Allergi i Praksis
13.03.2018
Anafylaksi
defineres som en alvorlig, livstruende generalisert eller systemisk overfølsomhetsreaksjon (1). De vanligste triggerne er matvarer, medikamenter, insektstikk og lateks, med matvarer og medikamenter som den hyppigste årsaken hos henholdsvis barn og voksne. Fysisk anstrengelse, alkohol og medikamenter som NSAIDs, ACE-hemmere, β-blokkere, samt infeksjon, astma og mastocytose er kjente risiko- og kofaktorer. Når triggeren ikke kan identifiseres, er anafylaksi rubrisert som idiopatisk.
Hos sensibiliserte individer aktiveres mastceller og basofile granulocytter av en IgE-mediert immunologisk reaksjon ved eksponering for en trigger, med rask frisetting av preformerte mediatorsubstanser som histamin og tryptase, og nydannelse av andre mediatorsubstanser som leukotriener, plateaktiveringsfaktor (PAF) og prostaglandiner. Hos ikke-sensibiliserte individer aktiveres disse cellene av andre mekanismer som ikke-IgE-medierte immunologiske reaksjoner og en direkte, ikke-immunologisk mediert reaksjon (2).
Sykdomsbildet kan være svært dramatisk. Innen få minutter til timer etter eksponering utvikles manifestasjoner fra flere organsystemer som hud, luftveier, sirkulasjon og gastrointestinaltraktus (GIT). De vanlige manifestasjoner er urticaria og generalisert kløe, spesielt i hodebunn, håndflater og fotsåler, samt erytem og angioødem i hud, nesetetthet, stridor, dyspné og piping fra luftveiene, samt redusert blodtrykk/ hypotensjon, hypotoni, synkope i sirkulasjon, magesmerter/krampe, oppkast og avføringstrang /- avgang i GIT. Manifestasjoner forekommer oftere i hud (89 %) og luftveier (87 %) enn i sirkulasjon (47 %) og GIT (43 %) (3) og kan raskt progrediere til død. I en studie av anafylaksi med fatal utgang var mediantiden ≤ 30 minutter for progresjon fra en normal helsetilstand til puste- eller hjertestans (4). Videre kan reaksjonen være bifasisk, med et residivanfall hos 10-20 % av tilfellene og innen en mediantid på 3,5-15,5 timer etter behandling av det første anfallet (5).
Diagnosen stilles klinisk ved anvendelse av ensartete kriterier fra 2006 (6). Anafylaksi anses som svært sannsynlig ved a) en akutt debut av de ovennevnte manifestasjonene i hud og enten i luftveier eller i sirkulasjon hos en pasient uten kjent allergi; b) tilstedeværelse av minst to av følgende: manifestasjoner i hud, luftveier, sirkulasjon, eller GIT hos en pasient som eksponeres for et sannsynlig allergen; c) redusert blodtrykk (BT), definert som 30 % fall i systolisk BT eller et systolisk BT 100 mmHg hos voksne, 70 mmHg hos barn fra 1 md.-1 år, 70 mmHg + (2 x alder) fra 1-10 år og 90 mmHg fra 11-17 år ved eksponering for et kjent allergen.
Differensialdiagnostiske overveielser bør inkludere vanlige diagnoser som astma, panikkanfall, hyperventilasjon, hjerteinfarkt, lungeemboli, epilepsi, cerebrovaskulære hendelser, oralt allergisyndrom og matforgiftning, samt sjeldne diagnoser som mastocytose, hereditær og ervervet angioødem og flushing-syndromer som f.eks. karsinoidsyndrom og feokromocytom.
Matavhengig IgE-mediert allergi og anafylaksi
Matallergi er overfølsomhet for matvarer utløst av en IgE- eller/ og ikke-IgE-mediert mekanisme.
Hos sensibiliserte individer kan en IgE-mediert allergisk reaksjon trigges av mer enn 120 matvarer, hvorav de mest vanlige er melk, egg, hvete, fisk, peanøtter, skalldyr og soya.
Globalt anslås at 4 % av barn lider av matallergi, mens prevalensen av matallergi diagnostisert ved matprovokasjonstesting er hhv. 3-8 % og 1-3 % hos barn og voksne i utviklede land (7). Forekomsten er vanligere hos barn enn hos voksne. Matallergi er en del av «den allergiske marsjen» som begynner i barndommen. Videre utvikles etter hvert toleranse mot matallergener i løpet av barndommen og tenårsalderen, spesielt for allergener i egg, melk og hvete enn for allergener i peanøtter og skalldyr. Omvendt kan matallergi, spesielt mot skalldyr, nøtter, fisk, soya og peanøtter, debutere etter 18 års alder (8).
Manifestasjoner er vanligvis milde reaksjoner lokalisert til et organ, f.eks. hud med urtikaria, angioødem eller atopisk dermatitt, luftveier med rhinitt, astma eller konjunktivitt eller GIT med oralt allergisyndrom, oppkast, diaré, magesmerter og oppblåsthet. Anafylaksi forekommer sjelden, men matvarer var årsaken hos 58 % av barn og tenåringer med anafylaksi (2). Både milde og alvorlige reaksjoner inntreffer stort sett hver gang den mistenkte matvaren spises og vanligvis innen få minutter til 30 minutter, noe som forenkler den diagnostiske prosessen.
Forsinkete anafylaktiske reaksjoner forekommer. Reaksjonen kan oppstå så tidlig som to timer til langt mer enn to timer etter matinntak. Dessuten kan det være slik at den ikke utløses hver gang etter eksponering for matvaren med mindre en/ flere kofaktor(er) er til stede. Dette medfører at forbindelsen til matinntak ikke er helt innlysende, med fare for feil diagnosesetting og dermed feilaktig eller inadekvat håndtering, spesielt m.t.p. forebygging av fremtidig anafylaksi som en mulig konsekvens. I denne artikkelen omtales kliniske manifestasjoner, patofysiologi, diagnostikk og håndtering av matavhengig anstrengelsesutløst anafylaksi (food-dependent exerciseinduced anaphylaxis, FDEIA), alphagal-allergi mot kjøtt fra pattedyr og nattoallergi som presenteres med forsinkete anafylaktiske reaksjoner.
Matavhengig anstrengelsesutløst anafylaksi (FDEIA)
Anafylaksi utløst av anstrengelse (Exercise-induced anaphylaxis (EIA)) ble først beskrevet i 1980 av Sheffer et al. (9) og anses som sjelden da den utgjør 5-15 % av anafylaksitilfeller (10). Forholdet mellom EIA og matvarer ble i 1979 først omtalt i en kasuistikk hvor anafylaksi ble utløst av anstrengelse fem og 24 timer etter et skalldyrsmåltid (11). Begrepet «Food-dependent exercise-induced anaphylaxis» (FDEIA) ble i 1983 introdusert for å beskrive anstrengelsesutløst anafylaksi hos fire pasienter som var klart relatert til uspesifikke og spesifikke matvarer inntatt to timer i forkant av eller umiddelbart etter anstrengelse (12). EIA klassifiseres som matavhengig EIA (FDEIA) eller ikke-matavhengig EIA.
FDEIA er en svært sjelden lidelse. En prevalens på 0,017 % ble påvist i en spørreskjemaundersøkelse blant 76 229 ungdomsskoleelever (13). Individer i alle aldersgrupper, spesielt tenåringer og unge voksne, og med alle kondisjonsnivå affiseres. Den utløses vanligvis av en spesifisert matvare. De første matvarene som ble identifisert, var skalldyr og selleri. Siden har hvete, rug, bokhvete, bygg, havre, ris, sennep, sesamfrø, hvitløk, peanøtter, trenøtter, kastanje, pinjekjerner, hønseegg, kumelk, appelsin, fersken, eple, druer, løk, tomat, erter, bønner, fennikel, salat, potet, vin, snegler, sopp, reker, østers og blekksprut, samt kjøtt fra gris, villsvin, okse, kylling og kalkun blitt assosiert med FDEIA (10). Det er sjelden at FDEIA er relatert til en uspesifisert matvare.
Kofaktorer, som acetylsalisylsyre (ASA) og andre NSAIDs, stress, menstruasjon og infeksjoner, samt kald og varm temperatur, er også kjent for å ha en rolle ved FDEIA.
Hvete er den hyppigst rapporterte og mest studerte matvaren. Den er også en av de hyppigste matvarene som forårsaker IgE- og ikke-IgE-medierte allergiske reaksjoner, spesielt hos barn, men også i mindre grad hos voksne. Proteinene i hvetemel består av vannløselige (20 %) albuminer, globuliner og andre proteiner og ikke-vannløselig (80 %) gluten. Sistnevnte inndeles videre i gliadiner (w´1,2-, w5-, a/β- og ggliadiner) og gluteniner (lav- og høy-moleky
Gå til medietHos sensibiliserte individer aktiveres mastceller og basofile granulocytter av en IgE-mediert immunologisk reaksjon ved eksponering for en trigger, med rask frisetting av preformerte mediatorsubstanser som histamin og tryptase, og nydannelse av andre mediatorsubstanser som leukotriener, plateaktiveringsfaktor (PAF) og prostaglandiner. Hos ikke-sensibiliserte individer aktiveres disse cellene av andre mekanismer som ikke-IgE-medierte immunologiske reaksjoner og en direkte, ikke-immunologisk mediert reaksjon (2).
Sykdomsbildet kan være svært dramatisk. Innen få minutter til timer etter eksponering utvikles manifestasjoner fra flere organsystemer som hud, luftveier, sirkulasjon og gastrointestinaltraktus (GIT). De vanlige manifestasjoner er urticaria og generalisert kløe, spesielt i hodebunn, håndflater og fotsåler, samt erytem og angioødem i hud, nesetetthet, stridor, dyspné og piping fra luftveiene, samt redusert blodtrykk/ hypotensjon, hypotoni, synkope i sirkulasjon, magesmerter/krampe, oppkast og avføringstrang /- avgang i GIT. Manifestasjoner forekommer oftere i hud (89 %) og luftveier (87 %) enn i sirkulasjon (47 %) og GIT (43 %) (3) og kan raskt progrediere til død. I en studie av anafylaksi med fatal utgang var mediantiden ≤ 30 minutter for progresjon fra en normal helsetilstand til puste- eller hjertestans (4). Videre kan reaksjonen være bifasisk, med et residivanfall hos 10-20 % av tilfellene og innen en mediantid på 3,5-15,5 timer etter behandling av det første anfallet (5).
Diagnosen stilles klinisk ved anvendelse av ensartete kriterier fra 2006 (6). Anafylaksi anses som svært sannsynlig ved a) en akutt debut av de ovennevnte manifestasjonene i hud og enten i luftveier eller i sirkulasjon hos en pasient uten kjent allergi; b) tilstedeværelse av minst to av følgende: manifestasjoner i hud, luftveier, sirkulasjon, eller GIT hos en pasient som eksponeres for et sannsynlig allergen; c) redusert blodtrykk (BT), definert som 30 % fall i systolisk BT eller et systolisk BT 100 mmHg hos voksne, 70 mmHg hos barn fra 1 md.-1 år, 70 mmHg + (2 x alder) fra 1-10 år og 90 mmHg fra 11-17 år ved eksponering for et kjent allergen.
Differensialdiagnostiske overveielser bør inkludere vanlige diagnoser som astma, panikkanfall, hyperventilasjon, hjerteinfarkt, lungeemboli, epilepsi, cerebrovaskulære hendelser, oralt allergisyndrom og matforgiftning, samt sjeldne diagnoser som mastocytose, hereditær og ervervet angioødem og flushing-syndromer som f.eks. karsinoidsyndrom og feokromocytom.
Matavhengig IgE-mediert allergi og anafylaksi
Matallergi er overfølsomhet for matvarer utløst av en IgE- eller/ og ikke-IgE-mediert mekanisme.
Hos sensibiliserte individer kan en IgE-mediert allergisk reaksjon trigges av mer enn 120 matvarer, hvorav de mest vanlige er melk, egg, hvete, fisk, peanøtter, skalldyr og soya.
Globalt anslås at 4 % av barn lider av matallergi, mens prevalensen av matallergi diagnostisert ved matprovokasjonstesting er hhv. 3-8 % og 1-3 % hos barn og voksne i utviklede land (7). Forekomsten er vanligere hos barn enn hos voksne. Matallergi er en del av «den allergiske marsjen» som begynner i barndommen. Videre utvikles etter hvert toleranse mot matallergener i løpet av barndommen og tenårsalderen, spesielt for allergener i egg, melk og hvete enn for allergener i peanøtter og skalldyr. Omvendt kan matallergi, spesielt mot skalldyr, nøtter, fisk, soya og peanøtter, debutere etter 18 års alder (8).
Manifestasjoner er vanligvis milde reaksjoner lokalisert til et organ, f.eks. hud med urtikaria, angioødem eller atopisk dermatitt, luftveier med rhinitt, astma eller konjunktivitt eller GIT med oralt allergisyndrom, oppkast, diaré, magesmerter og oppblåsthet. Anafylaksi forekommer sjelden, men matvarer var årsaken hos 58 % av barn og tenåringer med anafylaksi (2). Både milde og alvorlige reaksjoner inntreffer stort sett hver gang den mistenkte matvaren spises og vanligvis innen få minutter til 30 minutter, noe som forenkler den diagnostiske prosessen.
Forsinkete anafylaktiske reaksjoner forekommer. Reaksjonen kan oppstå så tidlig som to timer til langt mer enn to timer etter matinntak. Dessuten kan det være slik at den ikke utløses hver gang etter eksponering for matvaren med mindre en/ flere kofaktor(er) er til stede. Dette medfører at forbindelsen til matinntak ikke er helt innlysende, med fare for feil diagnosesetting og dermed feilaktig eller inadekvat håndtering, spesielt m.t.p. forebygging av fremtidig anafylaksi som en mulig konsekvens. I denne artikkelen omtales kliniske manifestasjoner, patofysiologi, diagnostikk og håndtering av matavhengig anstrengelsesutløst anafylaksi (food-dependent exerciseinduced anaphylaxis, FDEIA), alphagal-allergi mot kjøtt fra pattedyr og nattoallergi som presenteres med forsinkete anafylaktiske reaksjoner.
Matavhengig anstrengelsesutløst anafylaksi (FDEIA)
Anafylaksi utløst av anstrengelse (Exercise-induced anaphylaxis (EIA)) ble først beskrevet i 1980 av Sheffer et al. (9) og anses som sjelden da den utgjør 5-15 % av anafylaksitilfeller (10). Forholdet mellom EIA og matvarer ble i 1979 først omtalt i en kasuistikk hvor anafylaksi ble utløst av anstrengelse fem og 24 timer etter et skalldyrsmåltid (11). Begrepet «Food-dependent exercise-induced anaphylaxis» (FDEIA) ble i 1983 introdusert for å beskrive anstrengelsesutløst anafylaksi hos fire pasienter som var klart relatert til uspesifikke og spesifikke matvarer inntatt to timer i forkant av eller umiddelbart etter anstrengelse (12). EIA klassifiseres som matavhengig EIA (FDEIA) eller ikke-matavhengig EIA.
FDEIA er en svært sjelden lidelse. En prevalens på 0,017 % ble påvist i en spørreskjemaundersøkelse blant 76 229 ungdomsskoleelever (13). Individer i alle aldersgrupper, spesielt tenåringer og unge voksne, og med alle kondisjonsnivå affiseres. Den utløses vanligvis av en spesifisert matvare. De første matvarene som ble identifisert, var skalldyr og selleri. Siden har hvete, rug, bokhvete, bygg, havre, ris, sennep, sesamfrø, hvitløk, peanøtter, trenøtter, kastanje, pinjekjerner, hønseegg, kumelk, appelsin, fersken, eple, druer, løk, tomat, erter, bønner, fennikel, salat, potet, vin, snegler, sopp, reker, østers og blekksprut, samt kjøtt fra gris, villsvin, okse, kylling og kalkun blitt assosiert med FDEIA (10). Det er sjelden at FDEIA er relatert til en uspesifisert matvare.
Kofaktorer, som acetylsalisylsyre (ASA) og andre NSAIDs, stress, menstruasjon og infeksjoner, samt kald og varm temperatur, er også kjent for å ha en rolle ved FDEIA.
Hvete er den hyppigst rapporterte og mest studerte matvaren. Den er også en av de hyppigste matvarene som forårsaker IgE- og ikke-IgE-medierte allergiske reaksjoner, spesielt hos barn, men også i mindre grad hos voksne. Proteinene i hvetemel består av vannløselige (20 %) albuminer, globuliner og andre proteiner og ikke-vannløselig (80 %) gluten. Sistnevnte inndeles videre i gliadiner (w´1,2-, w5-, a/β- og ggliadiner) og gluteniner (lav- og høy-moleky
