Tidsskrift for norsk psykologforening
01.10.2021
Dagens kunnskap gir ikke grunnlag for å påstå at MDMA-assistert psykoterapi for PTSD har vesentlig bedre effekt enn eksisterende psykologisk behandling. Til det er dataene for sparsomme.
EKSISTERENDE PSYKOLOGISKE behandlingstilnærminger for PTSD har moderat til god effekt (American Psychological Association, 2017; Cusack et al., 2016; Lewis et al., 2020; National Institute for Health and Care Excellence, 2018; Watts et al., 2013), men det er fremdeles mange pasienter som enten kun responderer delvis eller ikke responderer i det hele tatt. Det er et stort behov for å identifisere tiltak som kan hjelpe pasienter som har begrenset utbytte av eksisterende behandlingstilnærminger. MDMA-assistert psykoterapi er en slik potensiell tilnærming. Den får mye faglig og populærvitenskapelig oppmerksomhet, og er blitt beskrevet med superlativer som «revolusjonerende» (Blomkvist, 2020b), et «paradigmeskifte» (Blomkvist, 2020a; Lunde, 2021) og «en kur» (Skogstrøm, 2017). Hvis vi skal påstå at MDMA-assistert behandling vil revolusjonere behandlingen av PTSD, må vi dokumentere at MDMA-assistert behandling enten (1) virker vesentlig bedre enn eksisterende kunnskapsbaserte behandlingstilnærminger eller (2) gir god effekt for pasienter som ikke responderer på eksisterende kunnskapsbaserte behandlingstilnærminger.
BEDRE ENN EKSISTERENDE BEHANDLING?
Det er så langt gjennomført og publisert seks små fase 2 randomiserte kontrollerte studier (RCT) og en fase 3 RCT av MDMA-assistert psykoterapi for PTSD.Det finnes allerede nesten like mange metaanalyser av fase 2-studiene som det er primærstudier (Amoroso & Workman, 2016; Bahji et al., 2020; Goksøyr et al., 2019; Illingworth et al., in press; Mithoefer et al., 2019). Effektstørrelsene i meta-analysene varierer. Den eneste meta-analysen som inkluderte data fra alle seks fase 2-studiene fant en effektforskjell mellom MDMA-assistert psykoterapi og placebo-assistert psykoterapi på d = 0.80 (Mithoefer et al., 2019). I fase 3 RCT-en fant man en effektforskjell mellom MDMA-assistert psykoterapi og placebo-assistert psykoterapi på d = 0.91 (Mitchell et al., 2021).
Effektstørrelsene må tolkes i lys av åpenbare og betydelige begrensninger ved studiene, for eksempel at utvalgene er små og selvselekterte. Trolig består utvalgene av personer som er spesielt motivert for MDMA-assistert psykoterapi, noe som er særlig problematisk fordi det har vist seg å være vanskelig å blinde pasienter og terapeuter for hvilken behandling pasientene har mottatt. I fase 3 RCT-en gjettet eksempelvis over 90 % av pasientene rett på hvilken behandlingsbetingelse de var randomisert til (Mitchell et al., 2021). Resultatene fra disse studiene kan derfor være betydelig påvirket av for eksempel forventningseffekter (Muthukumaraswamy et al., 2021).
Ingen studier sammenligner MDMA-assistert psykoterapi med eksisterende kunnskapsbasert behandling. Det betyr at man må sammenligne effekten av MDMA-assistert psykoterapi med kunnskapsbasert behandling av PTSD på tvers av studier. Dette kan være vanskelig på grunn av metodiske ulikheter, som forskjeller i metodisk kvalitet, utvalg eller kontrollgrupper. Hvis vi ser bort fra dette, tyder foreliggende forskning foreløpig på at MDMA-assistert psykoterapi har tilsvarende eller dårligere effekt enn eksisterende psykologiske behandlingstilnærminger for PTSD (Halvorsen et al., accepted for publication).
For å vurdere nytten av MDMA-assistert psykoterapi må vi også ta høyde for omfanget av behandlingstimer som tilbys i de kliniske studiene (Halvorsen et al., accepted for publication). Behandlingen i fase 2-studiene har bestått av tre 90-minutters forberedelsessesjoner, to til tre åttetimerssesjoner hvor pasienten får MDMA-assistert psykoterapi og tre til fire 90-minutters konsultasjoner etter hver sesjon med MDMA-assistert psykoterapi (Mithoefer et al., 2019). Til sammen utgjør dette fra 20 til 31 konsultasjoner à 90 minutter (tilsvarende 30-46,5 klokketimer
Gå til medietBEDRE ENN EKSISTERENDE BEHANDLING?
Det er så langt gjennomført og publisert seks små fase 2 randomiserte kontrollerte studier (RCT) og en fase 3 RCT av MDMA-assistert psykoterapi for PTSD.Det finnes allerede nesten like mange metaanalyser av fase 2-studiene som det er primærstudier (Amoroso & Workman, 2016; Bahji et al., 2020; Goksøyr et al., 2019; Illingworth et al., in press; Mithoefer et al., 2019). Effektstørrelsene i meta-analysene varierer. Den eneste meta-analysen som inkluderte data fra alle seks fase 2-studiene fant en effektforskjell mellom MDMA-assistert psykoterapi og placebo-assistert psykoterapi på d = 0.80 (Mithoefer et al., 2019). I fase 3 RCT-en fant man en effektforskjell mellom MDMA-assistert psykoterapi og placebo-assistert psykoterapi på d = 0.91 (Mitchell et al., 2021).
Effektstørrelsene må tolkes i lys av åpenbare og betydelige begrensninger ved studiene, for eksempel at utvalgene er små og selvselekterte. Trolig består utvalgene av personer som er spesielt motivert for MDMA-assistert psykoterapi, noe som er særlig problematisk fordi det har vist seg å være vanskelig å blinde pasienter og terapeuter for hvilken behandling pasientene har mottatt. I fase 3 RCT-en gjettet eksempelvis over 90 % av pasientene rett på hvilken behandlingsbetingelse de var randomisert til (Mitchell et al., 2021). Resultatene fra disse studiene kan derfor være betydelig påvirket av for eksempel forventningseffekter (Muthukumaraswamy et al., 2021).
Ingen studier sammenligner MDMA-assistert psykoterapi med eksisterende kunnskapsbasert behandling. Det betyr at man må sammenligne effekten av MDMA-assistert psykoterapi med kunnskapsbasert behandling av PTSD på tvers av studier. Dette kan være vanskelig på grunn av metodiske ulikheter, som forskjeller i metodisk kvalitet, utvalg eller kontrollgrupper. Hvis vi ser bort fra dette, tyder foreliggende forskning foreløpig på at MDMA-assistert psykoterapi har tilsvarende eller dårligere effekt enn eksisterende psykologiske behandlingstilnærminger for PTSD (Halvorsen et al., accepted for publication).
For å vurdere nytten av MDMA-assistert psykoterapi må vi også ta høyde for omfanget av behandlingstimer som tilbys i de kliniske studiene (Halvorsen et al., accepted for publication). Behandlingen i fase 2-studiene har bestått av tre 90-minutters forberedelsessesjoner, to til tre åttetimerssesjoner hvor pasienten får MDMA-assistert psykoterapi og tre til fire 90-minutters konsultasjoner etter hver sesjon med MDMA-assistert psykoterapi (Mithoefer et al., 2019). Til sammen utgjør dette fra 20 til 31 konsultasjoner à 90 minutter (tilsvarende 30-46,5 klokketimer