Sykepleien
01.09.2019
I vel halvparten av sykebesøkene på sykehjem i Oslo fikk ikke vaktlegen formalisert pasientinformasjon. Det kan utsette pasientene for uhensiktsmessig behandling og unødvendig innleggelse på sykehus.
Når sykehjemslegen ikke er til-Ngjengelig, tilkalles legevakten ved akutt sykdom, skade eller dødsfall hos sykehjemsbeboere. I Oslo er det Allmennlegevakten som er ansvarlig for å organisere sykebesøkene. Sykebesøkene blir koordinert av en erfaren sykepleier på telefonsentralen. Sykepleierkoordinatoren på telefonsentralen ved Allmennlegevakten avgjør om tilstanden er akutt, eller om den kan vente til neste virkedag når sykehjemslegen er til stede.
Veilederen for legetjenester på sykehjem sier at en sykehjemslege skal ha innkomstsamtale med pasienten og/ eller pårørende og skrive en innkomstjournal (1-2). I innkomstjournalen skal det blant annet finnes informasjon om pasientens diagnoser, medisiner i bruk og beskrivelse av pasientenes fysiske og psykiske funksjonsevne.
Mange pasienter på sykehjem befinner seg i livets sluttfase, der ulempene ved aktiv medisinsk behandling og innleggelser på sykehus kan være større enn gevinstene. Derfor anbefales sykehjemsleger å dokumentere i pasientjournalen eventuelle vurderinger og avgjørelser om behandlingsintensitet ved fremtidig akutt forverring eller sykdom (3).
Må avklare livsforlengende behandling
For å sikre en god og individuelt tilpasset behandling er det sykehjemslegens ansvar å sørge for at pasientens verdier og ønsker rundt livsforlengende behandling avklares. De må også sikre at informasjon om slike verdier og ønsker skal være lett tilgjengelig hvis pasienten skal undersøkes og behandles av leger som ikke kjenner pasienten, og der innleggelse på sykehus kan være aktuelt (4).
God behandlingsavklaring innebærer å drøfte med pasienten og/eller pårørende om når det vil være riktig å avstå fra intravenøs væske- eller antibiotikaterapi, sykehusinnleggelse ved akutt sykdom eller forsøk på hjertelunge-redning (HLR) ved hjertestans.
Behandlingsavklaring er spesielt nyttig informasjon for vaktleger som blir tilkalt til akutt syke sykehjemsbeboere: for det første fordi legen ikke kjenner pasienten fra før av. For det andre er det nyttig fordi en så stor andel av sykehjemspasientene har kognitiv svikt og reduserte evner til å gjøre rede for seg. For det tredje er slik informasjon viktig fordi pasienter på sykehjem vanligvis har kort forventet levetid.
Pårørende kan ha urealistiske forventninger
Ønsker fra pårørende innvirker trolig på vaktlegens avgjørelse om behandlingsintensitet og om pasienten skal legges inn eller ikke (5). Tidligere studier viser at pårørendes synspunkter og deltakelse i samtaler vedrørende behandlingsintensitet kan gå ut over pasientens ønsker og det som klinisk anses som forsvarlig livsforlengende behandling (6, 7).
Pårørende som ikke har fått anledning til å diskutere tiltaksgrad ved akutt sykdom mens pasienten fremdeles er i en stabil fase, er ofte uforberedte på akutte forverringer. Selv om den akutte forverringen varsler at pasienten egentlig er i ferd med å dø, kan uforberedte pårørende ha urealistiske forventninger til medisinsk behandling og derfor insistere på at pasienten legges inn på sykehus.
Vaktlegen trenger korrekte pasientopplysninger
Vaktlegens avgjørelse om innleggelse på sykehus, iverksetting eller seponering av behandling gjøres på bakgrunn av tilgjengelige medisinske pasientopplysninger og legens kliniske vurdering. En vaktlege som er tilkalt til en akutt syk sykehjemspasient, kan ha problemer med å vurdere hva som er riktig ambisjonsnivå for eventuelle behandlingstiltak.
Manglende medisinske opplysninger om pasientens habitualtilstand og ønsker, eventuelt også informasjon fra pårørende, kan gjøre det vanskelig å treffe gode behandlingsvalg og øker trolig sannsynligheten for overbehandling og uønskede innleggelser (5, 8). Innleggelse kan være nyttig for diagnostisk avklaring og behandling som kan gi bedret overlevelse eller funksjon (9).
Personell på sykehjem er usikre på palliasjon
Men for fysisk skrøpelige pasienter med alvorlig demenssykdom og kort forventet levetid vil det ofte være lite hensiktsmessig med akutt innleggelse på sykehus, spesielt hvis god, lindrende behandling kan gis på sykehjemmet (10). På Allmennlegevakten har de erfart at personell på sykehjem ofte er ufaglærte og usikre på å administrere lindrende behandling.
Utenom vanlig arbeidstid og i helgene er det mest vanlig å mangle utdannet personell på sykehjem. Da er andelen av ufaglært personell høyest (11). På helge- og nattevakter har vakthavende sykepleier ofte ansvaret for flere avdelinger hvor vedkommende ikke kjenner alle sykehjemsbeboerne.
Ved en akutt forverring av kronisk tilstand vil det være hensiktsmessig og ressurssparende at behandlingsintensiteten og tiltakene allerede er avklart og dokumentert lett tilgjengelig i journalen. Når de skal utføre lindrende behandling, opplever sykepleiere en større trygghet når det allerede foreligger en tiltaksplan ved akutt forverring (12).
I en spørreskjemaundersøkelse som nylig er gjennomført, rapporterte to tredeler av norske sykehjem at de «alltid» eller «som oftest» gjennomførte forberedende samtale med pasientene (7). Dette er langt flere enn i en liknende studie fra 2007, hvor svært få praktiserte slike samtaler (13). Vi vet imidlertid lite om hvordan innholdet i slike samtaler blir dokumentert.
Hensikten med studien
Ved Allmennlegevakten har
Gå til medietVeilederen for legetjenester på sykehjem sier at en sykehjemslege skal ha innkomstsamtale med pasienten og/ eller pårørende og skrive en innkomstjournal (1-2). I innkomstjournalen skal det blant annet finnes informasjon om pasientens diagnoser, medisiner i bruk og beskrivelse av pasientenes fysiske og psykiske funksjonsevne.
Mange pasienter på sykehjem befinner seg i livets sluttfase, der ulempene ved aktiv medisinsk behandling og innleggelser på sykehus kan være større enn gevinstene. Derfor anbefales sykehjemsleger å dokumentere i pasientjournalen eventuelle vurderinger og avgjørelser om behandlingsintensitet ved fremtidig akutt forverring eller sykdom (3).
Må avklare livsforlengende behandling
For å sikre en god og individuelt tilpasset behandling er det sykehjemslegens ansvar å sørge for at pasientens verdier og ønsker rundt livsforlengende behandling avklares. De må også sikre at informasjon om slike verdier og ønsker skal være lett tilgjengelig hvis pasienten skal undersøkes og behandles av leger som ikke kjenner pasienten, og der innleggelse på sykehus kan være aktuelt (4).
God behandlingsavklaring innebærer å drøfte med pasienten og/eller pårørende om når det vil være riktig å avstå fra intravenøs væske- eller antibiotikaterapi, sykehusinnleggelse ved akutt sykdom eller forsøk på hjertelunge-redning (HLR) ved hjertestans.
Behandlingsavklaring er spesielt nyttig informasjon for vaktleger som blir tilkalt til akutt syke sykehjemsbeboere: for det første fordi legen ikke kjenner pasienten fra før av. For det andre er det nyttig fordi en så stor andel av sykehjemspasientene har kognitiv svikt og reduserte evner til å gjøre rede for seg. For det tredje er slik informasjon viktig fordi pasienter på sykehjem vanligvis har kort forventet levetid.
Pårørende kan ha urealistiske forventninger
Ønsker fra pårørende innvirker trolig på vaktlegens avgjørelse om behandlingsintensitet og om pasienten skal legges inn eller ikke (5). Tidligere studier viser at pårørendes synspunkter og deltakelse i samtaler vedrørende behandlingsintensitet kan gå ut over pasientens ønsker og det som klinisk anses som forsvarlig livsforlengende behandling (6, 7).
Pårørende som ikke har fått anledning til å diskutere tiltaksgrad ved akutt sykdom mens pasienten fremdeles er i en stabil fase, er ofte uforberedte på akutte forverringer. Selv om den akutte forverringen varsler at pasienten egentlig er i ferd med å dø, kan uforberedte pårørende ha urealistiske forventninger til medisinsk behandling og derfor insistere på at pasienten legges inn på sykehus.
Vaktlegen trenger korrekte pasientopplysninger
Vaktlegens avgjørelse om innleggelse på sykehus, iverksetting eller seponering av behandling gjøres på bakgrunn av tilgjengelige medisinske pasientopplysninger og legens kliniske vurdering. En vaktlege som er tilkalt til en akutt syk sykehjemspasient, kan ha problemer med å vurdere hva som er riktig ambisjonsnivå for eventuelle behandlingstiltak.
Manglende medisinske opplysninger om pasientens habitualtilstand og ønsker, eventuelt også informasjon fra pårørende, kan gjøre det vanskelig å treffe gode behandlingsvalg og øker trolig sannsynligheten for overbehandling og uønskede innleggelser (5, 8). Innleggelse kan være nyttig for diagnostisk avklaring og behandling som kan gi bedret overlevelse eller funksjon (9).
Personell på sykehjem er usikre på palliasjon
Men for fysisk skrøpelige pasienter med alvorlig demenssykdom og kort forventet levetid vil det ofte være lite hensiktsmessig med akutt innleggelse på sykehus, spesielt hvis god, lindrende behandling kan gis på sykehjemmet (10). På Allmennlegevakten har de erfart at personell på sykehjem ofte er ufaglærte og usikre på å administrere lindrende behandling.
Utenom vanlig arbeidstid og i helgene er det mest vanlig å mangle utdannet personell på sykehjem. Da er andelen av ufaglært personell høyest (11). På helge- og nattevakter har vakthavende sykepleier ofte ansvaret for flere avdelinger hvor vedkommende ikke kjenner alle sykehjemsbeboerne.
Ved en akutt forverring av kronisk tilstand vil det være hensiktsmessig og ressurssparende at behandlingsintensiteten og tiltakene allerede er avklart og dokumentert lett tilgjengelig i journalen. Når de skal utføre lindrende behandling, opplever sykepleiere en større trygghet når det allerede foreligger en tiltaksplan ved akutt forverring (12).
I en spørreskjemaundersøkelse som nylig er gjennomført, rapporterte to tredeler av norske sykehjem at de «alltid» eller «som oftest» gjennomførte forberedende samtale med pasientene (7). Dette er langt flere enn i en liknende studie fra 2007, hvor svært få praktiserte slike samtaler (13). Vi vet imidlertid lite om hvordan innholdet i slike samtaler blir dokumentert.
Hensikten med studien
Ved Allmennlegevakten har
