Fontene forskning
09.06.2022
Bruk av hest i behandling i psykisk helsevern er økende, både som klinisk tilnærming og forskningsfelt.
I denne studien undersøkes unge jenter (12-17 år), med ulike psykiske helseplager, deres opplevelser og selvrapporterte endringsprosesser etter å ha deltatt i et gruppebasert behandlingstilbud med hesteassistert psykoterapi i regi av BUP. Studiedesignet er kvalitativt, med intervjudata som er tematisk analysert. Deltakerne beskrev hesteassistert psykoterapi som motiverende, lystbetont og meningsfullt. Samvær med hestene, medbestemmelse, fellesskap i gruppen, og å sitte på hesten var viktig. Hestene inviterte til taktil kommunikasjon (berøring) og samspill gjennom sin følsomme tilstedeværelse, noe jentene satte pris på. De rapporterte bedret humør, lavere stressnivå og økt mestringsfølelse. To av deltakerne rapporterte betydningsfull reduksjon i symptomtrykk ved terapiforløpets avslutning. Dette er en avgrenset studie, men funnene er i tråd med teori og forskning som viser at kontakt med dyr kan påvirke fysisk og psykisk helse positivt.Dyr, i denne sammenheng hester, brukes i økende grad for å fremme menneskers fysiske og psykiske helse. Psykologer, fysioterapeuter, leger/psykiatere, og pedagoger bruker hest i behandling, og hest brukes i miljøterapi, i sosialt arbeid og i tilrettelagt opplæring (Fine, 2019). Bruk av dyr gir mange muligheter i behandling, men også utfordringer knyttet til begrepsbruk, dyrevelferd og kunnskapsgrunnlag.
Dyreassisterte intervensjoner (DAI) er et paraplybegrep som dekker ulike dyreassisterte aktiviteter (DAA), dyreassistert terapi (DAT) og dyreassistert pedagogikk (DAP). Hesteassistert psykoterapi (HAP) er en undergruppe av DAT (Fine, 2019).
Hensikten med studien var å undersøke hvordan hesteassistert psykoterapi (HAP) oppleves for en gruppe pasienter, og hvilken effekt de opplevde av HAP. Kunnskapsgrunnlaget for et ressurskrevende og potensielt risikofylt tiltak må utvides, og denne artikkelen kan bidra til dette. Problemstillingen er todelt: 1. Hvordan opplever ungdom hesteassistert psykoterapi i gruppe? 2. Hvordan beskriver ungdommene eventuelle endringer i egen funksjon, situasjon, og symptomer som følge av HAP?
TEORETISK FORANKRING OG KUNNSKAPSSTATUS FOR HAP MED BARN OG UNGE
Hester er flokk- og byttedyr, der kommunikasjon og samarbeid i flokken er avgjørende for å sikre flokkens trygghet (Trotter & Baggerly, 2018). Hester innlemmer lett mennesker i flokken og har en unik evne til å fange opp og reflektere menneskers følelser, og de responderer umiddelbart (Draaisma, 2017). Hesters sosialitet, responsivitet og kontaktevne har bidratt til fremveksten av hesteassistert terapi.
HAP er en kompleks intervensjon, og teorigrunnlaget varierer etter terapitype, organisering, og behandlingssted. Fellestrekk er hestens bidrag til helsefremmende endringsprosesser i et behandlings- eller rehabiliteringsperspektiv, som ferdighetsutvikling, mestring, erfaring av samhold, og sosial støtte. Teorigrunnlaget hentes fra miljøpsykologi og etologi (dyrs adferd), der biofilihypotesen (Kellert & Wilson, 1993; Ulrich, 1993) omhandler forholdet mellom mennesker, dyr og natur, og viser til menneskets medfødte behov for kontakt med dyr og planter. Et annet teoretisk perspektiv er oppmerksomhetsrestitusjon, som i korte trekk handler om sammenhengen mellom oppmerksomt fokus, avspenning og kreativitet, og dyr og naturs bidrag til dette (Williams et al., 2018). I tillegg vises det til at kontakten mellom menneske og hest synes å bidra til positive emosjoner og stressreduksjon (Carlsson, 2018; Hauge et al., 2014; Johansen et al., 2014). Teorigrunnlaget for HAP med barn og unge inkluderer elementer fra utviklingspsykologien, med vekt på tilknytning, emosjonell støtte, psykososial utviklingsteori og hvordan barns emosjonelle utvikling skjer i samspill med omgivelsene (Latella & Abrams, 2019). HAP føyer seg i forlengelsen av dette inn i en tradisjon for erfarings-/opplevelsesbasert terapi (Hallberg, 2018; Karol, 2007; Shambo et al., 2013) som innebærer en treveis interaktiv prosess mellom klient, terapeut og hest (Kern-Godal et al., 2016). En del barn og unge (og voksne) strever med å nyttiggjøre seg tradisjonell samtalebasert terapi. Da kan erfaringsbasert terapi, som er mindre verbal og vektlegger det som skjer her og nå i relasjon til hesten og terapeuten, gi bedre grunnlag for endring og utvikling (Craig, 2020).
Både praksisfeltet og kunnskapsgrunnlaget for HAP har utviklet seg mye i senere år, men den vitenskapelige dokumentasjonen er fortsatt utilstrekkelig. Mange studier som viser positive effekter av HAP, har samtidig metodiske mangler i form av manglende standardisering av intervensjonene, manglende kontrollgrupper, små eksperimentgrupper og manglende måling av langtidseffekter (Anestis et al., 2014). Det er dessuten få studier som inkluderer pasientrapporterte utfallsmål (Se f.eks. Edbrooke-Childs et al., 2016).
Systematisk bruk av hest i et helsefremmende perspektiv er relativt nytt, og forskningsfeltet er ungt. Det er derfor å forvente at kunnskapsgrunnlaget ikke tilsvarer mer etablerte behandlingsmetoder. Case-, hypotesegenererende og kvalitative studier kan bidra til å etablere et felt, som senere studeres med kvantitative metoder. Til nå er det dokumentert positive fysiske effekter som blodtrykksregulering, koordinasjon og motoriske ferdigheter. Effekter på det psykososiale plan er også funnet, men er primært basert på kvalitative rapporter om bedring av symptomer og funksjon (Buck et al., 2017; Nimer & Lundahl, 2007).
For barn og ungdom synes HAP å kunne påvirke sosial kompetanse, empati, autonomi, selvtillit og mestringsfølelse (Hauge et al., 2014), økt sosial interaksjon (Bachi et al., 2012; Balluerka et al., 2014), reduksjon i depresjonssymptomer (Bachi et al., 2012), samt bedret livskvalitet og skolefungering (Ewing et al., 2007). Nyere studier viser at mye av forklaringen ligger i selve kommunikasjonen med hesten (Nieforth & Craig, 2020; Sudmann, 2018). Gilling et al. (2014) fremhever i en metastudie at voksne pasienter oppga en sterk følelsesmessig relasjon til hestene, noe som hadde terapeutisk effekt. Vi antar at dette også kan gjelde for ungdom.
Det synes som HAP har behandlingseffekt ved spesifikke symptomlidelser som spiseforstyrrelser (Dezutti, 2013), traumer (Mueller & McCullough, 2017), angst og depresjon (Wilson et al., 2017), ADHD (White et al., 2020) og rusavhengighet (Kern-Godal et al., 2016).
Litteraturgjennomgangen viser mulighetene i HAP, samtidig som det viser kompleksiteten der mennesker, hester, steder, stemninger og behandlingsopplevelser spiller inn på en eventuell behandlingseffekt.
BESKRIVELSE AV HAP-TILBUDET I DENNE STUDIEN
En poliklinikk for barn og unge (BUP) startet i 2016 et gruppebasert HAP-tilbud, drevet av en psykologspesialist og en barnepsykiater. Behandlerne hadde formell kompetanse på bruk av dyr i behandling og på HAP spesielt. Deltakerne var barn og ungdom fra 10-års alder som ikke ønsket eller ikke hadde utbytte av poliklinisk behandling. De hadde ulike former for emosjonelle, relasjonelle, og sosiale vansker, hovedsakelig angst, depresjon, traumer og utviklingsforstyrrelser. Alle var glade i dyr, og alder, hesteerfaring og symptomer dannet grunnlaget for gruppesammensetningen. Før oppstart ble ungdommene og deres foresatte (påkrevet for deltakere under 16 år) invitert til en informasjonssamtale der også individuelle målsettinger med behandlingen ble satt.
Syv ungdommer i to grupper, alle jenter, deltok i HAP-tilbudet høsten 2017. De opprettholdt kontakten med sin primærbehandler parallelt. HAP-forløpene inneholdt ukentlige gruppeterapi-sesjoner på halvannen time over ti uker. I andre sesjon fikk ungdommene velge en fast hest for resterende sesjoner.
HAP-sesjonene besto av øvelser med fokus på kommunikasjon, relasjon og samhandling med hestene, og hadde i mindre grad fokus på ridning, selv om jentene også satt på hesten. Ungdommene lærte om hestenes signaler og om hvordan deres kommunikasjon påvirket samhandlingen. Det ble lagt vekt på hvordan jentenes humør og emosjonelle og kroppslige tilstand påvirket hestene og motsatt. Et annet fokus var å identifisere og skille mellom tanker, følelser, atferdsbeskrivelser og tolkning av atferd, inspirert av kognitiv atferdsterapi og sosial ferdighetstrening (Kritz & Solberg, 2019). I disse øvelsene ble hestene og atferden deres brukt som eksempler og dannet utgangspunkt for diskusjoner rundt menneskelige følelser, tenkning, atferd og sosiale relasjoner.
Viktige elementer var mindfulness-inspirerte øvelser med fokus på pust og kropp (Johansen et al., 2014) der jentene lente seg til hesten og ble instruert til å fokusere på kroppslige og sensoriske opplevelser i kontakten. Andre elementer var samarbeidsøvelser der hestene skulle føres, uten leietau, gjennom en hinderløype, eller at ungdommen skulle føre sin hest gjennom en løype med oppgaver underveis. I tillegg leide og stelte ungdommene hestene selv. Sesjonene ble avsluttet med felles oppsummering og refleksjon over hvordan dagens øvelser hadde virket inn på ungdommene selv og på hesten.
METODE
Studien har et kvalitativt forskningsdesign med intervjuer av ungdommer som deltok i en HAP-gruppe. Utvalg
Utvalget er et bekvemmelighetsutvalg (Kvale et al., 2015). De syv ungdommene som mottok HAP-tilbudet høsten 2017 ble før oppstart forespurt om å delta i studien, og seks takket ja. Utvalget (N=6) var jenter i alderen 12-17 år under behandling på BUP, primært grunnet sosiale og emosjonelle vansker. Halvparten hadde tilleggsvansker i form av utviklingsforstyrrelser, lærevansker og/eller skolevegring. Samtlige ble tilbudt HAP som et tillegg til ordinær poliklinisk behandling i BUP.
Alle deltakerne likte dyr og hadde ett eller flere kjæledyr hjemme. To drev med hest på fritiden. De fleste måtte stå over en eller flere sesjoner grunnet sykdom eller prøver på skolen. Utover dette gjennomførte alle hele terapiforløpet. To var med i HAP-gruppen for andre gang da deres primærbehandler i BUP vurderte at de hadde startet en positiv endringsprosess, og de selv ønsket videre deltakelse.
Datainnsamling
Jentene ble intervjuet individuelt etter tredje HAP-sesjon og etter tiende (siste) sesjon. En møtte ikke til siste intervju. Intervjumaterialet består derfor av seks førstegangs- og fem andregangs-intervju.
Les opprinnelig artikkelDyreassisterte intervensjoner (DAI) er et paraplybegrep som dekker ulike dyreassisterte aktiviteter (DAA), dyreassistert terapi (DAT) og dyreassistert pedagogikk (DAP). Hesteassistert psykoterapi (HAP) er en undergruppe av DAT (Fine, 2019).
Hensikten med studien var å undersøke hvordan hesteassistert psykoterapi (HAP) oppleves for en gruppe pasienter, og hvilken effekt de opplevde av HAP. Kunnskapsgrunnlaget for et ressurskrevende og potensielt risikofylt tiltak må utvides, og denne artikkelen kan bidra til dette. Problemstillingen er todelt: 1. Hvordan opplever ungdom hesteassistert psykoterapi i gruppe? 2. Hvordan beskriver ungdommene eventuelle endringer i egen funksjon, situasjon, og symptomer som følge av HAP?
TEORETISK FORANKRING OG KUNNSKAPSSTATUS FOR HAP MED BARN OG UNGE
Hester er flokk- og byttedyr, der kommunikasjon og samarbeid i flokken er avgjørende for å sikre flokkens trygghet (Trotter & Baggerly, 2018). Hester innlemmer lett mennesker i flokken og har en unik evne til å fange opp og reflektere menneskers følelser, og de responderer umiddelbart (Draaisma, 2017). Hesters sosialitet, responsivitet og kontaktevne har bidratt til fremveksten av hesteassistert terapi.
HAP er en kompleks intervensjon, og teorigrunnlaget varierer etter terapitype, organisering, og behandlingssted. Fellestrekk er hestens bidrag til helsefremmende endringsprosesser i et behandlings- eller rehabiliteringsperspektiv, som ferdighetsutvikling, mestring, erfaring av samhold, og sosial støtte. Teorigrunnlaget hentes fra miljøpsykologi og etologi (dyrs adferd), der biofilihypotesen (Kellert & Wilson, 1993; Ulrich, 1993) omhandler forholdet mellom mennesker, dyr og natur, og viser til menneskets medfødte behov for kontakt med dyr og planter. Et annet teoretisk perspektiv er oppmerksomhetsrestitusjon, som i korte trekk handler om sammenhengen mellom oppmerksomt fokus, avspenning og kreativitet, og dyr og naturs bidrag til dette (Williams et al., 2018). I tillegg vises det til at kontakten mellom menneske og hest synes å bidra til positive emosjoner og stressreduksjon (Carlsson, 2018; Hauge et al., 2014; Johansen et al., 2014). Teorigrunnlaget for HAP med barn og unge inkluderer elementer fra utviklingspsykologien, med vekt på tilknytning, emosjonell støtte, psykososial utviklingsteori og hvordan barns emosjonelle utvikling skjer i samspill med omgivelsene (Latella & Abrams, 2019). HAP føyer seg i forlengelsen av dette inn i en tradisjon for erfarings-/opplevelsesbasert terapi (Hallberg, 2018; Karol, 2007; Shambo et al., 2013) som innebærer en treveis interaktiv prosess mellom klient, terapeut og hest (Kern-Godal et al., 2016). En del barn og unge (og voksne) strever med å nyttiggjøre seg tradisjonell samtalebasert terapi. Da kan erfaringsbasert terapi, som er mindre verbal og vektlegger det som skjer her og nå i relasjon til hesten og terapeuten, gi bedre grunnlag for endring og utvikling (Craig, 2020).
Både praksisfeltet og kunnskapsgrunnlaget for HAP har utviklet seg mye i senere år, men den vitenskapelige dokumentasjonen er fortsatt utilstrekkelig. Mange studier som viser positive effekter av HAP, har samtidig metodiske mangler i form av manglende standardisering av intervensjonene, manglende kontrollgrupper, små eksperimentgrupper og manglende måling av langtidseffekter (Anestis et al., 2014). Det er dessuten få studier som inkluderer pasientrapporterte utfallsmål (Se f.eks. Edbrooke-Childs et al., 2016).
Systematisk bruk av hest i et helsefremmende perspektiv er relativt nytt, og forskningsfeltet er ungt. Det er derfor å forvente at kunnskapsgrunnlaget ikke tilsvarer mer etablerte behandlingsmetoder. Case-, hypotesegenererende og kvalitative studier kan bidra til å etablere et felt, som senere studeres med kvantitative metoder. Til nå er det dokumentert positive fysiske effekter som blodtrykksregulering, koordinasjon og motoriske ferdigheter. Effekter på det psykososiale plan er også funnet, men er primært basert på kvalitative rapporter om bedring av symptomer og funksjon (Buck et al., 2017; Nimer & Lundahl, 2007).
For barn og ungdom synes HAP å kunne påvirke sosial kompetanse, empati, autonomi, selvtillit og mestringsfølelse (Hauge et al., 2014), økt sosial interaksjon (Bachi et al., 2012; Balluerka et al., 2014), reduksjon i depresjonssymptomer (Bachi et al., 2012), samt bedret livskvalitet og skolefungering (Ewing et al., 2007). Nyere studier viser at mye av forklaringen ligger i selve kommunikasjonen med hesten (Nieforth & Craig, 2020; Sudmann, 2018). Gilling et al. (2014) fremhever i en metastudie at voksne pasienter oppga en sterk følelsesmessig relasjon til hestene, noe som hadde terapeutisk effekt. Vi antar at dette også kan gjelde for ungdom.
Det synes som HAP har behandlingseffekt ved spesifikke symptomlidelser som spiseforstyrrelser (Dezutti, 2013), traumer (Mueller & McCullough, 2017), angst og depresjon (Wilson et al., 2017), ADHD (White et al., 2020) og rusavhengighet (Kern-Godal et al., 2016).
Litteraturgjennomgangen viser mulighetene i HAP, samtidig som det viser kompleksiteten der mennesker, hester, steder, stemninger og behandlingsopplevelser spiller inn på en eventuell behandlingseffekt.
BESKRIVELSE AV HAP-TILBUDET I DENNE STUDIEN
En poliklinikk for barn og unge (BUP) startet i 2016 et gruppebasert HAP-tilbud, drevet av en psykologspesialist og en barnepsykiater. Behandlerne hadde formell kompetanse på bruk av dyr i behandling og på HAP spesielt. Deltakerne var barn og ungdom fra 10-års alder som ikke ønsket eller ikke hadde utbytte av poliklinisk behandling. De hadde ulike former for emosjonelle, relasjonelle, og sosiale vansker, hovedsakelig angst, depresjon, traumer og utviklingsforstyrrelser. Alle var glade i dyr, og alder, hesteerfaring og symptomer dannet grunnlaget for gruppesammensetningen. Før oppstart ble ungdommene og deres foresatte (påkrevet for deltakere under 16 år) invitert til en informasjonssamtale der også individuelle målsettinger med behandlingen ble satt.
Syv ungdommer i to grupper, alle jenter, deltok i HAP-tilbudet høsten 2017. De opprettholdt kontakten med sin primærbehandler parallelt. HAP-forløpene inneholdt ukentlige gruppeterapi-sesjoner på halvannen time over ti uker. I andre sesjon fikk ungdommene velge en fast hest for resterende sesjoner.
HAP-sesjonene besto av øvelser med fokus på kommunikasjon, relasjon og samhandling med hestene, og hadde i mindre grad fokus på ridning, selv om jentene også satt på hesten. Ungdommene lærte om hestenes signaler og om hvordan deres kommunikasjon påvirket samhandlingen. Det ble lagt vekt på hvordan jentenes humør og emosjonelle og kroppslige tilstand påvirket hestene og motsatt. Et annet fokus var å identifisere og skille mellom tanker, følelser, atferdsbeskrivelser og tolkning av atferd, inspirert av kognitiv atferdsterapi og sosial ferdighetstrening (Kritz & Solberg, 2019). I disse øvelsene ble hestene og atferden deres brukt som eksempler og dannet utgangspunkt for diskusjoner rundt menneskelige følelser, tenkning, atferd og sosiale relasjoner.
Viktige elementer var mindfulness-inspirerte øvelser med fokus på pust og kropp (Johansen et al., 2014) der jentene lente seg til hesten og ble instruert til å fokusere på kroppslige og sensoriske opplevelser i kontakten. Andre elementer var samarbeidsøvelser der hestene skulle føres, uten leietau, gjennom en hinderløype, eller at ungdommen skulle føre sin hest gjennom en løype med oppgaver underveis. I tillegg leide og stelte ungdommene hestene selv. Sesjonene ble avsluttet med felles oppsummering og refleksjon over hvordan dagens øvelser hadde virket inn på ungdommene selv og på hesten.
METODE
Studien har et kvalitativt forskningsdesign med intervjuer av ungdommer som deltok i en HAP-gruppe. Utvalg
Utvalget er et bekvemmelighetsutvalg (Kvale et al., 2015). De syv ungdommene som mottok HAP-tilbudet høsten 2017 ble før oppstart forespurt om å delta i studien, og seks takket ja. Utvalget (N=6) var jenter i alderen 12-17 år under behandling på BUP, primært grunnet sosiale og emosjonelle vansker. Halvparten hadde tilleggsvansker i form av utviklingsforstyrrelser, lærevansker og/eller skolevegring. Samtlige ble tilbudt HAP som et tillegg til ordinær poliklinisk behandling i BUP.
Alle deltakerne likte dyr og hadde ett eller flere kjæledyr hjemme. To drev med hest på fritiden. De fleste måtte stå over en eller flere sesjoner grunnet sykdom eller prøver på skolen. Utover dette gjennomførte alle hele terapiforløpet. To var med i HAP-gruppen for andre gang da deres primærbehandler i BUP vurderte at de hadde startet en positiv endringsprosess, og de selv ønsket videre deltakelse.
Datainnsamling
Jentene ble intervjuet individuelt etter tredje HAP-sesjon og etter tiende (siste) sesjon. En møtte ikke til siste intervju. Intervjumaterialet består derfor av seks førstegangs- og fem andregangs-intervju.
