Hovedbudskap
Det finns ett tydligt samband mellan antibiotikaförskrivning och utveckling av antibiotikaresistens.
All antibiotikaanvändning, inkluderande profylax, ska vara välgrundad och hållas till ett minimum.
Indikationer för antibiotikaprofylax kan vara en infektionskänslig patient eller ett ingrepp som medför stor risk för infektion utan antibiotikaskydd.
Det finns väldigt få absoluta indikationer för antibiotikaprofylax.
Patientens sammanlagda riskfaktorer måste beaktas inför beslut om det är indicerat med antibiotikaprofylax.
Preparatval, dos, duration och timing
Preparatval
Vid val av preparat behöver man känna till vanliga bakteriella agens för den infektion man vill förebygga, deras naturliga känslighet för olika preparat, preparatets farmakokinetik och -dynamik samt resistensläget i det geografiska området man befinner sig. Ett rimligt empiriskt förstahandsbeslut idag, i de Nordiska länderna, är att som antibiotikaprofylax ordinera amoxicillin. Detta preparat har utmärkt effekt på de bakterier som vanligen orsakar orala infektioner, och till skillnad från penicillin-V, en hög och förutsägbar absorption samt en duration som täcker in tiden för ett genomsnittligt dentoalveolärt ingrepp. Är patienten allergisk mor penicillin blir valet mer komplicerat. Tänkbara alternativ är klindamycin, cefalosporin, tetracyklin eller makrolider. Samtliga dessa preparat är att betrakta som kompromisser med sina sinsemellan inneboende för- och nackdelar, kontraindikationer och begränsningar. I Sverige, Norge och Danmark rekommenderas klindamycin vid penicillinallergi. Fördelarna är god effekt på de flesta bakterier som orsakar orala infektioner. Nackdelar är dock påtagliga ekologiska störningar på den normala mikrofloran samt en ökande resistensproblematik (). I Finland rekommenderas cefalosporin i första hand förutsatt att patienten inte haft en anafylaktisk reaktion på penicillin (). Resonemanget bakom detta är att risken för korsallergi mellan penicillin och cefalosporin anses som liten. Finns anamnestiska uppgifter på anafylaktisk reaktion är det klindamycin som gäller även i Finland. I stora drag kan sägas att cefalosporin har samma nackdelar som klindamycin. Tetracyklin och makroliden erytromycin rekommenderas inte i något Nordiskt land på grund av den stora resistensproblematiken och omfattande ekologiska störningar i den skyddande normala mikrobiotan. Erytromycin har dessutom en relativt dålig effekt på anaerober, mindre bra penetration i ben och uppvisar interaktioner med många andra läkemedel (). Som alternativ till profylax, där målet är fakultativa orala streptokocker, rekommenderas i Danmark den nyare makroliden claritromycin vid vissa tillstånd, eftersom den ekologiska störningen blir mindre uttalad än vid användning av erytromycin ().
En annan aspekt på preparatval är ingrepp i gränsområdet mellan odontologi och medicin. En vanlig missuppfattning inom medicin är att orala infektioner orsakas av samma bakterier som ger övre- och nedre luftvägsinfektioner, vilket kan leda till suboptimalt preparatval. Här har tandläkaren ett ansvar att upplysa om vad som gäller ur ett odontologiskt perspektiv, vid multidiciplinärt omhändertagande av infektioner.
Dos
Forskning saknas för vad som är den optimala dosen. Trenden är att den reduceras i nyare rekommendationer. Dock anses ofta att det är mer skadligt att ligga för lågt än för högt och profylaxdosen är därför av tradition högre än dosen vid behandling. Den vanligen rekommenderade dosen på 2 gram amoxicillin säkrar en baktericid koncentration i vävnad och blodbanan både under och timmarna efter ett ingrepp. Vid en-dosregim, framförallt peroralt, är dessutom risken för toxicitet mycket låg. Klindamycindosen som vanligtvis rekommenderas vid penicillinallergi är 600 mg.
Duration och timing
Undersökningar visar att det vanligaste felaktiga beteendet (atferd) när det gäller ordination av antibiotikaprofylax tycks vara att förlänga durationen utöver operationsdagen Idag finns ingen forskningsstudie av hög kvalité som rättfärdigar ett sådant förfarande Tyvärr förekommer det däremot en del systematiska översikter, behäftade med allvarliga vetenskapliga metodfel, som påstår det motsatta. Det finns däremot indikationer på att så kallad «förlängd profylax» kan öka risken för postoperativ infektion Ett annat mindre vanligt, men lika felaktigt, beteende är att inleda antibiotikaprofylaxen några dagar innan ett ingrepp med motiv att ge «en steady-state av antibiotika i vävnaden». Det bygger på ett helt felaktigt antagande att antibiotika skulle bete sig på samma sätt som vissa andra läkemedel, vilket inte är fallet. Antibiotikaprofylax skall ges som en preoperativ dos. Peroralt administreras dosen ca 1 timme innan planerat ingrepp for att säkra optimal koncentration vid operationsstart (). Om operationstiden överstiger cirka 3 timmar kan man överväga att up
