Dagens omsorgstjenester bygger på menneskerettigheter og politiske idealer som blant annet er nedfelt i helse- og omsorgstjenesteloven. I følge lovens formål skal tjenestene «sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre». Videre heter det at en skal «sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet» (Helse- og omsorgstjenesteloven, 2011 1-1). Gjennom flere levekårsundersøkelser har det imidlertid vært hevdet at idealene ikke er realisert for personer med utviklingshemming (se blant annet Söderström & Tøssebro, 2011). Et offentlig utvalg som har gjennomgått levekårssituasjonen for personer med utviklingshemming, peker dessuten på at det er stor avstand mellom utviklingshemmedes bolig- og omsorgssituasjon og boligpolitiske mål og menneskerettigheter (NOU: 2016:17).
Problemstillingen artikkelen vil utforske er: Hvilke dilemmaer oppstår i yrkesutøvernes praksis i interaksjon med beboere med utviklingshemming i ett bestemt bofellesskap når «de ansattes blikk» blir endret ved overgang til ny faglig praksis? Med ansattblikk mener vi det som styrer retningen for ansattes observasjoner og deres påfølgende handlingsvalg.
Artikkelen springer ut av et større forskningsprosjekt som blant annet undersøker samhandling mellom beboere og omsorgspersonale i 15 bofellesskap i seks norske kommuner. Bofellesskapet vi omtaler, er valgt fordi det på flere måter skiller seg fra de fleste andre bofellesskapene i prosjektet. Det er lokalisert i en stor kommune og ble etablert for å gi et tilbud til ni personer som var kategorisert med «utfordrende atferd» og som gjennom årene hadde vært utsatt for omfattende bruk av tvang og makt. Tvang eller makt regnes, i helse- og omsorgstjenesteloven (9-2), som «tiltak som brukeren eller pasienten motsetter seg, eller tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt». En hovedmålsetting ved å samle de ni i ett bofellesskap var å redusere bruken av tvang og makt. Virkemidler for å oppnå dette var å rekruttere en tydelig ledelse med faglig forankring i det som ble kalt en relasjonell tilnærming, og ansatte med høy kompetanse og som ønsket å arbeide etter målsettingen om å redusere bruk av tvang og makt. Hva som ligger i begrepet relasjonell tilnærming vil bli nærmere beskrevet under.
Beboerne i bofellesskapet er fire kvinner og fem menn som er i alderen fra rundt 30 til rundt 50 år. Enkelte av dem har tidligere bodd i institusjoner eller andre typer bofellesskap. Alle er gitt diagnosen psykisk utviklingshemming. I tillegg til utviklingshemming kan beboerne ha psykiatriske diagnoser, autismespekterforstyrrelser, kommunikasjonsproblemer og lite språk. Funksjonsnivået varierer. Mens et par beboere kan ta seg fram utendørs på egen hånd, trenger de fleste tett oppfølging gjennom hele dagen. Bofellesskapet har derfor et høyt antall ansatte. Felles for de ni beboerne er at de har en historie med utagering og utfordrende atferd. Utfordrende atferd er «kulturelt avvikende atferd som er så intens, hyppig forekommende eller langvarig at den fysiske sikkerheten til personen selv eller andre er alvorlig truet, eller at den i stor grad begrenser eller hindrer tilgang til vanlig sosial deltakelse i samfunnet» (Helsedirektoratet, 2015:40).
Ansatte i bofellesskap får tilskrevet makt gjennom rollen og ansvaret de har, og den kan komme til uttrykk på ulike måter, den kan brukes til å hjelpe, men også til å skade. Handegård (2005:44) bruker distinksjonene «Makt uten tvang», «Makt som tvang etter Kap. 6A» (senere endret til kapittel 9) og «Uakseptabel tvang». I denne teksten snakker vi primært om makt som tvang etter kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. For bofellesskapet som presenteres i denne artikkelen, er det som nevnt et uttalt mål å redusere utagering, utfordrende atferd og bruk av tvang og makt. Målsettingen fører til konstant beredskap for å forebygge uønsket atferd og å håndtere utfordrende situasjoner. Samtidig skal personalet legge til rette for at beboerne skal leve et mest mulig normalt liv der handlinger og aktiviteter hos personen med utviklingshemming tolkes som allmennmenneskelige og bygger opp under verdsatte identiteter.
PRAKSIS I ET PROFESJONELT SPENNINGSFELT
Omsorgsarbeid i bofellesskap foregår i et spenningsfelt mellom ulike verdier, på den ene siden beboernes behov for beskyttelse og på den andre side idealer om selvbestemmelse og empowerment. Tre sentrale rammevilkår for yrkesutøvelsen gir retning for ansattes utøvelse av faglig skjønn. For det første vil politiske idealer og ambisjoner for sektoren påvirke prioriteringer og fokus. For det andre vil yrkesutøvernes profesjonelle idealer og forventninger være en premiss for praksisutøvelsen. Til sist vil praksis være situert i en fysisk og økonomisk kontekst som gir muligheter og begrensninger for yrkesutøvelsen.
Politiske idealer og omsorgsideologi
Normalisering og normaltilværelse er overordnede idealer for omsorgstjenestene. I praksis vil det si at en skal ta hensyn til individets valg og ønsker, samtidig som en skal bidra til likeverd og likestilling (Nirje, 1969; Askheim, 2003; Helse- og omsorgstjenesteloven, 2011). For personer med utviklingshemming er selvbestemmelse ofte begrenset til avgjørelser i hverdagslivet, men selv mindre dagligdagse valg kan være vanskelig for personer som har vært omgitt av omsorg fra profesjonelle gjennom det meste av livsløpet. For noen vil det være enklest å bestemme at en ikke vil gjøre noe. Godt miljøarbeid vil, ifølge Bollingmo, Ellingsen og Selboe (2005), være å motivere og legge til rette for at beboeren velger handlinger som fører til aktivitet, engasjement og deltakelse.
Det har vært endringer i de profesjonelle idealene som har hatt innflytelse på utøvelsen av omsorgsyrkene. Christensen og Nilsen (2006) bruker begrepet profesjonskultur som en av flere idealtypiske kulturer i omsorgstjenestene. Det sentrale for dette perspektivet er at alle handlinger i prinsippet skal lede mot faglige mål. Dette er trekk som gjenfinnes i metoder basert på atferdsteori, såkalt atferdsterapi som tidligere ofte ble benyttet i institusjonsomsorgen. Atferdsterapien hadde et trenings- og opplæringsperspektiv der manglende funksjoner og ferdigheter stod i sentrum. Teknikker og gjennomføring av metoden ble viktigst og det ble ikke tatt nødvendig hensyn til situasjon, personens behov og rett til selvbestemmelse og deltakelse. Adferdsterapien ble kritisert for å være teknisk og mekanisk, og å objektivere personen som den ble brukt på (Lorentzen, 2003).
Christensen og Nilsen (2006) bruker betegnelsen «den andre-orienterte kulturen» om praksiser der personalet bruker sin makt til å gjøre beboeren mest mulig i stand til selvbestemmelse. Perspektivet blir ofte betegnet som relasjonell tilnærming. Rommetveit og Tollefsen (2015) beskriver den relasjonelle tilnærmingen, med referanse til Lorentzen (2006), som et dialogisk samspill der «faglig virksomhet forener anvendelse av teoretisk innsikt, praktisk metodikk, personlig engasjement, innsiktsfullhet, etisk diskusjon, dømmekraft og erfaring» (Rommetveit & Tollefsen, 2015:7). Historisk har en relasjonell tilnærming i liten grad vært benyttet overfor personer med utviklingshemming fordi de har vært sett på som en kategori mer enn som individer det er mulig å ha en relasjon til (Sundet, 1997).
De ansattes blikk
Noen av de ansatte i bofellesskapet har treårige helse- og sosialfaglige bachelorutdanninger, andre har ettårige fagutdanninger eller er ufaglærte. Gjennom opplæring og faglige diskusjoner blir alle forsøkt sosialisert inn i felles forståelser og handlemåter. På grunn av at de ansatte har ulik utdanningsbakgrunn har vi valgt begrepet «ansattblikket» som utgangspunkt for å utforske personalets forståelse av beboere og egen praksis. Som inspirasjon har vi brukt Liv Finstads (2000) avhandling «Politiblikket». Ansattblikket skiller seg fra lekfolks blikk med tanke på hva de oppfatter i ulike situasjoner og det kan ha ulike funksjoner. På samme måte som for politiblikket kan vi si at ansattblikket i omsorgstjenestene er «[ ] både et inngripende, kontrollerende blikk og et beskyttende, hjelpsomt blikk» (Finstad, 2000:60). Ansattblikket rommer en helhetlig tenkemåte som er erfaringsbasert og bygger på både den enkeltes og på kollektivets samlede erfaringer. Ansattblikket klassifiserer og grupperer inntrykk og det er et begrep «[ ] som fanger opp at det er en aktiv sammenheng mellom tolkningsskjemaer og handling» (Finstad, 2000:161). Måten en hendelse blir omtalt på legger til rette for et bestemt tolkningsskjema eller måter å forstå en situasjon på, og et påfølgende handlingsrepe
