Sykepleien
01.11.2018
Lymfødem er en lite anerkjent seneffekt etter kreftbehandling. Screening for lymfødem bør være en del av standard oppfølging av pasienter i risikogruppen.
Lymfødem er en kronisk hevelse forårsaket av overbelastning av lymfesystemet eller nedsat transportkapasitet for lymfevæske (1). Lymfeåresystemet er en viktig transportåre for spredning av kreftceller. Derfor er kirurgisk fjerning av lymfeknuter for å diagnostisere eller fjerne metastaser standard prosedyre ved en rekke kreftdiagnoser. Slike inngrep svekker lymfetransportkapasiteten og kan føre til lymfødem.
Økningen i antallet krefttilfeller og andelen kreftoverlevere fører til at pasientgruppen med kreftrelatert lymfødem stadig vokser (2). Det finnes i dag ingen helbredende behandling for lymfødem. Livslang lymfødembehandling er derfor nødvendig.
REDUSERT LIVSKVALITET
Lymfødem oppstår i ekstremitetene og på brystkassen, i ansiktet, halsen, på de ytre kjønnsorganer, ryggen eller magen. Målet for behandlingen er å redusere lymfødemet mest mulig og sammen med pasienten holde lymfødemet i sjakk for å unngå eskalering av tilstanden.
Lymfødem kan være svært plagsomt og kan føre til redusert livskvalitet (3), mentalt stress og redusert fysisk funksjon (4). Lymfødem kan føre til akute hudinfeksjoner, erysipelas, også kalt sekundær akut infeksjon (SAI) eller rosen, hvor symptomene er rød og varm hud, sykdomsfølelse og høy feber (5, 6).
LITE ANERKJENT PROBLEM
Tilstanden har en tendens til stadig å komme tilbake eter første anfall og medfører ofte sykehusinnleggelser (7). Anfallene eskalerer lymfødemet, og slik kommer pasienten inn i en negativ sykdomsspiral (5, 6). Tilstanden skal raskest mulig behandles med penicillin (5, 7).
Det er ikke kartlagt hvor mange sykehusinnleggelser som skyldes lymfødem med akute hudinfeksjoner i Norge, og problemet er lite anerkjent (5, 7). Pasienter som er operert for kreft med risiko for å utvikle lymfødem, bør få informasjon om symptomer på lymfødem som en del av pasientforløpet for kreft (8, 9). Lymfødemscreening bør være en del av standard oppfølging fordi tidlig identifisering og rask behandling kan forhindre eskalering av lymfødemet (8, 9).
Fysioterapeuter og sykepleiere møter disse pasientene i både spesialist- og primærhelsetjenesten i ulike faser av sykdommen. Lymfødem bør behandles av fysioterapeuter med spesialkompetanse.
ÅRSAKER
Kirurgisk fjerning av lymfeknuter for å diagnostisere eller fjerne metastaser er standard prosedyre ved en rekke kreftdiagnoser (brystkreft, tykktarms- og endetarmskreft, gynekologisk kreft, prostatakreft med flere) og er den viktigste årsaken til lymfødem eter kreftbehandling.
Stråleterapi og overvekt (BMI > 25) i tillegg til lymfeknutekirurgi øker faren for å utvikle lymfødem yterliger (10-12). Genetiske disposisjoner for å utvikle lymfødem er identifisert hos brystkreftpasienter (2, 13). Kreftspredning og innvekst av tumor i lymfeknutene kan føre til lymfødem. Ved utbredt metastasering kan det være flere faktorer som bidrar til sirkulasjonsforstyrrelser og ødemer.
FOREKOMST
Det finnes ikke et nasjonalt register for lymfødem i Norge og følgelig ikke eksakte tall for forekomsten av lymfødem, verken for medfødte lymfødem eller som følge av kreftbehandling. Vi har imidlertid sikre tall for brystkreft, hvor prevalensen av lymfødem i armen er 15 til 20 prosent eter armhuledisseksjon og mellom 2 og 5 prosent eter vaktpostlymfeknutekirurgi (10, 11).
Det finnes foreløpig ikke en sikker oversikt over prevalensen av lymfødem i underekstremitetene som følge av lymfeknutekirurgi i lyske og bekken, men basert på tilgjengelig internasjonal literatur er forekomsten trolig mellom 30 og 40 prosent eter gynekologisk kreft (14-16). Forekomsten eter kreft i skjoldbruskkjertelen, øre-nesehals-kreft og sarkom er lite kartlagt.
Det fjernes også lymfeknuter i bekkenet ved tykktarms- og endetarmskreft, men lymfødemforekomsten er lite kartlagt også her. Behandling for spredning ved føflekkreft innebærer ofte omfattende lymfedisseksjon i lyske eller armhule, og en forekomst på 31 prosent (arm) og 40 prosent (ben) er rapportert (3).
UNDERSØKELSE
Korrekt og hurtig diagnose, samt differensialdiagnostisering for å utelukke andre sykdommer, er en forutsetning for riktig behandling. Hevelse i arm eller ben eter kreftbehandling kan også skyldes dyp venetrombose, spredning med innvekst i lymfeknuter i armhulen eller lyske, arteriell insuffisiens, hjertesvikt, infeksjoner og eventuelt andre sykdommer.
Ved diagnostisering og kartlegging av lymfødem følger man følgende prosedyre (1):
• innhente relevant informasjon for vurdering av diagnose og årsaksforhold: kirurgi, tidligere eller annen kreftbehandling, spredning, familiær historie • vurdere differensialdiagnoser:
dyp venetrombose (DVT), arteriell insuffisiens, hjertesvikt, infeksjoner og eventuelt andre sykdommer som kan forårsake hevelse • kartlegge hevelse: debutidspunkt, lokalisasjon, omkretsmål på definerte målepunkter ved lymfødem i ekstremiteter. På andre områder brukes et måleinstrument, en såkalt kaliper • kartlegge symptomer som sprengfølelse, smerter, ubehag og tyngdefølelse • palpasjon og inspeksjon av vev:
hudkvalitet, elastisitet, tykkelse og hardhet Testen Stemmers tegn er positiv på lymfødem dersom huden på dorsalsiden av grunnleddet på fingre og tær i det affiserte området kan løftes opp med to fingre. Testen Piting gir en indikasjon på begynnende lymfødem dersom det blir stående et søkk eter et let trykk med en finger. Et etablert lymfødem vil vanligvis ikke ha utslag på d
Gå til medietØkningen i antallet krefttilfeller og andelen kreftoverlevere fører til at pasientgruppen med kreftrelatert lymfødem stadig vokser (2). Det finnes i dag ingen helbredende behandling for lymfødem. Livslang lymfødembehandling er derfor nødvendig.
REDUSERT LIVSKVALITET
Lymfødem oppstår i ekstremitetene og på brystkassen, i ansiktet, halsen, på de ytre kjønnsorganer, ryggen eller magen. Målet for behandlingen er å redusere lymfødemet mest mulig og sammen med pasienten holde lymfødemet i sjakk for å unngå eskalering av tilstanden.
Lymfødem kan være svært plagsomt og kan føre til redusert livskvalitet (3), mentalt stress og redusert fysisk funksjon (4). Lymfødem kan føre til akute hudinfeksjoner, erysipelas, også kalt sekundær akut infeksjon (SAI) eller rosen, hvor symptomene er rød og varm hud, sykdomsfølelse og høy feber (5, 6).
LITE ANERKJENT PROBLEM
Tilstanden har en tendens til stadig å komme tilbake eter første anfall og medfører ofte sykehusinnleggelser (7). Anfallene eskalerer lymfødemet, og slik kommer pasienten inn i en negativ sykdomsspiral (5, 6). Tilstanden skal raskest mulig behandles med penicillin (5, 7).
Det er ikke kartlagt hvor mange sykehusinnleggelser som skyldes lymfødem med akute hudinfeksjoner i Norge, og problemet er lite anerkjent (5, 7). Pasienter som er operert for kreft med risiko for å utvikle lymfødem, bør få informasjon om symptomer på lymfødem som en del av pasientforløpet for kreft (8, 9). Lymfødemscreening bør være en del av standard oppfølging fordi tidlig identifisering og rask behandling kan forhindre eskalering av lymfødemet (8, 9).
Fysioterapeuter og sykepleiere møter disse pasientene i både spesialist- og primærhelsetjenesten i ulike faser av sykdommen. Lymfødem bør behandles av fysioterapeuter med spesialkompetanse.
ÅRSAKER
Kirurgisk fjerning av lymfeknuter for å diagnostisere eller fjerne metastaser er standard prosedyre ved en rekke kreftdiagnoser (brystkreft, tykktarms- og endetarmskreft, gynekologisk kreft, prostatakreft med flere) og er den viktigste årsaken til lymfødem eter kreftbehandling.
Stråleterapi og overvekt (BMI > 25) i tillegg til lymfeknutekirurgi øker faren for å utvikle lymfødem yterliger (10-12). Genetiske disposisjoner for å utvikle lymfødem er identifisert hos brystkreftpasienter (2, 13). Kreftspredning og innvekst av tumor i lymfeknutene kan føre til lymfødem. Ved utbredt metastasering kan det være flere faktorer som bidrar til sirkulasjonsforstyrrelser og ødemer.
FOREKOMST
Det finnes ikke et nasjonalt register for lymfødem i Norge og følgelig ikke eksakte tall for forekomsten av lymfødem, verken for medfødte lymfødem eller som følge av kreftbehandling. Vi har imidlertid sikre tall for brystkreft, hvor prevalensen av lymfødem i armen er 15 til 20 prosent eter armhuledisseksjon og mellom 2 og 5 prosent eter vaktpostlymfeknutekirurgi (10, 11).
Det finnes foreløpig ikke en sikker oversikt over prevalensen av lymfødem i underekstremitetene som følge av lymfeknutekirurgi i lyske og bekken, men basert på tilgjengelig internasjonal literatur er forekomsten trolig mellom 30 og 40 prosent eter gynekologisk kreft (14-16). Forekomsten eter kreft i skjoldbruskkjertelen, øre-nesehals-kreft og sarkom er lite kartlagt.
Det fjernes også lymfeknuter i bekkenet ved tykktarms- og endetarmskreft, men lymfødemforekomsten er lite kartlagt også her. Behandling for spredning ved føflekkreft innebærer ofte omfattende lymfedisseksjon i lyske eller armhule, og en forekomst på 31 prosent (arm) og 40 prosent (ben) er rapportert (3).
UNDERSØKELSE
Korrekt og hurtig diagnose, samt differensialdiagnostisering for å utelukke andre sykdommer, er en forutsetning for riktig behandling. Hevelse i arm eller ben eter kreftbehandling kan også skyldes dyp venetrombose, spredning med innvekst i lymfeknuter i armhulen eller lyske, arteriell insuffisiens, hjertesvikt, infeksjoner og eventuelt andre sykdommer.
Ved diagnostisering og kartlegging av lymfødem følger man følgende prosedyre (1):
• innhente relevant informasjon for vurdering av diagnose og årsaksforhold: kirurgi, tidligere eller annen kreftbehandling, spredning, familiær historie • vurdere differensialdiagnoser:
dyp venetrombose (DVT), arteriell insuffisiens, hjertesvikt, infeksjoner og eventuelt andre sykdommer som kan forårsake hevelse • kartlegge hevelse: debutidspunkt, lokalisasjon, omkretsmål på definerte målepunkter ved lymfødem i ekstremiteter. På andre områder brukes et måleinstrument, en såkalt kaliper • kartlegge symptomer som sprengfølelse, smerter, ubehag og tyngdefølelse • palpasjon og inspeksjon av vev:
hudkvalitet, elastisitet, tykkelse og hardhet Testen Stemmers tegn er positiv på lymfødem dersom huden på dorsalsiden av grunnleddet på fingre og tær i det affiserte området kan løftes opp med to fingre. Testen Piting gir en indikasjon på begynnende lymfødem dersom det blir stående et søkk eter et let trykk med en finger. Et etablert lymfødem vil vanligvis ikke ha utslag på d
