisering av spesialisthelsetjenesten skriver seg tilbake til 2002. Da overtok staten eierskapet til sykehusene fra fylkeskommunene. Det ble etablert fem statlig eide regionale helseforetak (RHF) som skulle ivareta sørge-for-ansvaret. De regionale helseforetakene eide sykehusene, som også ble omgjort til helseforetak. I 2007 ble to av RHF-ene, Helse Øst RHF og Helse Sør RHF slått sammen, og det er dermed i dag fire regionale helseforetak. I 2002 var det 43 helseforetak som drev pasientbehandling. De første årene etter reformen var imidlertid preget av sammenslåinger og til dels store strukturelle endringer. Siden 2011 har det vært 20 helseforetak som driver pasientbehandling.
Spesialisthelsetjenesten finansieres gjennom en blanding av behovsjusterte rammetilskudd og innsatsstyrt finansiering (ISF). Ordningen med ISF ble innført i 1997, altså før staten overtok eierskapet til sykehusene. Ved innføringen av ISF var andelen stykkpris 35 prosent. Denne økte så gradvis til 60 prosent. Under Stoltenberg-regjeringen (2006-2013) lå den stabilt på 40 prosent, ble så økt til 50 prosent under regjeringen Solberg (2014-2021), men under regjeringen Støre igjen redusert til 40 prosent. ISF-systemet bygger på en klassifisering av pasienter i diagnoserelaterte grupper (DRG). Til å begynne med omfattet ordningen kun somatisk døgnaktivitet, men den er siden utvidet til poliklinikk innen både somatikk, psykisk helsevern og rusbehandling. Døgnaktivitet innen psykisk helsevern og rusbehandling er fullt ut rammefinansiert.
Stortinget legger de overordnede rammene for spesialisthelsetjenesten gjennom bevilgninger, lover og forskrifter. Den statlige styringen av de regionale helseforetakene skjer formelt gjennom oppdragsdokumenter og foretaksmøter. Tilsvarende legger de regionale helseforetakene de økonomiske rammene for virksomheten i foretakene og styrer disse gjennom oppdragsdokumenter og foretaksmøter. Helseforetak og kommuner er pålagt å ha samarbeidsavtaler. Helsefellesskapene som ble opprettet i 2020 for å være et virkemiddel for samhandling og samarbeid mellom kommuner og helseforetak.
Helseforetaksmodellen er omstridt. Høyre i opposisjon var sterkt kritiske til modellen, og regjeringen Solberg satte i 2015 ned et utvalg med mandat å vurdere alternative organisasjonsformer. Kvinnsland-utvalget (NOU 2016: 25) klarte ikke å enes om alternativer, og utredningen medførte heller ikke større endringer i organisering eller finansiering av spesialisthelsetjenesten. Av mandatet til sykehusutvalget (NOU 2023: 8) framgår at forslag til endringer skal skje innen en ramme med helseforetak på to nivå. Det er dermed ikke endring av, men endring innen helseforetaksmodellen som var utvalgets oppgave.
3. Utvalgets forslag
Til grunn for sine forslag har sykehusutvalget tatt utgangspunkt i prinsipper for styring (good governance) slik disse beskrives blant annet i Vrangbæk (2016). Disse prinsippene er åpenhet, gjennomsiktighet, ansvarligg jøring, organisatoriske integritet og utredningskapasitet. Utvalget trekker også fram det arbeidet som er gjort med å etablere et felles verdigrunnlag for helsetjenesten (f.eks. i Meld. St. 34 (2015-2016) - prioriteringsmeldingen). Selv om det er bred enighet om dette verdigrunnlaget, opplever ofte helsepersonell at det i styring og organisering av tjenesten legges vekt på andre deler av verdigrunnlaget enn hva helsepersonell gjør i sin kliniske praksis. De dilemmaer som da oppstår, kan også forklare noe av kritikken mot helseforetaksmodellen.
Ambisjonen med denne artikkelen er å diskutere de forslagene som, om de gjennomføres, innebærer endring i finansieringssystemet. Kun på ett punkt, investeringer i sykehusbygg, ber mandatet konkret utvalget se på modeller for finansiering. Når utvalget også foreslår å bruke finansieringssystemet som virkemiddel for å svare på andre punkter i mandatet, må dette forstås innen den rammen som legges gjennom utvalgets diskusjon av prinsipper for god styring, og de dilemma som oppstår i vektlegging av ulike aspekter av tjenestens verdigrunnlag. Endring i finansieringssystemet blir for utvalget et virkemiddel for å oppnå bedre styring og færre verdikonflikter.
I dette avsnittet diskuteres i dette perspektivet først utvalgets forslag om å avvikle ordningen med innsatsstyrt finansiering. Deretter beskrives og diskuteres forslaget om et samhandlingsbudsjett, og til slutt forslagene om endring av modellen for finansiering av sykehusbygg.
3.1. Avvikling av innsatsstyrt finansiering
I en analyse av sykehuslegers syn på finansieringssystemet viser Kjøstolfsen et al. (2021) at nær halvparten av sykehuslegene mener at ISF oppmuntrer til å selektere lønnsomme pasienter. Andelen som mener at slik seleksjon skjer i praksis, er lavere (tre av ti), men andelen som mener det er for sterkt søkelys på økonomi i helseforetakene, er til gjengjeld stor (åtte av ti). Tilsvarende kritikk fremmes i Wyller (2021), som hevder sykehusene drives etter «kvasikapitalistiske prinsipper» hvor bedriftsøkonomisk lønnsomhet går foran helsefaglig og samfunnsøkonomisk ansvarlighet. Flere av innspillene til sykehusutvalget (NOU 2023: 8, kapittel 4) framhever også ordningen med ISF som problematisk.
Hvordan pasientbehandlingen finansieres, påvirker både effektivitet, kvalitet og samlet kostnadsnivå. Innsatsstyrt finansiering er et prospektivt, aktivitetsbasert finansieringssystem (Jegers et al., 2
