318-24
Tannleger må forholde seg til pasienter med koagulasjonssykdommer som gir økt risiko for blødning ved dentale inngrep. Denne artikkelen ønsker å beskrive hvordan tannleger skal forholde seg til disse pasientene før, under og etter dentale inngrep for å hindre blødningskomplikasjoner. Utfordringen er å vurdere risikoen for blødning opp mot risikoen for at pasienten får sykdom eller komplikasjoner ved at man endrer pasientens medikamenter.
Koagulasjonssykdommer
Koagulasjonssykdommer foreligger ved defekt hemostase og kommer til utrykk klinisk i form av spontan blødning, unormalt kraftig blødning eller blødning som oppstår sent etter vevsskade. Kraftig blødning kan forekomme etter skade, ved epistaxis, menorrhagi eller langvarig blødning i forbindelse med kirurgi/dentale inngrep, og kan være av lokale eller systemiske årsaker som for eksempel defekter i karvegg, blodplater, koagulasjonssystem - og/eller det fibrinolyttiske system ().
Koagulasjonssykdommene kan være ervervede eller medfødte. Ervervede årsaker er vanligere enn de medfødte. I Norge er det rundt 400 personer med hemofili. Prevalensen av hemofili A er omtrentlig fem ganger høyere enn for Hemofili B. Von Willebrand's sykdom er den vanligste medfødte blødersykdommen (om lag 600 personer i Norge). Von Willebrand's sykdom er ofte underdiagnostisert da pasientene har sykdommen i så mild grad at de ikke har symptomer. Andre faktordefekter er meget sjeldne (Se tabell 1) Geir E. Tjønnfjord og medarbeidere ved Avdeling for blodsykdommer, OUS, opplyser om at ved slutten av 2002 hadde Institutt for sjeldne medisinske diagnoser, OUS, registrert 1 119 pasienter med en form for blødersykdom (). Rikshospitalet, OUS, har landsfunksjon for behandling av pasienter med blødersykdommer. Ved munnhulekirurgi skal Avdeling for blodsykdommer, OUS, kontaktes før inngrep, og disse vil gi anbefalinger med tanke på om inngrepet kan utføres av egen tannlege, sykehusavdeling ved hjemsted eller på seksjon for kjevekirurgi og munnhulesykdommer ved OUS.
Tabell 1. Oversikt over koagulasjonssykdommer
Svikt/defekt i koagulasjonssystemet
Medfødte
Hemofili A og B
Von Willebrand sykdom
Faktor VII - mangel
Ervervet
Leversvikt
Vitamin K mangel (malabsorpsjon, mangelfullt kosthold, medikamenter som binder vit. K (cholestyramin))
Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)
Defekt platefunksjon
Trombocytopeni - Økt destruksjon, nedsatt produksjon eller endret distribusjon ved:
beinmargssvikt,
megaloblastisk-anemi
ITP (Idiopatisk trombocytopenisk purpura)
DIC
TTP (Trombotisk trombocytopenisk purpura)
Lymfom
massiv splenomegali
Trombocytopati
Medfødt
Glanzmanns trombocytopati
Bernard Souliers syndrom
Ervervet
myeloproliferative sykdommer
uremi
levercirrhose
monoklonale gammopatier
Karskjørhet
Medfødt
Osler syndrom
Ervervet
Senil purpura
Traume
Infeksiøs diaré hos barn -
Vaskulitt (inkludert) og bindevevssykdommer
Skjørbuk
Fibrinolytisk defekt
DIC
Blødningsrisiko
De fleste inngrep i munnhulen er ikke forbundet med stor blødningsfare, det vil si forlenget koagulasjonstid, økt blødning eller ukontrollert blødning (). For å vurdere blødningsrisiko må man vurdere inngrepets omfang. Størrelse på sårflate, graden av karinnvekst og inflammasjonsgrad vil påvirke blødningsrisikoen. Eksempelvis vil inngrep som omfatter oppklapping, fjernelse av ben, samt fjerning av multiple tenner eller tenner med mye granulasjonsvev i periodontallommen gi større risiko for blødning sammenlignet med en enkel ekstraksjon av en tann.
Likeledes vil drenering av en abscess gi en liten såroverflate og liten blødningsrisiko sammenlignet med depurasjon/scaling i et område med inflammert gingiva. Ekstraksjon av en premolar med aktiv periodontal infeksjon gir større blødningsrisiko sammenlignet med ekstraksjon av en premolar med kronisk apikal periodontitt (Se tabell 2).
I tillegg må man vurdere behandlingsteknikk og planlegge hvordan man skal avslutte inngrepet for å hindre blødning. Kirurgisk inngrep med fjernelse av ben gir større risiko for blødning enn enkel ekstraksjon. Manglende fjerning av granulasjonsvev vil gi mer blødning, og åpne alveoler vil gi mer blødning enn ved primærlukking.
Mange anser ekstraksjoner som enkle inngrep, men fjernelse av molarer er å betrakte som et komplisert inngrep og gir økt risiko for blødning. Røttene på molarer på pasienter med økt blødningsrisiko bør derfor deles fra hverandre da dette gir mindre bløding enn ved at tannen fjernes i sin helhet med tang ().
NSAID's påvirker blodplatene og mage/tarm kanalen ved å hemme prostaglandinsyntesen som regulerer blodplatene og har en beskyttende effekt på tarmslimhinnen. Dette fører til økt risiko for blødning og gastrointestinale bivirkninger (perforasjon, blødning).
