Demens & Alderspsykiatri
10.03.2019
HoDveut derbuotdfosrdkraapnde for kommunale tenesteytarar å identifisere aldrings- teikn hjå personar med utviklingshemming. Det finst i liten grad system for tilpassa og personsentrerte tenester til aldrande personar med utviklingshemming. Tenesteytarar opplever mangelfulle strukturar for oppfølging av personar med utviklingshemming som blir eldre og bur i kommunale butiltak BSjaølkvgormuanlndring får aukande merksemd i befolkninga generelt, er det signi- fikant mindre merksemd i forsking på aldring hjå personar med utviklings- hemming (1-2). Internasjonale studiar på feltet viser til mangel på kunn- skap om aldring og utviklingshemming blant tenesteytarar. Dette kan påverke korleis dei forstår og samhandlar med aldrande personar med utviklingshemming, og fører til vanskar med å identifisere aldringsprosess og helseutfordringar (3-6). Denne studien (7) set søkelyset på kva ut- fordringar tenesteytarar i kommunale butiltak erfarer når det gjeld aldring hjå personar med utviklingshemming. Dette er problemstillinga som blir diskutert: Kva utfordringar opplever tenesteytarar i kommunale butiltak når det gjeld utviklingshemming og aldring, og korleis kan vi forstå desse utfordringane i lys av kunnskap om feltet og offentlege føringar for tenesteytinga?
UWtHvOiksliinnegdsihaegnmosmekirnagv otigl uatlvdikrliinnggs hemming i klassifikasjonssystemet ICD-10 blir nytta om ulike tilstandar som inneber ein nedsett intellektuell funksjon som svarer til eit intelligensnivå på under 70, og som har oppstått før fylte 18 år (8). I tillegg må personen ha avgrensa kapasitet til å tilpasse seg daglegdagse krav i normale sosiale omgjevnader.
Personar med utviklingshemming er ei lite homogen gruppe. Det er stort spenn i årsaker, grad av utviklingshemming og funksjonsnivå (9). Mellom 0,4 og 0,5 prosent av befolkninga er personar med utviklingshemming frå 55 år og oppover (10). Personar med utviklingshemming er ei av gruppene som aukar raskt i eldre- befolkninga, og det er grunn til å tru at auken vil bli endå større i åra som kjem, på grunn av betre levekår, medisinsk behandling og tenester for denne gruppa (1, 11-14). Kartleggingsrapportar viser at det i 2013 var registrert 7312 personar med utviklingshem- ming frå 40 år og oppover som fekk tenester frå kommunen (15). I 2015 var talet auka til 7583 personar (16). Det er i dag fleire personar med utviklingshem- ming som opplever å bli eldre, enn det var tid- legare (17). Dei har spesielle utfordringar knytte til aldringa samanlikna med befolkninga elles (18-21). Aldringsprosessen kan starte tidlegare for dei enn for den generelle befolkninga, til dømes i 40- og 50-åra (22). Personar med Downs syndrom har i tillegg auka risiko for å få demens tidleg (23-24). Individuelle faktorar, som grad av utviklingshemming, tilleggs- diagnosar og syndrom, sjukdomar og miljø, påverkar aldringsutviklinga (25). Korleis eldre personar med utviklingshemming oppfattar og opplever si eiga helse, påverkar også funksjons- nivået deira (26). Livserfaringane deira skil seg frå andre sine på mange måtar (21). Dei har levd eit liv med funksjonsnedsettingar også før aldringa starta opp (18). Thorsen påpeiker at eldre personar med utviklingshemming kan ha opplevd undertrykking og avmakt, diskontinuitet og nedvurdering (19). Annleis levekår og eit av- grensa nettverk gjer personar med utviklings- hemming meir sårbare for endringar som kjem med alderen (18). Studiar viser at dei er sterkt avhengige av tilrettelagde tenester og støtte frå tenesteytarar og andre (3, 17, 26). Personar med utviklingshemming er med- borgarar på lik linje med andre. Likevel erfarer dei brot på grunnleggande menneskerettar på dei fleste livsområda (9). Sjølv om medborgar- skap handlar om rettane, pliktene, statusen og rollene til den enkelte (27-28), er personar med utviklingshemming avhengige av med- borgarskapsfokuserte helse- og velferdstenester, lokalsamfunn og tenesteytarar for at med- borgarskapet deira skal kunne realiserast i praksis (9, 29-30). Det handlar om å anerkjenne statusen og rollene til personar med utviklings- hemming som aldrande og pensjonistar, og om at tenestetilboda og livsmiljøa blir endra i tråd med aldringa. Dette har vist seg å vere krevjande (3-6, 9). Alt i 2003 viste Thorsen til at eldre personar med funksjonsnedsettingar «fall mel- lom alle stolar» når dei vart eldre, og ho kalla dette ein stille akuttsituasjon (31).
Tenesteytinga til personar med utviklingshemming i ein aldrings
pInrtoersneasssjonale studiar om aldring hjå personar med utviklingshemming (3-4) viser til mangel på kunnskap blant tenesteytarane innan helse- og velferdstenester. Dei kan vere usikre på korleis dei skal forstå eller handtere aldrings- relaterte utfordringar hjå tenestemottakarane. Dei feiltolkar ofte sjukdom eller redusert helse, og skuldar endringane på utviklingshemminga eller vanleg aldring (32). Aldringsprosessen hjå personar med utvik- lingshemming medfører også behov for end- ringar i offentleg omsorg og offentlege tenester (33). Helsetilsynet påpeiker at når behova til ein person endrar seg gjennom livet, må tenestetilbodet tilpassast individuelt og innan- for eit forsvarleg tidsrom (34-35). Person- sentrert omsorg er eit døme på ei individuell tilnærming (36). Tilbodet må vere heilskapleg, føreseieleg, tilstrekkeleg, kompetent og trygt. I tillegg til personsentrerte tenester er det behov for enkle og truverdige testar og kartleggingsverktøy som må kunne følgje utviklinga til personar med utviklingshemming (37). Nasjonal kompetanseteneste for aldring og helse har utvikla kartleggings- verktøy og sjekklister som er tilrettelagde for personar med utviklings- hemming i aldring, blant anna «Tidlige tegn - funksjonsfall og sykdom» (38). Her blir indikatorar på funksjonsfall og sjukdom målte over tid og samanlikna med tidlegare kartlegging (baseline) på personen (39). Kart- leggingsverktøy bør takast i bruk medan personen er i ein stabil fase av vaksenlivet. Avhengig av utviklingsgrad, syndrom eller utviklingsforstyrring er det tilrådeleg å starte kartlegginga når personen er i 30-50-årsalderen. Deretter bør kartlegginga vere ein fast, årleg rutine (38, 40). Ei nasjonal kartlegging av butilbodet til eldre personar med utviklings- hemming i 2013 (15) viser at det fanst få butilbod som var lagt spesielt til rette for eldre personar med utviklingshemming. Om lag 90 prosent av kommunane og bydelane som deltok i kartlegginga, hadde ingen eigen plan for denne gruppa med tanke på aldring og butilbod (15). Svikt og mangel- fulle tenester blir òg stadfesta gjennom eit nasjonalt tilsyn utført av fylkes- mennene i 2016 (34). MAveptroakdteiske omsyn presenterer vi her metoden i studien i ein kortfatta ver- sjon. For meir utfyllande informasjon viser vi til Eiane (7). Det empiriske grunnlaget for studien er fokusgruppeintervju med tenesteytarar som skildrar sine erfaringar med utfordringar knytte til fenomenet utviklings- hemming og aldring. Fokusgruppeintervju er ein særleg relevant forskings- metode for å få fram felles erfaringar, haldningar eller synspunkt i miljø der mange menneske samhandlar (41). Fire fokusgruppeintervju med tolv erfarne tenesteytarar frå butiltak i fire kommunar vart gjennomførte hausten 2016. Ein intervjuguide vart utvikla med utgangpunkt i tidlegare forsking og målet med studien. Intervjuguiden hadde ei stram oppbygging for å sikre ein viss struktur (42), samstundes som han opna for å følgje opp innspel. Intervjua varte mellom éin og halvannan time. Alle intervjua vart tekne opp på band og transkriberte ordrett til normert nynorsk. UDettvvaikl tigaste inklusjonskriteriet for utvalet i studien definerte vi til å vere kommunale tenesteytarar i butiltak med minst tre års relevant erfaring frå arbeid med vaksne personar med utviklingshemming frå rundt førti år og oppover. Av praktiske årsaker var det naturleg å inkludere fleire informan- tar frå same arbeidsfellesskapet, uavhengig av utdanning. Dette ville også vere dei informantane som i størst grad representerte verkelegheita ute i butiltaka, ettersom personalgrupper jamt over er lite homogene (5). Førespurnad om å delta i studien var distribuert via koordinerande eining for rehabilitering og habilitering i 13 kommunar, fordelt på to helseføretak. I alt 14 butiltak frå totalt 6 kommunar melde seg interesserte. Alderen på bebuarane var noko vi la vekt på i seleksjonsprosessen, og ut frå dette valde vi ut fire fokusgrupper frå fire ulike kommunar. Dei fire fokusgruppene bestod av 2-4 deltakarar, i alt 11 kvinner og 1 mann i alderen frå 31 til 63 år. Stillingsstorleiken1 deira var frå 34 prosent til 100 prosent. Seks informantar hadde minst treårig høgskuleutdanning innan helse- og sosialfag, fire hadde fagarbeidarutdanning, og to var ufaglærte. Dei hadde 5-25 års erfaring frå arbeid med vaksne/eldre personar med utviklingshemming. Dette gav eit gjennomsnitt på 14 år. FNoorrsskksienngtesreftoirsfkores koimngssdyanta (NSD) vurderte studien som meldepliktig og godkjende den (43). Han er gjennomført i tråd med forskingsetiske retningslinjer. Før fokusgruppeintervjua delte vi ut informasjon om under- søkinga og henta inn informert samtykke frå alle deltakarane. Ettersom del- takarane høyrer til små miljø med risiko for gjenkjenning av tredjepersonar, har vi lagt særleg vekt på avidentifisering og anonymisering av data i presentasjonen av resultata. Som forskarar må vi sikre integriteten til deltakarane gjennom analyse, tolking og presentasjon, sjølv om vi har inn- verknad på prosessen i samsvar med eigen påverknad frå teori, fagmiljø og empiri (44). Gjennom å følgje den systematiske tekstkondenseringa til Malterud (45) kunne vi vere tru mot materialet og erfaringane til teneste- ytarane. MI foektuosdgriuspkpee ivnuterrdvejuraingagvatre,nsesttyeryktaerra noeg, s osmvahkahddeeituelirk bakgrunn og er- faring, sine skildringar saman akkurat der og då. Individuelle intervju med tenesteytarane ville truleg gjeve andre perspektiv og synspunkt. Når det gjeld validitet, kan det rettast kritikk mot at fokusgruppene ikkje fekk høve til å godkjenne transkripsjonen. Sjølv om utvalet i studien er lite og resultatet ikkje kan generaliserast, er det grunn til å tru at fokusgruppene får fram brei informasjon om tematikken. Det at mange av skildringane i gruppene er i samsvar med forsking på feltet, kan styrke dette. Vi kan difor anta at fleire av funna også kan gjelde for tenesteytarar i andre butiltak, men med atterhald om at den kvalitative forskingsprosessen er prega av både informant, forskar og kontekst. AVinaanlaylsyseerte dei transkriberte intervjua ved hjelp av systematisk tekst- kondensering med tematisk og tverrgåande analyse (44-45), inspirert av fenomenologisk tilnærming (44,46). I analysearbeidet la vi vekt på meiningsinnhaldet i datamaterialet frå fokusgruppene. Med fokusgruppe- intervju med fleire deltakarar i fellesskap vurderte vi ei temasentrert til- nærming som det mest aktuelle. Systematisk tekstkondensering er ein firestegsprosess (45). Første steg var å få eit heilskapsinntrykk ved å lese gjennom den transkriberte teksten fleire gonger. Vi noterte relevante tema frå problemstillinga og markerte dei med fargekode for kvar fokusgruppe, slik at vi kunne sjå kva tema som var samanfallande for gruppene, og kva tema som berre dukka opp i enkelte av gruppene. Andre steg i prosessen var å identifisere meiningsberande einingar og å kode. All meiningsberande tekst knytt til problemstillinga vart samla og deretter systematisert i undertema etter meiningsinnhald. Tredje steg var kondensering for å hente ut meining. Vi samanfatta meiningsberande tekst for kvart undertema på ein systematisk måte gjennom å lage eit kondensat (kunstig sitat). I fjerde og siste steg samanfatta vi kondensata til ei skildring. Kondensata vart rekontekstualiserte til ein analytisk tekst eller eit resultat for kvart undertema. Resultatet viser to hovudkategoriar som vart analyserte fram. Den første hovudkategorien er kva utfordringar tenesteytarane ser frå sitt eige, indivi- duelle perspektiv. Den andre hovudkategorien omfattar utfordringar frå eit syfettrmiunkgdt.euUlvrneisldtoepvreedrrsleapspespkeatitnvodihelyousvnaudvdekkroatemtmemgao.urDniaeanil tetoeenførersdsteete-t suveitsftoesrrødtkrileinldygesainpseåtrdtuiekl tttuienrnedelilsvetieduyuttfeaolrrlaednrpeine. rgDsapenieekt. trUievtefsotirspdtåe- rinIg. andeegtjåelfdå auge på aldringa IIIII.. ksajemnasrlebreiidmiøftaegfmeleledsdskeanpaentdorge si aldring IV. mliteedkodoeirdpiånreørrtaenodgetilpassa tenestetilbod V. det å stå i skvis.
Resultat
I Ta . ue Ånge e f s å tpe åay utaa g rldeanr pien å gf os a tr l et
Gå til medietUWtHvOiksliinnegdsihaegnmosmekirnagv otigl uatlvdikrliinnggs hemming i klassifikasjonssystemet ICD-10 blir nytta om ulike tilstandar som inneber ein nedsett intellektuell funksjon som svarer til eit intelligensnivå på under 70, og som har oppstått før fylte 18 år (8). I tillegg må personen ha avgrensa kapasitet til å tilpasse seg daglegdagse krav i normale sosiale omgjevnader.
Personar med utviklingshemming er ei lite homogen gruppe. Det er stort spenn i årsaker, grad av utviklingshemming og funksjonsnivå (9). Mellom 0,4 og 0,5 prosent av befolkninga er personar med utviklingshemming frå 55 år og oppover (10). Personar med utviklingshemming er ei av gruppene som aukar raskt i eldre- befolkninga, og det er grunn til å tru at auken vil bli endå større i åra som kjem, på grunn av betre levekår, medisinsk behandling og tenester for denne gruppa (1, 11-14). Kartleggingsrapportar viser at det i 2013 var registrert 7312 personar med utviklingshem- ming frå 40 år og oppover som fekk tenester frå kommunen (15). I 2015 var talet auka til 7583 personar (16). Det er i dag fleire personar med utviklingshem- ming som opplever å bli eldre, enn det var tid- legare (17). Dei har spesielle utfordringar knytte til aldringa samanlikna med befolkninga elles (18-21). Aldringsprosessen kan starte tidlegare for dei enn for den generelle befolkninga, til dømes i 40- og 50-åra (22). Personar med Downs syndrom har i tillegg auka risiko for å få demens tidleg (23-24). Individuelle faktorar, som grad av utviklingshemming, tilleggs- diagnosar og syndrom, sjukdomar og miljø, påverkar aldringsutviklinga (25). Korleis eldre personar med utviklingshemming oppfattar og opplever si eiga helse, påverkar også funksjons- nivået deira (26). Livserfaringane deira skil seg frå andre sine på mange måtar (21). Dei har levd eit liv med funksjonsnedsettingar også før aldringa starta opp (18). Thorsen påpeiker at eldre personar med utviklingshemming kan ha opplevd undertrykking og avmakt, diskontinuitet og nedvurdering (19). Annleis levekår og eit av- grensa nettverk gjer personar med utviklings- hemming meir sårbare for endringar som kjem med alderen (18). Studiar viser at dei er sterkt avhengige av tilrettelagde tenester og støtte frå tenesteytarar og andre (3, 17, 26). Personar med utviklingshemming er med- borgarar på lik linje med andre. Likevel erfarer dei brot på grunnleggande menneskerettar på dei fleste livsområda (9). Sjølv om medborgar- skap handlar om rettane, pliktene, statusen og rollene til den enkelte (27-28), er personar med utviklingshemming avhengige av med- borgarskapsfokuserte helse- og velferdstenester, lokalsamfunn og tenesteytarar for at med- borgarskapet deira skal kunne realiserast i praksis (9, 29-30). Det handlar om å anerkjenne statusen og rollene til personar med utviklings- hemming som aldrande og pensjonistar, og om at tenestetilboda og livsmiljøa blir endra i tråd med aldringa. Dette har vist seg å vere krevjande (3-6, 9). Alt i 2003 viste Thorsen til at eldre personar med funksjonsnedsettingar «fall mel- lom alle stolar» når dei vart eldre, og ho kalla dette ein stille akuttsituasjon (31).
Tenesteytinga til personar med utviklingshemming i ein aldrings
pInrtoersneasssjonale studiar om aldring hjå personar med utviklingshemming (3-4) viser til mangel på kunnskap blant tenesteytarane innan helse- og velferdstenester. Dei kan vere usikre på korleis dei skal forstå eller handtere aldrings- relaterte utfordringar hjå tenestemottakarane. Dei feiltolkar ofte sjukdom eller redusert helse, og skuldar endringane på utviklingshemminga eller vanleg aldring (32). Aldringsprosessen hjå personar med utvik- lingshemming medfører også behov for end- ringar i offentleg omsorg og offentlege tenester (33). Helsetilsynet påpeiker at når behova til ein person endrar seg gjennom livet, må tenestetilbodet tilpassast individuelt og innan- for eit forsvarleg tidsrom (34-35). Person- sentrert omsorg er eit døme på ei individuell tilnærming (36). Tilbodet må vere heilskapleg, føreseieleg, tilstrekkeleg, kompetent og trygt. I tillegg til personsentrerte tenester er det behov for enkle og truverdige testar og kartleggingsverktøy som må kunne følgje utviklinga til personar med utviklingshemming (37). Nasjonal kompetanseteneste for aldring og helse har utvikla kartleggings- verktøy og sjekklister som er tilrettelagde for personar med utviklings- hemming i aldring, blant anna «Tidlige tegn - funksjonsfall og sykdom» (38). Her blir indikatorar på funksjonsfall og sjukdom målte over tid og samanlikna med tidlegare kartlegging (baseline) på personen (39). Kart- leggingsverktøy bør takast i bruk medan personen er i ein stabil fase av vaksenlivet. Avhengig av utviklingsgrad, syndrom eller utviklingsforstyrring er det tilrådeleg å starte kartlegginga når personen er i 30-50-årsalderen. Deretter bør kartlegginga vere ein fast, årleg rutine (38, 40). Ei nasjonal kartlegging av butilbodet til eldre personar med utviklings- hemming i 2013 (15) viser at det fanst få butilbod som var lagt spesielt til rette for eldre personar med utviklingshemming. Om lag 90 prosent av kommunane og bydelane som deltok i kartlegginga, hadde ingen eigen plan for denne gruppa med tanke på aldring og butilbod (15). Svikt og mangel- fulle tenester blir òg stadfesta gjennom eit nasjonalt tilsyn utført av fylkes- mennene i 2016 (34). MAveptroakdteiske omsyn presenterer vi her metoden i studien i ein kortfatta ver- sjon. For meir utfyllande informasjon viser vi til Eiane (7). Det empiriske grunnlaget for studien er fokusgruppeintervju med tenesteytarar som skildrar sine erfaringar med utfordringar knytte til fenomenet utviklings- hemming og aldring. Fokusgruppeintervju er ein særleg relevant forskings- metode for å få fram felles erfaringar, haldningar eller synspunkt i miljø der mange menneske samhandlar (41). Fire fokusgruppeintervju med tolv erfarne tenesteytarar frå butiltak i fire kommunar vart gjennomførte hausten 2016. Ein intervjuguide vart utvikla med utgangpunkt i tidlegare forsking og målet med studien. Intervjuguiden hadde ei stram oppbygging for å sikre ein viss struktur (42), samstundes som han opna for å følgje opp innspel. Intervjua varte mellom éin og halvannan time. Alle intervjua vart tekne opp på band og transkriberte ordrett til normert nynorsk. UDettvvaikl tigaste inklusjonskriteriet for utvalet i studien definerte vi til å vere kommunale tenesteytarar i butiltak med minst tre års relevant erfaring frå arbeid med vaksne personar med utviklingshemming frå rundt førti år og oppover. Av praktiske årsaker var det naturleg å inkludere fleire informan- tar frå same arbeidsfellesskapet, uavhengig av utdanning. Dette ville også vere dei informantane som i størst grad representerte verkelegheita ute i butiltaka, ettersom personalgrupper jamt over er lite homogene (5). Førespurnad om å delta i studien var distribuert via koordinerande eining for rehabilitering og habilitering i 13 kommunar, fordelt på to helseføretak. I alt 14 butiltak frå totalt 6 kommunar melde seg interesserte. Alderen på bebuarane var noko vi la vekt på i seleksjonsprosessen, og ut frå dette valde vi ut fire fokusgrupper frå fire ulike kommunar. Dei fire fokusgruppene bestod av 2-4 deltakarar, i alt 11 kvinner og 1 mann i alderen frå 31 til 63 år. Stillingsstorleiken1 deira var frå 34 prosent til 100 prosent. Seks informantar hadde minst treårig høgskuleutdanning innan helse- og sosialfag, fire hadde fagarbeidarutdanning, og to var ufaglærte. Dei hadde 5-25 års erfaring frå arbeid med vaksne/eldre personar med utviklingshemming. Dette gav eit gjennomsnitt på 14 år. FNoorrsskksienngtesreftoirsfkores koimngssdyanta (NSD) vurderte studien som meldepliktig og godkjende den (43). Han er gjennomført i tråd med forskingsetiske retningslinjer. Før fokusgruppeintervjua delte vi ut informasjon om under- søkinga og henta inn informert samtykke frå alle deltakarane. Ettersom del- takarane høyrer til små miljø med risiko for gjenkjenning av tredjepersonar, har vi lagt særleg vekt på avidentifisering og anonymisering av data i presentasjonen av resultata. Som forskarar må vi sikre integriteten til deltakarane gjennom analyse, tolking og presentasjon, sjølv om vi har inn- verknad på prosessen i samsvar med eigen påverknad frå teori, fagmiljø og empiri (44). Gjennom å følgje den systematiske tekstkondenseringa til Malterud (45) kunne vi vere tru mot materialet og erfaringane til teneste- ytarane. MI foektuosdgriuspkpee ivnuterrdvejuraingagvatre,nsesttyeryktaerra noeg, s osmvahkahddeeituelirk bakgrunn og er- faring, sine skildringar saman akkurat der og då. Individuelle intervju med tenesteytarane ville truleg gjeve andre perspektiv og synspunkt. Når det gjeld validitet, kan det rettast kritikk mot at fokusgruppene ikkje fekk høve til å godkjenne transkripsjonen. Sjølv om utvalet i studien er lite og resultatet ikkje kan generaliserast, er det grunn til å tru at fokusgruppene får fram brei informasjon om tematikken. Det at mange av skildringane i gruppene er i samsvar med forsking på feltet, kan styrke dette. Vi kan difor anta at fleire av funna også kan gjelde for tenesteytarar i andre butiltak, men med atterhald om at den kvalitative forskingsprosessen er prega av både informant, forskar og kontekst. AVinaanlaylsyseerte dei transkriberte intervjua ved hjelp av systematisk tekst- kondensering med tematisk og tverrgåande analyse (44-45), inspirert av fenomenologisk tilnærming (44,46). I analysearbeidet la vi vekt på meiningsinnhaldet i datamaterialet frå fokusgruppene. Med fokusgruppe- intervju med fleire deltakarar i fellesskap vurderte vi ei temasentrert til- nærming som det mest aktuelle. Systematisk tekstkondensering er ein firestegsprosess (45). Første steg var å få eit heilskapsinntrykk ved å lese gjennom den transkriberte teksten fleire gonger. Vi noterte relevante tema frå problemstillinga og markerte dei med fargekode for kvar fokusgruppe, slik at vi kunne sjå kva tema som var samanfallande for gruppene, og kva tema som berre dukka opp i enkelte av gruppene. Andre steg i prosessen var å identifisere meiningsberande einingar og å kode. All meiningsberande tekst knytt til problemstillinga vart samla og deretter systematisert i undertema etter meiningsinnhald. Tredje steg var kondensering for å hente ut meining. Vi samanfatta meiningsberande tekst for kvart undertema på ein systematisk måte gjennom å lage eit kondensat (kunstig sitat). I fjerde og siste steg samanfatta vi kondensata til ei skildring. Kondensata vart rekontekstualiserte til ein analytisk tekst eller eit resultat for kvart undertema. Resultatet viser to hovudkategoriar som vart analyserte fram. Den første hovudkategorien er kva utfordringar tenesteytarane ser frå sitt eige, indivi- duelle perspektiv. Den andre hovudkategorien omfattar utfordringar frå eit syfettrmiunkgdt.euUlvrneisldtoepvreedrrsleapspespkeatitnvodihelyousvnaudvdekkroatemtmemgao.urDniaeanil tetoeenførersdsteete-t suveitsftoesrrødtkrileinldygesainpseåtrdtuiekl tttuienrnedelilsvetieduyuttfeaolrrlaednrpeine. rgDsapenieekt. trUievtefsotirspdtåe- rinIg. andeegtjåelfdå auge på aldringa IIIII.. ksajemnasrlebreiidmiøftaegfmeleledsdskeanpaentdorge si aldring IV. mliteedkodoeirdpiånreørrtaenodgetilpassa tenestetilbod V. det å stå i skvis.
Resultat
I Ta . ue Ånge e f s å tpe åay utaa g rldeanr pien å gf os a tr l et
