Pasienten fikk antibiotika for lungebetennelse, var sløv og hadde lett respirasjonsbesvær. Ved innleggelse hadde lege vurdert medisinsk overvåkning, men hadde tidligere i vakten fått beskjed om at denne var full.
Dette kommer frem i Helsetilsynets rapport om hendelsen.
- Graden av overvåkning viktig
Dersom pasienten hadde blitt fulgt og observert av sykepleiere under transport og undersøkelse kunne utfallet blitt et annet.
Det mener fagsjef Bjørn Øglænd i Statens helsetilsyn.
Men Helsetilsynet mener ikke det var uforsvarlig å legge pasienten på sengepost.
- Det avgjørende er ikke hvor pasienten ligger, men graden av overvåkning og muligheten for å intervenere, sier Øglænd.
- Og at det er et system for å transportere pasienter på en trygg måte.
I dette sykehuset var det vanlig at pasienter i intensivavdelinger fikk følge av sykepleiere når de skulle til undersøkelser på andre avdelinger.
To sykepleiere, over 20 pasienter
Denne pasienten ble lagt på en sengepost med to sykepleiere på vakt. Posten, med 18 sengeplasser, var full, med tre-fire korridorpasienter.
Pasienten fikk ti liter oksygen i minuttet, og lege hadde gitt beskjed om at det skulle skåres NEWS (National Early Warning skåre) hver time.
Det var da pasienten skulle tappes for pleuravæske på radiologisk avdeling, at oksygenkolben gikk tom.
Fikk ikke forlate sengeposten
Før pasienten ble hentet hit, ba portør om at helsepersonell skulle følge med, men fikk beskjed om at det ikke var mulig. Sykepleierne hadde fått instruks av sine ledere om ikke å forl
