Hanna Poulsen
Tandlæge, Specialist in Cariology and Endodontology, Helsinki, Finland
Magnus F. Ragnarsson
Tandlæge, Endodontist, Hafnarfjörður, Iceland
Peter Jonasson
Tandlæge, ph.d. Endodontist, Specialistklinik för in Endodonti, Göteborg, Sverige
Klinisk relevans
I forbindelse med nødbehandling er det vigtigt at lindre smerte, at få kontrol over infektionen og at lægge en plan for den videre behandling. En korrekt diagnose forudsætter en god anamnese, klinisk undersøgelse og røntgenoptagelser. Hvis pulpa ikke er inficeret, er konservativ behandling som fx gradvis ekskavering at foretrække. Hvis pulpa er inficeret og har irreversibel inflammation, er der behov for invasiv endodontisk behandling. Hvis der er begrænset tid til rådighed, kan man nøjes med en oplukning, også i tilfælde med nekrose, men kun hvis der ikke er hævelse eller pus. Antibiotikum skal kun ordineres, hvis der er systemisk påvirkning, og kun i kombination med endodontisk behandling.
En almindelig årsag til, at patienter søger nødbehandling af forhold i mundhulen, er den bakterieinducerede inflammation i pulpa samt det periapikale væv. At have et godt kendskab til diagnostik og differentialdiagnostik er af afgørende betydning for den korrekte behandling, som indbefatter anamnese, objektiv klinisk undersøgelse samt evt. røntgenundersøgelse. På baggrund af en vægtet vurdering af alle disse indirekte data tages der stilling til diagnosen. Hvis en diagnose ikke er mulig at stille, bør der ikke udføres invasive procedurer. Behandling i den akutte situation er typisk et fokus på smertelindring og mulig infektionskontrol, og hvor der tages højde for diag-nostiske vanskeligheder samt den ofte forekommende tidmangel. Egnet smertestillende middel i mild til moderat smerte er paracetamol. Hvis der er en tydelig inflammatorisk komponent i smertebilledet, bør primært et NSAID-præparat anvendes som et alternativ eller som et supplement. I tilfælde af alvorlig smerte, eller hvis der ikke opnås tilstrækkelig smertelindring, anbefales tilskud med opioid-indeholdende smertestillende middel. Til infektionskontrol bør i første omgang foretages incision af fluktuerende hævelser, trepanering af kronen og dræning gennem rodkanalerne, eller egentlig ekstraktion bør overvejes. Indikationen for antibiotikum er kun begrænset til situationer hvor den almene tilstand er påvirket, herunder hvis der er spredning af infektionen. I tilfælde, hvor antibiotikumbehandling overvejes, er penicillin V et første linjepræparat. Kun i tilfælde af penicillinallergi anbefales clindamycin.
Håndtering af akut tandpine er et almindeligt problem i klinikken og en udfordring for tandlægen [], selvom tandsundheden er forbedret, og cariesprævalensen er faldende i store dele af verden []. I de fleste tilfælde er tandpine et respons på inflammation som følge af sygdom i pulpa eller de periradikulære væv, og som regel er caries den bagvedliggende årsag []. Smerte er en yderst subjektiv fornemmelse, og folk har forskellig tolerance over for smerte. Smerteoplevelsen er langt mere kompleks end signaler from nociceptorer, idet den interagerer med emotionelle og kognitive aspekter. I akutte situationer er klinikeren ofte i tidsnød [], hvilket besværliggør mulighederne for at stille en præcis diagnose og færdiggøre en kausal behandling af tilstanden. Derfor er målet med nødbehandling ofte begrænset til at opnå smertelindring og/eller infektionskontrol samt lægge en plan for den opfølgende behandling. Denne artikel giver en oversigt over det dilemma, der udgøres af tandpine, diagnostik og nødbehandling.
Årsager til nødbehandling
Et vigtigt led i den diagnostiske proces er at afklare den bagvedliggende årsag til den endodontiske tilstand. Caries er den mest almindelige årsag til endodontisk behandling [], men frakturer eller infraktioner i tandsubstansen forekommer også hyppigt (figur 1). Indsivning af bakterier langs restaureringskanter og kemiske eller termiske skader efter tandbehandling kan ligeledes forårsage pulpale problemer []. Hvis værtsforsvaret ikke er i stand til at holde infektionen inden for roden, kan bakterier trænge ud i de periapikale væv og der forårsage et akut inflammatorisk respons, som typisk indebærer smerte og hævelse. Endodontisk nødbehandling kan også forekomme i rodfyldte tænder på grund af reinfektion (figur 2). De vigtigste årsager til endodontisk nødbehandling opregnes i tabel 1.
Kliniske diagnostiske overvejelser
Akut smertebehandling afhænger af diagnosen, der stilles på baggrund af anamnese, klinisk undersøgelse og relevant røntgenundersøgelse. Det er dog vigtigt at udvise forsigtighed, når man fortolker de indsamlede informationer med henblik på en diagnose, da korrelationen til vævets faktiske tilstand sker på baggrund af indirekte metoder. Fx er der ingen af vores diagnostiske redskaber, der kan måle den inflammatoriske tilstand i pulpa []. Hvis resultaterne af den kliniske undersøgelse afviger fra det forventede, bør man være indstillet på at revurdere. Begynd med den generelle anamnese, den generelle helbredstilstand, den aktuelle tilstand (fx +/- feber) og medicinforbruget. Gå videre med den odontologiske anamnese. I forbindelse med nødbehandling bør man fokusere på smertens debut, varighed, hyppighed og variation over tid. Desuden smertens lokalisation, kvalitet og styrke samt hvorvidt der er forhold, der kan lette eller forværre smerterne. De tænder, der ser ud til at være de mest sandsynlige årsager til smerten, skal undersøges for pulp
