Klinisk relevans
Trots bättre tandhälsa utförs årligen ett stort antal rotbehandlingar på grund av tandvärk eller andra tecken på inflammation eller infektion i tandpulpan. Påvisade samband mellan endodontiska sjukdomstillstånd och allmänsjukdomar som diabetes och hjärt-kärlsjukdom är svaga och osäkra. Åtgärder för att förebygga karies och tandtrauma, samt att när det är påkallat utföra rotbehandlingar av god kvalitet, så att förekomsten av endodontiska infektioner minskar motiveras väl utifrån ett odontologiskt perspektiv. Det finns gott vetenskapligt stöd för att friska tänder och god munhälsa främjar god livskvalitet. Ifall frånvaro från endodontiska infektioner också bidrar till en minskad risk för allmänsjukdomar är i dagsläget osäkert.
Introduktion
Endodontisk infektion och apikal parodontit
Karies är världens vanligaste, icke smittsamma, infektionssjukdom. Den är multifaktoriell, men kosten, den enskilda individens mottaglighet och förekomst av syrabildande bakterier är de viktigaste faktorerna. Syrorna som bildas i placket som ansamlas på emaljen bryter ner tandens hårdvävnader, så att munhålebakterier kan etablera sig i dentinet. Redan tidigt i processen uppstår en inflammationsreaktion i tandpulpan, pulpit. En endodontisk infektion kan beskrivas som en bakteriell kolonisation av pulparummet och rotkanalsystemet och uppstår först när skadorna i tandens emalj och dentin blivit så omfattande att pulpan blivit kraftigt inflammerad eller till stora delar har gått i nekros.
Apikal parodontit är en inflammation i den periradikulära vävnaden i anslutning till rotkanalernas mynningar och bildas som ett svar på infektionen i rotkanalsystemet. Aktivering av immunsystemets olika komponenter utgör i de flesta fall ett effektivt hinder för fortsatt spridning av infektionen. Det periapikala benet resorberas för att ersättas med en vävnad rik på blodkärl och med ett stort innehåll av förvarsceller av olika typer. På en röntgenbild tecknar sig en bendestruktion, oftast kring rotspetsen. Diagnosen ställs med hjälp av anamnes, klinisk undersökning inklusive en undersökning av pulpans vitalitet samt det röntgenologiska utseendet. Det är vanligt att apikal parodontit är asymtomatisk och upptäcks först i samband med en rutinundersökning.
Symtomatisk apikal parodontit karakteriseras av smärta och ömhet från den aktuella tanden och inte sällan en lokal svullnad. Symtomen kan komma akut eller smygande och orsakas av att balansen mellan immunsystemets etablerade försvar och de mikrobiologiska angreppsfaktorerna rubbats. Abscessbildning eller spridning av infektionen med feber och allmänpåverkan förekommer. I värsta fall kan spridningen ge upphov till livshotande tillstånd.
Trots att den orala hälsan i Sverige idag är betydligt bättre än vad den tidigare varit så genomförs i storleksordningen 250 000 rotbehandlingar i landet varje år (). Prognosen för behandlingen är i allmänhet god där den absoluta majoriteten av tänderna förväntas bli symtomfria och kunna vara i funktion under lång tid utan tecken på kvarstående infektion. Det finns dock fall där delar av infektionen blir kvar i rotkanalssystemet och den apikala parodontiten kvarstår trots utförd rotbehandling. En sådan form av sjukdomen är oftast asymtomatisk och kronisk, eftersom den inte sällan både förblir oupptäckt och obehandlad.
Prevalensen av apikal parodontit varierar i olika studier. Det kan förklaras med olika ålder på de studerade populationerna, i vilket land studierna genomförts samt olika metoder och kriterier för bedömning av röntgenbilder. I en översiktsartikel rapporterades 5% av alla inkluderade tänder uppvisa röntgenologiska tecken på apikal parodontit (). Stor skillnad råder mellan redan rotbehandlade tänder och obehandlade tänder, där förekomst av apikala bendestruktioner hos rotfyllda tänder var 36%, mot enbart 2% hos obehandlade tänder. Epidemiologiska tvärsnittsstudier utförda i Skandinavien rapporterar om en frekvens av apikal parodontit vid alla rotfyllda tänder i storleksordningen 25- 50 .
Kronisk inflammation och systemiska sjukdomar
Synen inom tandvården och medicinen på apikal parodontit som en härd (ett fokus) av kronisk infektion och inflammation med eventuella kopplingar till olika systemiska sjukdomar har varierat över tid. Att endodontiska infektioner kan ge upphov till mycket lidande i form av lokal värk och svullnad och att abscesser under ogynnsamma omständigheter kan sprida sig till bihålor, ögat och svalget är väl känt. Men, kan apikal parodontit som ett fokus av bakterier och kronisk inflammation också via blodkärl och lymfa» i tysthet» ha kopplingar till olika systemiska sjukdomar? Kan den endodontiska infektionen, förutom att orsaka tandvärk och tandförlust, även negativt påverka den allmänna hälsan?
Marginal parodontit har hittills varit den mest studerade orala sjukdomen gällande samband med systemiska sjukdomar. Diabetes mellitus har setts ge ökad risk för att drabbas av parodontit samt påverka sjukdomens allvarlighetsgrad. Samtidigt kan parodontit i sig ha inverkan på diabetes och den glykemiska kontrollen. Det tycks alltså existera ett dubbelriktat samband mellan parodontit och diabetes. Ett samband har även setts mellan parodontit och hjärt-kärlsjukdom, där individer med parodontit har visats löpa större risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom (). En studie som jämförde hjärtinfarktpatienter med en ålders, köns och geografiskt matchad kontrollgrupp fann att parodontit var vanligare hos hjärtinfarktpatienter än friska. Parodontit rapporterades ge en ökad risk att drabbas av hjärtinfarkt ().
Marginal parodontit respektive och apikal parodontit har olika etiologi och patogenes. Där apikal parodontit är ett immunologiskt svar på en, oftast karies-orsakad, infektion i pulpan beror marginal parodontit snarare på en ekologisk obalans mellan befintliga bakterier och individens immunförsvar vilket orsakar en kronisk inflammation och vävnadsnedbrytning. Interaktionen mellan bakterierna och immunförsvaret avgör allvarlighetsgraden av sjukdomen och olika individer förefaller vara olika mottagliga. Trots olikheterna mellan marginal och apikal parodontit så uppvisar båda tillstånden även en hel del likheter. Båda sjukdomarna är lokaliserade till tandens parodontium och bakteriefloran är likartad med övervägande Gram-negativa anaeroba bakterier. Frisättning av bakterieprodukter, så som endotoxiner, leder till immunologisk produktion av inflammatoriska mediatorer, exempelvis olika cytokiner (). Ett samband mellan apikal parodontit och andra sjukdomar, på samma sätt som för parodontit, är därför tänkbar och sannolik. Det finns idag flera publicerade studier, både djurmodeller och humanstudier, som beskri
