Den norske tannlegeforenings Tidende
16.05.2019
Dentale erosjoner er en prosess som fører til et irreversibelt, progressivt tap av dentalt hardvev der syren ikke stammer fra bakterier.
Forekomsten blant norske 16-18-åringer er mellom 32-64 %, hvorav de fleste lesjonene er i emaljen. Diagnostisering, utredning, oppfølging, samt behandling oppleves som utfordrende. Viktige hjelpemidler i diagnostikken er anamnestiske opplysninger, klinisk undersøkelse, et graderingssystem, kliniske fotos, røntgenbilder, samt studiemodeller. Årsaksfaktorene deles vanligvis inn i ytre/eksterne og indre/interne, der inntak av syrlig mat og drikke, samt gastrointestinale forstyrrelser regnes som de mest dominerende. Nyere forskning bekrefter nå at man til en viss grad kan være arvelig disponert for dentale erosjoner. Dette kan forklare variasjonene i forekomst og alvorlighetsgrad hos personer som er eksponert for samme syrepåvirkning.
Noen personer har behov for mer beskyttelse enn andre via modifisering av risikofaktorer og bruk av beskyttende produkter. Produkter med tinnfluorid eller tinnklorid har vist lovende effekt, men når det gjelder andre midler med fluorid er dokumentasjonen svakere.
Ved erosjonsskader begrenset til emaljen er årsaksrettet og forebyggende behandling det mest aktuelle. Ved behov for operative behandlingsmetoder bør all behandling legges opp etter «minimal invasive» prinsippet. Likevel finnes det ingen standardbehandling for erosjonsskader, og valg av behandlingsstrategi bestemmes ut fra hvert enkelt tilfelle.
Tannslitasje er fellesbenevnelse på irreversible endringer som skjer i tennene, og inndeles i:
Abrasjon: Tap av tannsubstans som følge av mekaniske krefter fra et fremmedlegeme: tannbørste, tannkrem, pipe/penn/sugerør.
Attrisjon: Tap av tannsubstans som følge av tann-mot-tann kontakt.
Abfraksjon: Tap av emaljeprismer og dentin som følge av substansutmattelse på grunn av belastning utløst av biomekaniske krefter, utmatting: svelging, tannpressing, tanngnissing, tygging.
Erosjon: Tap av tannsubstans på grunn av syre, som ikke kommer fra bakterier.
En av de tidligste definisjonene av dentale erosjoner ble utarbeidet av Pindborg i 1970 der tilstanden defineres som et irreversibelt, progressivt tap av dentalt hardvev som ikke skyldes bakterier (1). I 1996 ble denne definisjonen utvidet til å definere dentale erosjoner som et fysisk resultat av et patologisk, kronisk og lokalisert tap av dentalt hardvev kjemisk etset bort fra tannoverflaten av en syre og/eller en kelator som ikke stammer fra bakterier (2). Den nyeste definisjonen legger også vekt på at dette er en kjemisk-mekanisk prosess som har fått benevnelse «erosive tooth wear» i den engelske litteraturen (3).
Kjemi
Den kjemiske prosessen som forårsaker erosjoner er kompleks. Mineralene i emalje og dentin består hovedsakelig av hydroksylapatitt (HAP); Ca (PO ) (OH) , men i krystallene finnes det en 10 4 6 2 varierende grad av uorganiske ioner som karbonat (CO 2-) og 3 natrium (Na2+), som kan fører til underskudd av henholdsvis fosfat (PO3- ) og kalsium (Ca2+). Dessuten kan noe OH- være byttet ut 4 med fluorid (F-). Disse innslagene av atomer og molekyler endrer løseligheten til krystallene i apatitten slik at de løses lettere og raskere, eller muligens langsommere hvis man har et dominerende innslag av F-. På den måten kan resultatet av erosive stoffer i munnhulen også virke forskjellig fra person til person. Under påvirkning av sure emner som senker pH til et nivå som løser opp mineralene i overflaten, gjerne til omkring pH 3,5, vil HAP avgi store mengder ioner til væskefasen på overflaten. Når syrene avgir H-ionene vil de negativt ladede karboksyl-gruppene kunne løse de positive ionene i krystallstrukturen, først de lettløselige som karbonat og natrium, senere kalsium. Sitrussyrer, har evne til å kompleksbinde Ca2+, kelering, og ta med seg Ca2+ vekk fra tannoverflaten. Dermed kan de skape større mineraltap ved pH ca. 3,5 enn fosforsyre i for eksempel Coca Cola med pH under 2,5. Et annet poeng er at om syren som angriper tannoverflatene har stor bufferkapasitet og bare langsomt lar seg nøytralisere av saliva, kan man få en forlenget virketid av syren selv om saliva har relativt god bufferkapasitet (4).
Forekomst
De siste tiårene har det vært økt oppmerksomhet på dentale erosjoner, og det har ført til at en rekke prevalensstudier er utført på verdensbasis (5).
Tverrsnittsundersøkelser fra hele verden viser en sterkt varierende prevalens (tabell 1). Hos barn (2-7 år) rapporteres det om prevalensverdier fra 0 til 34 %, hos ungdom (11-20 år) 2 til 53 % og hos voksne (>22år) fra 11 til 77 %. Selv om det er vanskelig å sammenligne studiene på grunn av forskjellige undersøkelsesstandarder, gir tallene likevel en verdifull informasjon om hvor stort omfanget og alvorlighetsgraden av dentale erosjoner er.
Fra de nordiske land har det vært publisert få studier på erosjonsskader. I 2010 var forekomsten av erosjoner blant 12-åringer på Island 16 %, mens den hos 15-åringer var 30 % (6). I 2013 kom en studie fra Oslo utført på 1456 18-åringer, der det ble funnet en prevalens på 38 %, og med signifikant flere gutter enn jenter med erosjoner (7). Lignende resultater har vært vist i studier fra andre land (5, 8, 9), og det har også vært foreslått flere mulige årsaker til denne forskjellen i forekomst mellom kjønnene. Det er foreslått at emaljen hos jenter er signifikant tykkere enn hos gutter (19), mens andre har ment at årsaken kunne være forskjeller i styrken på tyggemuskulatur, bitekraft og inntak av kullsyreholdige drikker (10). Det siste er også i samsvar med andre studier (5, 6, 20). En studie av Uhlen og medarbeidere fra 2016 (11) viste at blant annet genetiske faktorer kan forklare hvorfor jenter har mindre erosjoner enn gutter.
En nyere studie blant 16-18-åringer fra Rogaland viste at forekomsten av erosjoner var på 64 % (12), og blant 16-åringer i Troms var den på 32 % (13). I en svensk studie fra 2014 hadde 75 % av svenske 20-åringer erosjoner (14), mens en annen svensk studie viste at 11,9 % av 13-14-åringer og 22,3 % av 18-19-åringer hadde dentinerosjoner på en eller flere tenner (8).
Det er blitt utført få undersøkelser på den voksne befolkningen. I en sveitsisk studie hadde 30 % av unge voksne (26-30 år) minst én tann med alvorlig erosjonsskade (15), og blant finske voksne (født i 1966) hadde 75 % slike skader (9). Det foreligger få longitudinelle studier som følger utviklingen av erosjonsskader. I en studie fra Tyskland ble erosjonsskader hos barn fulgt i perioden 1990-99 (16). Antall dentinlesjoner i melketenner økte fra 18 til 32 %. og i 1. molarer i underkjeven fra 4 til 9 %. Det finnes to longitudinelle studier fra nordiske land. Den første er basert på «Nittedalsmaterialet» fra 1985, der erosjonene ble gradert på studiemodellene, og forfatterne konkluderte med at forekomsten på 80-tallet samsvarte med funn fra nyere studier (17). En gruppe svenske 13-14-åringer ble fulgt i 4 år, og det ble registrert progresjon av erosjoner i 35 % av tannflatene (n=2566) (18).
Registrering av dentale erosjoner
Mange klinikere opplever at diagnostisering og behandling av dentale erosjoner som utfordrende (19), særlig å diagnostisere erosjoner på et tidlig stadium (20). Viktige hjelpemidler i diagnostikken av dentale erosjoner er anamnestiske opplysninger, klinisk undersøkelse, bruk av et graderingssystem, kliniske foto, samt studiemodeller. Dette har nylig blitt systematisert i «Dental erosive wear risk assessment form - DEWRA» der hensikten er å bestemme risikonivåer for en erosjonspasient slik at en individuell, årsaksrettet behandling kan iverksettes (21).
Anamnese
Anamnesen legger grunnlaget for et fortrolig samarbeid mellom pasient og tannhelsepersonell. Det er viktig å kartlegge forhold som kan forsterke eller forminske effekten av syrepåvirkning (19), slik som den generelle helsen, medikamentbruk, kosthold (hva/ hvordan/når/hvor, ofte/hvor mye), livsstilsvaner, salivaforhold, samt pasientens oppfatning om egne tenner og eventuelle symptomer (19, 20, 21).
Klinisk undersøkelse
Tidlig erosjon i emalje kan være vanskelig å oppdage da det ikke sees noen misfarginger eller særlig endring i makromorfologi, samt at pasientene i tillegg svært sjelden rapporterer noen symptomer på dette stadiet. Erodert emalje kan fremstå som både en matt eller blank flate, tannflaten er ofte mykt avrundet og eventuelle tidligere fyllinger kan være opphøyde fra tannflaten på grunn av substanstapet rundt fyllingen. Da det antas at plakk og/eller eksudat fra gingival sulcus gir en beskyttelse mot syreangrepet kan det ofte sees en gjenstående skulder av emalje cervikalt. Dentineksponering anses som det alvorligste kliniske funn forårsaket av syre, og i enkelte alvorlige tilfeller kan pulpa sees gjennom dentinet.
Skålformede fordypninger som vanligvis sees på cuspetopper kalles «cupping», og har vist seg å være sterkt assosiert med erosjoner (figur 1). Disse defektene sees hyppigst på molarer, spesielt 1. molar i underkjeven, og spesielt på den mesiobuccale cuspen, som har et tynnere emaljedekke enn andre flater av tannen (22). Da disse lesjonene anses som et tidlig tegn på erosjoner, er det viktig å registrere dem i journalen. En rekke studier viser klart at det er på visse tenner og flater man hyppigst ser erosjoner (7, 8, 12, 13). Overkjevens fronttenner og samtlige seksårsmolarer er ofte de første tennene man oppdager erosjoner på, sentraler hyppigere enn lateraler som i sin tur er hyppigere enn hjørnetenner. De palatinale flatene er dessuten oftere erodert enn de bukkale flatene. Disse tenner og flater brukes ofte som markørtenner for dentale erosjoner både epidemiologisk og klinisk. Tannslitasje på okklusale og incisale flater kan ofte være forårsaket av erosjon, men kan forsterkes av attrisjon og abrasjon i større utrekning enn de bukkale og palatinale flatene.
Graderingssystemer
En rekke ulike graderingssystemer er gjennom tidene blitt utviklet og benyttet for gradering og klassifisering av dentale erosjoner. Noen få systemer måler lesjoner på etiologisk basis (rene erosjonssystem), mens andre har registrert generell tannslitasje (kombinasjon av attrisjon, abrasjon og erosjon). Flere av disse er mer eller mindre modifikasjoner eller kombinasjoner av systemene publisert av Eccles (23), Smith og Knight (24) og Lussi (25).
Alle har kriterier for kvantifisering av hardvevstap, men det varierer hvordan dette er angitt. Hos noen er dybden av defekten estimert ut fra dentineksponering, mens andre ikke skiller mellom emalje og dentin. Det varierer også hvilke tenner og flater som det registreres på. Mange av de eldre systemene har en grov skala og dermed en begrenset verdi i tidlig diagnostikk og progresjonsbedømming.
Et system som er utviklet ved Universitetet i Oslo, og som har vært brukt ved studentklinikken og i epidemiologiske studier er «Visual Erosion Dental Examination - VEDE» (26). Denne er en modifisert og forenklet utgave av Lussis system (25). Her klassifiseres erosjonene på en skala fra 0 til 5 på flatenivå og uavhengig om det er snakk om okklusal-, lingual- eller facialflater, men skiller mellom emalje (grad 1-2) og dentinlesjoner (grad 3-5). Incisal slitasje registreres ikke. Den viktigste forskjellen mellom dette og andre eksisterende systemer er at det følger med en bildemanual som illustrerer de forskjellige gradene.Røntgenbilder, kliniske foto og studiemodeller
Rutineundersøkelser i form av bitewing-røntgen kan være gunstig i vurderingen av erosjonsskader over tid, da spesielt de alvorligste erosjonsskadene kan vurderes på røntgen. For å kunne planlegge forebygging og behandling, samt for å se på en eventuell progresjon ved oppf
Gå til medietNoen personer har behov for mer beskyttelse enn andre via modifisering av risikofaktorer og bruk av beskyttende produkter. Produkter med tinnfluorid eller tinnklorid har vist lovende effekt, men når det gjelder andre midler med fluorid er dokumentasjonen svakere.
Ved erosjonsskader begrenset til emaljen er årsaksrettet og forebyggende behandling det mest aktuelle. Ved behov for operative behandlingsmetoder bør all behandling legges opp etter «minimal invasive» prinsippet. Likevel finnes det ingen standardbehandling for erosjonsskader, og valg av behandlingsstrategi bestemmes ut fra hvert enkelt tilfelle.
Tannslitasje er fellesbenevnelse på irreversible endringer som skjer i tennene, og inndeles i:
Abrasjon: Tap av tannsubstans som følge av mekaniske krefter fra et fremmedlegeme: tannbørste, tannkrem, pipe/penn/sugerør.
Attrisjon: Tap av tannsubstans som følge av tann-mot-tann kontakt.
Abfraksjon: Tap av emaljeprismer og dentin som følge av substansutmattelse på grunn av belastning utløst av biomekaniske krefter, utmatting: svelging, tannpressing, tanngnissing, tygging.
Erosjon: Tap av tannsubstans på grunn av syre, som ikke kommer fra bakterier.
En av de tidligste definisjonene av dentale erosjoner ble utarbeidet av Pindborg i 1970 der tilstanden defineres som et irreversibelt, progressivt tap av dentalt hardvev som ikke skyldes bakterier (1). I 1996 ble denne definisjonen utvidet til å definere dentale erosjoner som et fysisk resultat av et patologisk, kronisk og lokalisert tap av dentalt hardvev kjemisk etset bort fra tannoverflaten av en syre og/eller en kelator som ikke stammer fra bakterier (2). Den nyeste definisjonen legger også vekt på at dette er en kjemisk-mekanisk prosess som har fått benevnelse «erosive tooth wear» i den engelske litteraturen (3).
Kjemi
Den kjemiske prosessen som forårsaker erosjoner er kompleks. Mineralene i emalje og dentin består hovedsakelig av hydroksylapatitt (HAP); Ca (PO ) (OH) , men i krystallene finnes det en 10 4 6 2 varierende grad av uorganiske ioner som karbonat (CO 2-) og 3 natrium (Na2+), som kan fører til underskudd av henholdsvis fosfat (PO3- ) og kalsium (Ca2+). Dessuten kan noe OH- være byttet ut 4 med fluorid (F-). Disse innslagene av atomer og molekyler endrer løseligheten til krystallene i apatitten slik at de løses lettere og raskere, eller muligens langsommere hvis man har et dominerende innslag av F-. På den måten kan resultatet av erosive stoffer i munnhulen også virke forskjellig fra person til person. Under påvirkning av sure emner som senker pH til et nivå som løser opp mineralene i overflaten, gjerne til omkring pH 3,5, vil HAP avgi store mengder ioner til væskefasen på overflaten. Når syrene avgir H-ionene vil de negativt ladede karboksyl-gruppene kunne løse de positive ionene i krystallstrukturen, først de lettløselige som karbonat og natrium, senere kalsium. Sitrussyrer, har evne til å kompleksbinde Ca2+, kelering, og ta med seg Ca2+ vekk fra tannoverflaten. Dermed kan de skape større mineraltap ved pH ca. 3,5 enn fosforsyre i for eksempel Coca Cola med pH under 2,5. Et annet poeng er at om syren som angriper tannoverflatene har stor bufferkapasitet og bare langsomt lar seg nøytralisere av saliva, kan man få en forlenget virketid av syren selv om saliva har relativt god bufferkapasitet (4).
Forekomst
De siste tiårene har det vært økt oppmerksomhet på dentale erosjoner, og det har ført til at en rekke prevalensstudier er utført på verdensbasis (5).
Tverrsnittsundersøkelser fra hele verden viser en sterkt varierende prevalens (tabell 1). Hos barn (2-7 år) rapporteres det om prevalensverdier fra 0 til 34 %, hos ungdom (11-20 år) 2 til 53 % og hos voksne (>22år) fra 11 til 77 %. Selv om det er vanskelig å sammenligne studiene på grunn av forskjellige undersøkelsesstandarder, gir tallene likevel en verdifull informasjon om hvor stort omfanget og alvorlighetsgraden av dentale erosjoner er.
Fra de nordiske land har det vært publisert få studier på erosjonsskader. I 2010 var forekomsten av erosjoner blant 12-åringer på Island 16 %, mens den hos 15-åringer var 30 % (6). I 2013 kom en studie fra Oslo utført på 1456 18-åringer, der det ble funnet en prevalens på 38 %, og med signifikant flere gutter enn jenter med erosjoner (7). Lignende resultater har vært vist i studier fra andre land (5, 8, 9), og det har også vært foreslått flere mulige årsaker til denne forskjellen i forekomst mellom kjønnene. Det er foreslått at emaljen hos jenter er signifikant tykkere enn hos gutter (19), mens andre har ment at årsaken kunne være forskjeller i styrken på tyggemuskulatur, bitekraft og inntak av kullsyreholdige drikker (10). Det siste er også i samsvar med andre studier (5, 6, 20). En studie av Uhlen og medarbeidere fra 2016 (11) viste at blant annet genetiske faktorer kan forklare hvorfor jenter har mindre erosjoner enn gutter.
En nyere studie blant 16-18-åringer fra Rogaland viste at forekomsten av erosjoner var på 64 % (12), og blant 16-åringer i Troms var den på 32 % (13). I en svensk studie fra 2014 hadde 75 % av svenske 20-åringer erosjoner (14), mens en annen svensk studie viste at 11,9 % av 13-14-åringer og 22,3 % av 18-19-åringer hadde dentinerosjoner på en eller flere tenner (8).
Det er blitt utført få undersøkelser på den voksne befolkningen. I en sveitsisk studie hadde 30 % av unge voksne (26-30 år) minst én tann med alvorlig erosjonsskade (15), og blant finske voksne (født i 1966) hadde 75 % slike skader (9). Det foreligger få longitudinelle studier som følger utviklingen av erosjonsskader. I en studie fra Tyskland ble erosjonsskader hos barn fulgt i perioden 1990-99 (16). Antall dentinlesjoner i melketenner økte fra 18 til 32 %. og i 1. molarer i underkjeven fra 4 til 9 %. Det finnes to longitudinelle studier fra nordiske land. Den første er basert på «Nittedalsmaterialet» fra 1985, der erosjonene ble gradert på studiemodellene, og forfatterne konkluderte med at forekomsten på 80-tallet samsvarte med funn fra nyere studier (17). En gruppe svenske 13-14-åringer ble fulgt i 4 år, og det ble registrert progresjon av erosjoner i 35 % av tannflatene (n=2566) (18).
Registrering av dentale erosjoner
Mange klinikere opplever at diagnostisering og behandling av dentale erosjoner som utfordrende (19), særlig å diagnostisere erosjoner på et tidlig stadium (20). Viktige hjelpemidler i diagnostikken av dentale erosjoner er anamnestiske opplysninger, klinisk undersøkelse, bruk av et graderingssystem, kliniske foto, samt studiemodeller. Dette har nylig blitt systematisert i «Dental erosive wear risk assessment form - DEWRA» der hensikten er å bestemme risikonivåer for en erosjonspasient slik at en individuell, årsaksrettet behandling kan iverksettes (21).
Anamnese
Anamnesen legger grunnlaget for et fortrolig samarbeid mellom pasient og tannhelsepersonell. Det er viktig å kartlegge forhold som kan forsterke eller forminske effekten av syrepåvirkning (19), slik som den generelle helsen, medikamentbruk, kosthold (hva/ hvordan/når/hvor, ofte/hvor mye), livsstilsvaner, salivaforhold, samt pasientens oppfatning om egne tenner og eventuelle symptomer (19, 20, 21).
Klinisk undersøkelse
Tidlig erosjon i emalje kan være vanskelig å oppdage da det ikke sees noen misfarginger eller særlig endring i makromorfologi, samt at pasientene i tillegg svært sjelden rapporterer noen symptomer på dette stadiet. Erodert emalje kan fremstå som både en matt eller blank flate, tannflaten er ofte mykt avrundet og eventuelle tidligere fyllinger kan være opphøyde fra tannflaten på grunn av substanstapet rundt fyllingen. Da det antas at plakk og/eller eksudat fra gingival sulcus gir en beskyttelse mot syreangrepet kan det ofte sees en gjenstående skulder av emalje cervikalt. Dentineksponering anses som det alvorligste kliniske funn forårsaket av syre, og i enkelte alvorlige tilfeller kan pulpa sees gjennom dentinet.
Skålformede fordypninger som vanligvis sees på cuspetopper kalles «cupping», og har vist seg å være sterkt assosiert med erosjoner (figur 1). Disse defektene sees hyppigst på molarer, spesielt 1. molar i underkjeven, og spesielt på den mesiobuccale cuspen, som har et tynnere emaljedekke enn andre flater av tannen (22). Da disse lesjonene anses som et tidlig tegn på erosjoner, er det viktig å registrere dem i journalen. En rekke studier viser klart at det er på visse tenner og flater man hyppigst ser erosjoner (7, 8, 12, 13). Overkjevens fronttenner og samtlige seksårsmolarer er ofte de første tennene man oppdager erosjoner på, sentraler hyppigere enn lateraler som i sin tur er hyppigere enn hjørnetenner. De palatinale flatene er dessuten oftere erodert enn de bukkale flatene. Disse tenner og flater brukes ofte som markørtenner for dentale erosjoner både epidemiologisk og klinisk. Tannslitasje på okklusale og incisale flater kan ofte være forårsaket av erosjon, men kan forsterkes av attrisjon og abrasjon i større utrekning enn de bukkale og palatinale flatene.
Graderingssystemer
En rekke ulike graderingssystemer er gjennom tidene blitt utviklet og benyttet for gradering og klassifisering av dentale erosjoner. Noen få systemer måler lesjoner på etiologisk basis (rene erosjonssystem), mens andre har registrert generell tannslitasje (kombinasjon av attrisjon, abrasjon og erosjon). Flere av disse er mer eller mindre modifikasjoner eller kombinasjoner av systemene publisert av Eccles (23), Smith og Knight (24) og Lussi (25).
Alle har kriterier for kvantifisering av hardvevstap, men det varierer hvordan dette er angitt. Hos noen er dybden av defekten estimert ut fra dentineksponering, mens andre ikke skiller mellom emalje og dentin. Det varierer også hvilke tenner og flater som det registreres på. Mange av de eldre systemene har en grov skala og dermed en begrenset verdi i tidlig diagnostikk og progresjonsbedømming.
Et system som er utviklet ved Universitetet i Oslo, og som har vært brukt ved studentklinikken og i epidemiologiske studier er «Visual Erosion Dental Examination - VEDE» (26). Denne er en modifisert og forenklet utgave av Lussis system (25). Her klassifiseres erosjonene på en skala fra 0 til 5 på flatenivå og uavhengig om det er snakk om okklusal-, lingual- eller facialflater, men skiller mellom emalje (grad 1-2) og dentinlesjoner (grad 3-5). Incisal slitasje registreres ikke. Den viktigste forskjellen mellom dette og andre eksisterende systemer er at det følger med en bildemanual som illustrerer de forskjellige gradene.Røntgenbilder, kliniske foto og studiemodeller
Rutineundersøkelser i form av bitewing-røntgen kan være gunstig i vurderingen av erosjonsskader over tid, da spesielt de alvorligste erosjonsskadene kan vurderes på røntgen. For å kunne planlegge forebygging og behandling, samt for å se på en eventuell progresjon ved oppf
