Fontene forskning
10.06.2021
Barnets beste kan neppe realiseres uten barnets medvirkning.
For at medvirkningen ikke bare skal ha symbolverdi, men føre til merkunnskap hos både barn og profesjonelle, er tilgang til barns meningsdannelse nødvendig.
Ei forskergruppe med forskere fra fagfeltet og medforskere med erfaringskompetanse, har utforsket profesjonelles forståelser av barns medvirkning i psykisk helsevern for barn og unge, barnevernstjenesten og skolehelsetjenesten. Gjennom bruk av fokusgruppeintervju, vignett og empirinære analyser, presenteres kjernekategorien «Å balansere mellom sårbarhet og autonomi» som sentral utfordring i profesjonelles medvirkningsforståelser.
På tross av uttalte intensjoner om medvirkning, bidrar et barnesyn som fokuserer på sårbarhet, til reduserte betingelser for reell deltakelse. Gjennom å innta 'radikale' medvirkningsposisjoner i kollegiale drøftinger, kan dominante forståelser utfordres. Barns generelle rett til medvirkning er forankret i Barnekonvensjonens artikkel 12 «Barnets rett til å gi uttrykk for sin mening» (Barnekonvensjonen, 1989). Barn som er i stand til å ta standpunkt i saker som angår dem, skal få tilpasset og tilstrekkelig informasjon, de skal få uttale seg og de skal lyttes til. Synspunktene deres skal tillegges økende vekt i samsvar med alder og modenhet. Når barn og unge er brukere av helseog velferdstjenester, har de også rett til brukermedvirkning (Pasient- og brukerrettighetslovens § 3-1 og § 3-2 og Barnevernlovens § 1-6). Rettighetsformuleringene knyttet til barn i Pasient- og brukerrettighetsloven, omhandler tilpasset informasjon og å bli hørt. Barnevernlovens § 1-6 er nærmest identisk med artikkel 12. Backe-Hansen (2011, s. 17) uttrykker bekymring for at intensjonene om «å lytte til unge (og barn) primært har symbolverdi», uten å ha ført til større reell innflytelse. En forutsetning for realisering av medvirkningsretten er at voksne gir fra seg makt og benytter tilnærminger som inkluderer prosesser, relasjoner og etiske vurderinger tilpasset det enkelte barnets «individuelle posisjoner» (Backe-Hansen, 2011, s. 9).
FNs barnekomite (2009, s. 7) velger begrepet deltakelse for å beskrive den ønskede medvirkningsprosessen; «en aktiv utveksling av synspunkter mellom barn og voksne» preget av dialog; hvor barnet også skal lære. Begrepsutvidelsen fra jussens medvirkning til prosessuell deltakelse er en bevegelse mot det Ulvik (2009) betegner som et sosiokulturelt deltakelsesbegrep; vi kan ikke være ikke-deltakende fordi vi er innvevde i sosiale og kulturelle kontekster. Det er ikke spørsmålet om, men hvordan barn deltar og skaper mening i sine livsforhold som blir sentralt. Dette innebærer en erkjennelse av barnets meningsdannelse som nødvendig kunnskap for profesjonelle (Ulvik, 2009). For å oppnå denne kunnskapen, må den profesjonelle ha en systematisk analytisk tilnærming i samtalene med barnet, ikke bare for å få opplyst saken, men for å bidra til utvikling av barnets forståelse (Gulbrandsen et al., 2014). Da kan både barnet og den voksne lære. Denne tilnærmingen kombinerer og integrerer et barneperspektiv med barnets perspektiv. Barnets perspektiv plasserer barnet med sine erfaringer og oppfatninger som subjekt i eget liv, mens barneperspektivet er den voksnes fortolkning av disse erfaringene og oppfatningene - et perspektiv som er preget av generelle konstruksjoner av barn, barndom og oppvekst (Sommer et al., 2010).
Etter Barnekonvensjonens artikkel 3 skal barn sikres beskyttelse og omsorg, og barnets beste skal være «grunnleggende hensyn» i avgjørelser som angår barnet (Barnekonvensjonen, 1989). FNs barnekomite (2009, s. 18) påpeker at det er et komplementært forhold mellom artikkel 3 og artikkel 12: Barnets beste er målet og deltakelse «presenterer framgangsmåten for å nå dette målet». Komiteen slår fast at artikkel 3 ikke kan gjennomføres korrekt uten at artikkel 12 respekteres, og konkluderer med at det kreves nye tilnærminger for å «utfordre gamle forestillinger om barns evner og kapasitet» (FNs barnekomite, 2009, s. 31). Ulvik (2009) uttrykker bekymring for at den individualiserte rettighetsdimensjonen overskygger det faktum at barn er avhengige aktører i gjensidig samspill med omgivelsene. Ved å fokusere på barnets uttalte, og kanskje umiddelbare, mening, kan vi gå glipp av utforskende dialoger som kan innebære forhandlinger om mening og dermed meningsskaping. Også Kjørholt et al., (2005, s. 176) problematiserer tilnærminger som posisjonerer barn innenfor dikotome konstruksjoner som enten sårbare eller kompetente og tar til orde for at barn må forstås som subjekter som er «relational, connected and interdependent». Med en slik forståelse kan 'klientbarnet' som aktør i en posisjon som både sårbart og kompetent tre klarere fram.
Vår studie utforsker profesjonelles forståelser av brukermedvirkning for 'klientbarn'; barn som er brukere av poliklinikker innen psykisk helsevern for barn og unge (BUP), barnevernet og/eller skolehelsetjenesten. Artikkelen utforsker følgende problemstilling: Hvorfor opprettholdes tradisjonelle forståelser av brukermedvirkning for barn som mottar velferdstjenester, på tross av intensjoner om dialog, deltakelse og samarbeid?
TIDLIGERE FORSKNING
En gjennomgang av primært nordisk forskning på feltet viser at barn, unge og medvirkning er utforsket mest innenfor barnevernet. I en nyere rapport om det norske barnevernets undersøkelsesarbeid kommer det fram at 40 prosent av barna ikke blir snakket med; dette er kun begrunnet i en femtedel av sakene (Havnen et al., 2020). Etter seksårs-alder økte andelen barn som ble snakket med, til 73 prosent. Men innholdet i samtalene tyder ifølge Havnen et al. (2020) på at disse hadde begrenset betydning for medvirkning. Skivenes (2015) påpeker at diffuse medvirkningsbestemmelser medfører ulike praksiser på grunn av ulik skjønnsutøving. [A3] Barnevernstjenesten har en særlig maktposisjon blant norske etater og kan, både skjult og åpent, begrense mulighetsrommet for medvirkning (Jensen, 2016). Profesjonelles vurderinger av barnets alder, fornuft, samspillsferdigheter og tilpasning til systemet produserer ulike grader av makt og medvirkningsbetingelser som særlig reduserer involvering i komplekse saker (Jensen, 2016; Bijleveld et al., 2015; Warming, 2011). Både Jensen (2016) og Bijleveld et al. (2015) viser at økt involvering kan redusere tilslutningen til den profesjonelles forhåndsbestemte tiltak og at barn da utsettes for omfattende overtalelser. Der mulighetene til å påvirke er små, kan ungdommene posisjonere seg i avmakts- eller motmaktsposisjoner (Tunestveit et al., 2021). Ifølge Warming (2011) opplever ungdom i barnevernet ofte å bli møtt med mistillit og diskriminerende disiplinering på grunn av den profesjonelle bedrevitenheten som innebærer kategorisering, diagnostisering og kontroll, i stedet for involvering, forståelse og støtte.
Ifølge Helsetilsynet (2015, s. 24-25) er det lite forskning om brukermedvirkning i BUP og de avdekket utilstrekkelige rutiner på både individ- og systemnivå. Barneombudet (2020 s. 58) viser til store mangler angående samtaler om behandlingsvalg, forløp og involvering i beslutninger. Søkelyset på brukermedvirkning er styrket etter innføringen av pakkeforløp for psykisk helse og rus i 2019 (Helsedirektoratet, 2018), men to år etter innføringen vitner Ådnanes et al., (2021) om en lang vei mot realisering: Barn forteller om mangelfull informasjon om forløp, behandlingsmetoder og utfordringer med involvering i samhandlingsprosesser.
Gode relasjoner til profesjonelle er avgjørende for barns opplevelse av å bli tatt på alvor og en forutsetning for deltakelse, uavhengig av tjeneste (Bijleveld et al., 2015; Jensen, 2016; Kildal et al., 2018; Paulsen, 2016; Tunestveit et al., 2021). I tillegg til det relasjonelle, understreker barn at de vil tillates å ta ansvar, men samtidig settes grenser for (Dønnestad, 2016). I tråd med Kildal et al. (2018) sine evalueringer av BUP-er, utfordrer ungdommen også hjelperes forutinntatthet og bedrevitenhet gjennom rådet: «Spør oss i stedet for å mene så mye!» Ifølge Andersson (2009, s. 16) forklarer ansatte i BUP manglende deltakelse med at «mange pasienter og foresatte ikke viser interesse, og at de ikke ønsker å involvere seg.» Coyne og Harder (2011) har utforsket barns medvirkning i somatikken, men er relevante her når de påpeker at motstridende interesser mellom profesjonelle, foresatte og barn ofte plasserer barn i ekskluderte posisjoner.
Innenfor skolehelsetjenesten er det knapt publisert forskning om brukermedvirkning. Barneombudet (2013) peker på viktigheten av at barn trekkes inn i skolehelsetjenestens planleggingsarbeid for å utvikle tjenesten, mens medvirkning på individnivå ikke tematiseres. Gjennom Forandringsfabrikkens Kunnskapssenters rapport (2020) gir barn følgende råd til helsesykepleiere: Det er viktig å bli lyttet til, få informasjon og at ting ikke blir sagt videre.
Barn verdsetter å bli møtt som aktører med kompetanse, egne meninger og følelser i beslutninger som angår eget liv (Coyne & Harder, 2011; Fitzgerald et al., 2010). I tråd med FNs barnekomites understreking av at deltakelse er metoden for å realisere barnets beste, viser studier hvor 'klientbarn' har fått aktørstatus og endrede deltakelsesbetingelser at økt deltakelse kan bidra til å redusere sårbarhet (Sæbjørnsen & Willumsen, 2017; Vis & Thomas, 2009; Warming, 2011). FNs barnekomite (2009, s. 19) peker på hindringer særlig «barn som tilhører marginaliserte og svakerestilte grupper» møter. Også Backe-Hansen (2011, s. 22) tematiserer «de synlig ikke-tilpassede og marginaliserte», med vårt konstruerte begrep 'klientbarna', som en gruppe som står overfor store utfordringer.
TEORETISKE PERSPEKTIV
Konstruktivistisk utgangspunkt
Studiens problemstilling inviterer til en konstruktivistisk tilnærming til profesjonelles medvirkningsforståelser. Et konstruktivistisk vitenskapsteoretisk utgangspunkt innebærer å erkjenne at kunnskap om sosiale fenomener er historisk og kontekstuelt forankret. Også kunnskapen i denne studien er konstruert i samspill mellom forskerne, informantene og den større konteksten de inngår i. Dette krever åpenhet om egen forforståelse og er sentralt for å realisere en analytisk nærhet til i
Les opprinnelig artikkelEi forskergruppe med forskere fra fagfeltet og medforskere med erfaringskompetanse, har utforsket profesjonelles forståelser av barns medvirkning i psykisk helsevern for barn og unge, barnevernstjenesten og skolehelsetjenesten. Gjennom bruk av fokusgruppeintervju, vignett og empirinære analyser, presenteres kjernekategorien «Å balansere mellom sårbarhet og autonomi» som sentral utfordring i profesjonelles medvirkningsforståelser.
På tross av uttalte intensjoner om medvirkning, bidrar et barnesyn som fokuserer på sårbarhet, til reduserte betingelser for reell deltakelse. Gjennom å innta 'radikale' medvirkningsposisjoner i kollegiale drøftinger, kan dominante forståelser utfordres. Barns generelle rett til medvirkning er forankret i Barnekonvensjonens artikkel 12 «Barnets rett til å gi uttrykk for sin mening» (Barnekonvensjonen, 1989). Barn som er i stand til å ta standpunkt i saker som angår dem, skal få tilpasset og tilstrekkelig informasjon, de skal få uttale seg og de skal lyttes til. Synspunktene deres skal tillegges økende vekt i samsvar med alder og modenhet. Når barn og unge er brukere av helseog velferdstjenester, har de også rett til brukermedvirkning (Pasient- og brukerrettighetslovens § 3-1 og § 3-2 og Barnevernlovens § 1-6). Rettighetsformuleringene knyttet til barn i Pasient- og brukerrettighetsloven, omhandler tilpasset informasjon og å bli hørt. Barnevernlovens § 1-6 er nærmest identisk med artikkel 12. Backe-Hansen (2011, s. 17) uttrykker bekymring for at intensjonene om «å lytte til unge (og barn) primært har symbolverdi», uten å ha ført til større reell innflytelse. En forutsetning for realisering av medvirkningsretten er at voksne gir fra seg makt og benytter tilnærminger som inkluderer prosesser, relasjoner og etiske vurderinger tilpasset det enkelte barnets «individuelle posisjoner» (Backe-Hansen, 2011, s. 9).
FNs barnekomite (2009, s. 7) velger begrepet deltakelse for å beskrive den ønskede medvirkningsprosessen; «en aktiv utveksling av synspunkter mellom barn og voksne» preget av dialog; hvor barnet også skal lære. Begrepsutvidelsen fra jussens medvirkning til prosessuell deltakelse er en bevegelse mot det Ulvik (2009) betegner som et sosiokulturelt deltakelsesbegrep; vi kan ikke være ikke-deltakende fordi vi er innvevde i sosiale og kulturelle kontekster. Det er ikke spørsmålet om, men hvordan barn deltar og skaper mening i sine livsforhold som blir sentralt. Dette innebærer en erkjennelse av barnets meningsdannelse som nødvendig kunnskap for profesjonelle (Ulvik, 2009). For å oppnå denne kunnskapen, må den profesjonelle ha en systematisk analytisk tilnærming i samtalene med barnet, ikke bare for å få opplyst saken, men for å bidra til utvikling av barnets forståelse (Gulbrandsen et al., 2014). Da kan både barnet og den voksne lære. Denne tilnærmingen kombinerer og integrerer et barneperspektiv med barnets perspektiv. Barnets perspektiv plasserer barnet med sine erfaringer og oppfatninger som subjekt i eget liv, mens barneperspektivet er den voksnes fortolkning av disse erfaringene og oppfatningene - et perspektiv som er preget av generelle konstruksjoner av barn, barndom og oppvekst (Sommer et al., 2010).
Etter Barnekonvensjonens artikkel 3 skal barn sikres beskyttelse og omsorg, og barnets beste skal være «grunnleggende hensyn» i avgjørelser som angår barnet (Barnekonvensjonen, 1989). FNs barnekomite (2009, s. 18) påpeker at det er et komplementært forhold mellom artikkel 3 og artikkel 12: Barnets beste er målet og deltakelse «presenterer framgangsmåten for å nå dette målet». Komiteen slår fast at artikkel 3 ikke kan gjennomføres korrekt uten at artikkel 12 respekteres, og konkluderer med at det kreves nye tilnærminger for å «utfordre gamle forestillinger om barns evner og kapasitet» (FNs barnekomite, 2009, s. 31). Ulvik (2009) uttrykker bekymring for at den individualiserte rettighetsdimensjonen overskygger det faktum at barn er avhengige aktører i gjensidig samspill med omgivelsene. Ved å fokusere på barnets uttalte, og kanskje umiddelbare, mening, kan vi gå glipp av utforskende dialoger som kan innebære forhandlinger om mening og dermed meningsskaping. Også Kjørholt et al., (2005, s. 176) problematiserer tilnærminger som posisjonerer barn innenfor dikotome konstruksjoner som enten sårbare eller kompetente og tar til orde for at barn må forstås som subjekter som er «relational, connected and interdependent». Med en slik forståelse kan 'klientbarnet' som aktør i en posisjon som både sårbart og kompetent tre klarere fram.
Vår studie utforsker profesjonelles forståelser av brukermedvirkning for 'klientbarn'; barn som er brukere av poliklinikker innen psykisk helsevern for barn og unge (BUP), barnevernet og/eller skolehelsetjenesten. Artikkelen utforsker følgende problemstilling: Hvorfor opprettholdes tradisjonelle forståelser av brukermedvirkning for barn som mottar velferdstjenester, på tross av intensjoner om dialog, deltakelse og samarbeid?
TIDLIGERE FORSKNING
En gjennomgang av primært nordisk forskning på feltet viser at barn, unge og medvirkning er utforsket mest innenfor barnevernet. I en nyere rapport om det norske barnevernets undersøkelsesarbeid kommer det fram at 40 prosent av barna ikke blir snakket med; dette er kun begrunnet i en femtedel av sakene (Havnen et al., 2020). Etter seksårs-alder økte andelen barn som ble snakket med, til 73 prosent. Men innholdet i samtalene tyder ifølge Havnen et al. (2020) på at disse hadde begrenset betydning for medvirkning. Skivenes (2015) påpeker at diffuse medvirkningsbestemmelser medfører ulike praksiser på grunn av ulik skjønnsutøving. [A3] Barnevernstjenesten har en særlig maktposisjon blant norske etater og kan, både skjult og åpent, begrense mulighetsrommet for medvirkning (Jensen, 2016). Profesjonelles vurderinger av barnets alder, fornuft, samspillsferdigheter og tilpasning til systemet produserer ulike grader av makt og medvirkningsbetingelser som særlig reduserer involvering i komplekse saker (Jensen, 2016; Bijleveld et al., 2015; Warming, 2011). Både Jensen (2016) og Bijleveld et al. (2015) viser at økt involvering kan redusere tilslutningen til den profesjonelles forhåndsbestemte tiltak og at barn da utsettes for omfattende overtalelser. Der mulighetene til å påvirke er små, kan ungdommene posisjonere seg i avmakts- eller motmaktsposisjoner (Tunestveit et al., 2021). Ifølge Warming (2011) opplever ungdom i barnevernet ofte å bli møtt med mistillit og diskriminerende disiplinering på grunn av den profesjonelle bedrevitenheten som innebærer kategorisering, diagnostisering og kontroll, i stedet for involvering, forståelse og støtte.
Ifølge Helsetilsynet (2015, s. 24-25) er det lite forskning om brukermedvirkning i BUP og de avdekket utilstrekkelige rutiner på både individ- og systemnivå. Barneombudet (2020 s. 58) viser til store mangler angående samtaler om behandlingsvalg, forløp og involvering i beslutninger. Søkelyset på brukermedvirkning er styrket etter innføringen av pakkeforløp for psykisk helse og rus i 2019 (Helsedirektoratet, 2018), men to år etter innføringen vitner Ådnanes et al., (2021) om en lang vei mot realisering: Barn forteller om mangelfull informasjon om forløp, behandlingsmetoder og utfordringer med involvering i samhandlingsprosesser.
Gode relasjoner til profesjonelle er avgjørende for barns opplevelse av å bli tatt på alvor og en forutsetning for deltakelse, uavhengig av tjeneste (Bijleveld et al., 2015; Jensen, 2016; Kildal et al., 2018; Paulsen, 2016; Tunestveit et al., 2021). I tillegg til det relasjonelle, understreker barn at de vil tillates å ta ansvar, men samtidig settes grenser for (Dønnestad, 2016). I tråd med Kildal et al. (2018) sine evalueringer av BUP-er, utfordrer ungdommen også hjelperes forutinntatthet og bedrevitenhet gjennom rådet: «Spør oss i stedet for å mene så mye!» Ifølge Andersson (2009, s. 16) forklarer ansatte i BUP manglende deltakelse med at «mange pasienter og foresatte ikke viser interesse, og at de ikke ønsker å involvere seg.» Coyne og Harder (2011) har utforsket barns medvirkning i somatikken, men er relevante her når de påpeker at motstridende interesser mellom profesjonelle, foresatte og barn ofte plasserer barn i ekskluderte posisjoner.
Innenfor skolehelsetjenesten er det knapt publisert forskning om brukermedvirkning. Barneombudet (2013) peker på viktigheten av at barn trekkes inn i skolehelsetjenestens planleggingsarbeid for å utvikle tjenesten, mens medvirkning på individnivå ikke tematiseres. Gjennom Forandringsfabrikkens Kunnskapssenters rapport (2020) gir barn følgende råd til helsesykepleiere: Det er viktig å bli lyttet til, få informasjon og at ting ikke blir sagt videre.
Barn verdsetter å bli møtt som aktører med kompetanse, egne meninger og følelser i beslutninger som angår eget liv (Coyne & Harder, 2011; Fitzgerald et al., 2010). I tråd med FNs barnekomites understreking av at deltakelse er metoden for å realisere barnets beste, viser studier hvor 'klientbarn' har fått aktørstatus og endrede deltakelsesbetingelser at økt deltakelse kan bidra til å redusere sårbarhet (Sæbjørnsen & Willumsen, 2017; Vis & Thomas, 2009; Warming, 2011). FNs barnekomite (2009, s. 19) peker på hindringer særlig «barn som tilhører marginaliserte og svakerestilte grupper» møter. Også Backe-Hansen (2011, s. 22) tematiserer «de synlig ikke-tilpassede og marginaliserte», med vårt konstruerte begrep 'klientbarna', som en gruppe som står overfor store utfordringer.
TEORETISKE PERSPEKTIV
Konstruktivistisk utgangspunkt
Studiens problemstilling inviterer til en konstruktivistisk tilnærming til profesjonelles medvirkningsforståelser. Et konstruktivistisk vitenskapsteoretisk utgangspunkt innebærer å erkjenne at kunnskap om sosiale fenomener er historisk og kontekstuelt forankret. Også kunnskapen i denne studien er konstruert i samspill mellom forskerne, informantene og den større konteksten de inngår i. Dette krever åpenhet om egen forforståelse og er sentralt for å realisere en analytisk nærhet til i
