Utvalget foreslår betydelige endringer i måten varsler om dødsfall og andre alvorlige hendelser håndteres på. Rapporten skal nå ut på høring.
- Skjer for mange ting samtidig
Svenske Charlotta George er Chief Nurse Officer i Sverige. Hun ledet det svenske utvalget som gjennomgikk varslerrutinene i vårt naboland i 2017-2018.
George understreker at feilene som oppstår i helsevesenet, er systemrelaterte.
- Vi har kanskje tusen dødsfall i helsevesenet som skyldes pasientskader. I trafikken dør det fem-seks ganger så få, men det får mye større oppmerksomhet, sier George til Sykepleien.
Sykepleieren setter ord på hva hun mener er problemet med dagens varslingsordninger:
- Det handler ikke om de ansatte. Det skjer for mange ting samtidig i et system som ikke er robust nok.
Peker på for lite lærdom av alvorlige hendelser
Varselutvalgets leder Stein A. Ytterdahl, som er tidligere statsforvalter i Agder og ordfører i Farsund, mener dagens varslingsordninger i for liten grad fungerer etter formålet om forbedring av pasientsikkerheten.
- Vi lærer ikke godt nok av de alvorlige hendelsene vi vurderer, sier han.
En meldeordning må i større grad enn i dag bidra til at kunnskap om læring, forbedring og forebygging av alvorlige hendelser blir kjent og implementert i hele helse- og omsorgstjenesten. Rapporten: Fra varsel til læring og forbedring
Måten dagens varslinger til Helsetilsynet og Ukom er innrettet på, fører til at alle inv
