AddToAny

PSYKODYNAMISK TERAPI MED BARN OG UNGDOM I DAG

PSYKODYNAMISK TERAPI MED BARN OG UNGDOM I DAG
Psykodynamisk behandling virker for barn og unge. Terapiformen kan anbefales ved komplekse tilstander der annen behandling er prøvd uten ønsket resultat.
Nora var 9 år da hun ble henvist til en poliklinikk for barn og unges psykiske helse (BUP). Hun havnet ofte på kant med andre, både elever og lærere, og kunne låse seg i konflikter, bli kverulerende, sint og noen ganger true andre barn. I henvisningen var det stilt spørsmål om hun strevde med atferdsvansker, eller om hun kunne ha ADHD. Ved BUP gjennomførte man en utredning med gjennomgang av diagnostisk intervju med foreldre, anamneseopptak, screening for ADHD, legeundersøkelse og observasjon på skolen. Foreldrene hadde lenge hatt en vanskelig periode med flere påkjenninger - far hadde mistet moren sin etter lengre tid med pleie og sykdom. Mor hadde mistet jobben to år tidligere på grunn av nedbemanning, og hun hadde søkt mange jobber uten å få tilbud - noe som hadde gjort henne nedfor, sliten og motløs med tanke på å komme tilbake til arbeidslivet. Foreldrene beskrev at vanskene med Nora hadde kommet de siste tre årene, før det hadde Nora vært mye stille og «enkel å ha med å gjøre». Etter utredningen kom behandler frem til at hun tilfredsstilte kriteriene for opposisjonell atferdsforstyrrelse (ODD), som del av mer generelle vansker med å regulere følelser i samspill med andre. Det ble ikke funnet grunnlag for ADHD. Årsakene til problemene syntes å være komplekse og kontekstuelle. Det ble først forsøkt atferdsendrende intervensjoner med vekt på foreldreveiledning, men Nora ble ikke bedre. Det ble derfor besluttet å gi Nora og familien et tilbud med psykodynamisk orientert terapi som innebar foreldresamtaler og terapi med Nora på lekerom (barneterapi) i tillegg til et systemarbeid med skolen.

DEN PSYKODYNAMISKE BEHANDLINGSTRADISJON
Psykoterapi med barn og ungdom har en lang tradisjon i psykodynamisk teori og behandling, med røtter tilbake til Melanie Klein, Donald W. Winnicott og Anna Freud (for historisk oversikt, se Landmark & Stänicke, 2016). Psykodynamisk tenkning kan tilby et teoretisk ståsted og forståelse i mange ulike sammenhenger i BUP, eksempelvis ved utredning, kriser og akuttsamtaler, forståelse av familier og også av samarbeid mellom hjelpere, familier og andre instanser (Stänicke & Stänicke, 2012). I denne artikkelen vil vi bruke en klinisk illustrasjon, «Nora», for å vise hvordan psykodynamisk psykoterapi kan utføres i praksis, og hvilken nytteverdi den kan ha for barn som sliter med nokså typiske atferdsmessige, emosjonelle og relasjonelle vansker. Vi vil beskrive et klinisk og teoretisk rasjonale for psykodynamisk terapi med barn og unge, og vise til forskning på effekten av denne metoden ved ulike psykiske tilstander og ulike aldersgrupper. Vi ønsker spesielt å gi figur til den evidensbasen som i dag finnes på psykodynamisk barneterapi, både internasjonalt og nasjonalt. Psykodynamisk psykoterapi med barn og ungdom har i mindre grad vært gjenstand for forskning i et moderne evidensbasert paradigme. Dette har mange årsaker, men henger i noen grad sammen med at man tidligere hadde motforestillinger mot å anvende evidensens idealer om objektivitet og standardisering på en behandling der så mange variabler og subjektive faktorer er involvert.

PSYKODYNAMISK PSYKOTERAPI MED BARN
Fra tidlig på 1900-tallet begynte man å prøve ut psykodynamisk behandling med barn og ungdom etter at metoden hadde vært brukt i flere år med voksne (Landmark & Stänicke, 2016). I dag er det et mangfold av retninger innenfor denne tradisjonen, som psykoanalytisk orientert barneterapi, mentaliseringsbasert terapi og intersubjektiv terapi. Det har også eksistert lokale tradisjoner og fagmiljøer influert av enkelte nøkkelpersoner .
Betegnelsen ‘psykodynamisk terapi' refererer til en heterogen praksis. Vi vil i det følgende likevel peke på noen generelle kjennetegn ved psykodynamisk terapi. I en oversiktsartikkel som beskriver effekten av psykodynamisk psykoterapi, fra 2010, fremhever Jonathan Shedler syv kjennetegn ved psykodynamisk psykoterapi. Disse er: 1. Fokus på affekter og følelsesuttrykk 2. Utforsking av forsøk på unngåelse av ubehagelige tanker og følelser. 3. Identifisering av gjennomgående temaer og mønster i tanker, reaksjoner eller handlinger. 4. Arbeid med tilbakevendende temaer i et utviklingsperspektiv. 5. Fokus på interpersonlige relasjoner. 6. Spesifikt fokus på terapirelasjonen mellom terapeut og pasient. 7. Utforsking av ønsker og fantasier (Shedler, 2010; vår oversettelse og oppsummering). Ved arbeid med barn og ungdom er behandlingsmetoden tilpasset barnet og dets utviklingspsykologiske alder.
I psykodynamisk orienterte barneterapier er man spesielt opptatt av barnets evne til lek - lekeevnen. Med lekeevne menes barnets evne til å uttrykke følelser, tanker, fantasier og relasjoner gjennom lek (Winnicott, 1971). Ved å arbeide med relasjonelle og indre temaer som kan hemme barnets frie utforskning av lekematerialet, kan barnets potensial for psykisk bearbeiding, tilknytning, symbolisering, mentalisering og utforsking av verden generelt bedres slik at symptomer endres eller lindres og nye ressurser utvikles. Klinisk erfaring, forskning og teori viser at barnets lekeevne er en viktig ressurs og inngang til bearbeiding av konfliktfylte temaer (Fonagy, Gergely, Jurist & Jurist, 2002; Golding, 2016; Winnicott, 1971).
I terapien arbeider og uttrykker barnet seg gjerne gjennom lek med et lekemateriale eller på et lekerom. Barn er i behandling enten med en forelder til stede, som ved psykoanalytisk spedbarnsterapi (Salomonsson, 2014) eller psykodynamisk arbeid med spedog småbarn (Parent Infant Psychotherapy) (se Baradon, Broughton, Gibbs, James, Joyce, & Woodhead, 2005; Lieberman & Van Horn, 2008; Masur, 2009; Salomonsson, 2014), eller alene med en terapeut (én-til-én) i barneskole- og ungdomsskolealder. Det er ingen faste regler om foreldrene skal være med eller ikke, så barn i skolealder kan også ha foreldrene med om det er ønskelig. Foreldresamtaler eller fellessamtaler finner sted parallelt (Landmark & Stänicke, 2016). For ungdommer foregår kommunikasjonen som regel i terapisamtaler éntil-én, i gruppe eller med terapeut og familien (Landmark & Stänicke, 2016; Wrangsjö & Winberg, 2007).

TEORETISK OG KLINISK RASJONALE
I psykodynamisk behandling er målsettingen ikke bare å redusere symptomer. Helt fra Sigmund Freuds tid har man innen psykoanalysen vært opptatt av å arbeide terapeutisk med faktorer som opprettholder pasientens vansker, som er en del av personlighetsstrukturen (dvs. faste mønstre i personligheten som er stabile over tid), som forsvarsstrategier, karakter, tilknytningsmønster, evne til symbolisering og mentalisering.
I psykodynamisk teori i dag tenker man seg at personligheten er i utvikling hele tiden, og at mønster og strukturer dannes ganske tidlig, fra spedbarnsalder av (Landmark & Stänicke, 2016). Samtidig viser forskning, teori og klinisk erfaring at opprettholdende faktorer også eksisterer i barnets miljø, som for eksempel foreldrenes måte å fortolke og møte barnet på og barnets erfaringer i skolesituasjonen. Barnet har således sin egen kontekst med sitt medfødte temperament og disposisjon, historie, relasjonserfaringer og traumer, skole- eller barnehagesituasjon, og et barns strev og lidelse bør forstås i lys av alt dette. I et psykodynamisk perspektiv vil et ensidig fokus på symptomlette kunne oppleves som for snevert og utilstrekkelig. Man tenker seg at det også er viktig å arbeide med opprettholdende faktorer og skjevutvikling i personligheten for å forebygge risiko for tilbakefall for barn unge med psykiske vansker (Landmark & Stänicke).
Mange unge pasienter og deres familier har nytte av symptomrettede tiltak. Vi vet for eksempel at kognitiv atferdsterapi har vist god evidens overfor en rekke mentale helseplager hos barn og unge (James, James, Cowdrey, Soler, & Choke, 2013). Vår kliniske erfaring, tilbakemeldinger fra brukerorganisasjoner som «Forandringsfabrikken» (se Forandringsfabrikken.no), og flere forskningsfunn antyder imidlertid at det mange pasienter i BUP trenger, er en behandling som har et bredere og mer helhetlig fokus enn bare å redusere de psykiske symptomene. Som behandlere er det viktig å se «barnet bak symptomene» og forstå symptomer som en type kommunikasjon. I den psykodynamiske terapimodellen har man således ved siden av symptomlette også vektlagt evne til lek, intersubjektivitet, mentalisering og tilknytning som uttrykk for psykisk helse for barn og unge. I tillegg fremheves møtet med terapeuten her og nå og det å arbeide i og med relasjonen. Et sensitivt fokus på relasjonen og hvordan barnets psykiske realitet kommer til uttrykk i lek, ord og samspill, kan åpne for en forståelse av barnet og mulighet for endring og utvikling som kanskje ellers ikke ville kommet frem.
Vi har erfart at den psykodynamiske metoden særlig er nyttig der barnet eller ungdommen strever med utfordringer på flere nivåer, ved utvikling av bekymringsfulle samspillsmønstre, og der barnet bærer på en vanskelig relasjonshistorie - både for foreldre og barnet, eller der mer atferds- og symptomrettede tiltak er forsøkt og man står i fastlåste prosesser. I slike saker kan man behøve en modell for å forstå hvordan barnets strev og samspill her og nå kan gi oss informasjon om barnets plager, tidlige erfaringer og tilknytningsmønstre, men også hvordan barnets indre verden kan prege og dominere deres opplevelse av seg selv og andre på en måte som gir opphav til psykologisk smerte og vedvarende vansker (Landmark & Stänicke, 2016). Tidligere relasjonserfaringer preger oss, men er også tilgjengelige her og nå i handling og i den aktuelle opplevelsen av indre og ytre verden. Et arbeid med dette fokuset kan bidra til endring og psykisk vekst.
Klinisk erfaring viser at barn og ungdom kan oppleve at det foreldre og skole fremhever som bekymringsfullt og grunnlag for henvisning - for eksempel symptomer i form av sinneutbrudd, gjentagende konflikter med foreldre eller venner, spisevansker eller selvskading, for å nevne noe - ikke er det mest plagsomme for dem selv. De kan også uttrykke at de har funnet en måte som holder noe enda vanskeligere på avstand inni dem eller i hverdagen deres - for eksempel overveldelse, angst for å gå i stykker eller paranoide opplevelser. Det kan være en opplevelse a
Gå til mediet

Flere saker fra Tidsskrift for norsk psykologforening

Den ukentlige arbeidstiden for de fleste psykologer er 37,5 timer, men det er mange som jobber mer enn det - i hvert fall noen uker. Andre uker jobber man mindre.
Denne overskriften leder kanskje tankene hen til menneskemøter mellom pasient og behandler. I mange år har det vært stort fokus på å forbedre eektivitet, kvalitet og produktivitet i disse møtene. Dette er legitime og ønskelige mål, men jeg vil rette oppmerksomheten mot hvordan menneskene som går på jobb i helsetjenesten ivaretas og lyttes til, og mot behovet for økt tillit i tjenesten.
Formålet med tilsynssaker er å bidra til sikkerhet og kvalitet i tjenestene, samt tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten.
Kognitive evnetester er treffsikre i ansettelsesprosesser, men kan slå uheldig ut for minoritetsgrupper og dermed undergrave mål om mangfold i arbeidslivet.

Nyhetsbrev

Lag ditt eget nyhetsbrev:

magazines-image

Mer om mediene i Fagpressen

advokatbladet agenda-316 allergi-i-praksis appell arbeidsmanden arkitektnytt arkitektur-n astmaallergi automatisering baker-og-konditor barnehageno batmagasinet bedre-skole bioingenioren bistandsaktuelt blikkenslageren bobilverden bok-og-bibliotek bondebladet buskap byggfakta dagligvarehandelen demens-alderspsykiatri den-norske-tannlegeforenings-tidende diabetes diabetesforum din-horsel energiteknikk fagbladet farmasiliv finansfokus fjell-og-vidde fontene fontene-forskning forskerforum forskningno forskningsetikk forste-steg fotterapeuten fri-tanke frifagbevegelse fysioterapeuten gravplassen handikapnytt helsefagarbeideren hk-nytt hold-pusten HRRnett hus-bolig i-skolen jakt-fiske journalisten juristkontakt khrono kilden-kjonnsforskningno kjokkenskriveren kjottbransjen kommunal-rapport Kontekst lo-aktuelt lo-finans lo-ingenior magasinet-for-fagorganiserte magma medier24 museumsnytt natur-miljo nbs-nytt nettverk nff-magasinet njf-magasinet nnn-arbeideren norsk-landbruk norsk-skogbruk ntl-magasinet optikeren parat parat-stat politiforum posthornet psykisk-helse religionerno ren-mat samferdsel seilmagasinet seniorpolitikkno sikkerhet skog skolelederen sykepleien synkron tannhelsesekreteren Tidsskrift for Norsk psykologforening traktor transit-magasin transportarbeideren uniforum universitetsavisa utdanning vare-veger vvs-aktuelt