Tidsskrift for norsk psykologforening
01.02.2023
I behandling av depresjon med ketamin er tverrfaglighet og terapeutisk prosess sentrale elementer.
DEPRESJON ER EN av de hyppigste psykiske lidelsene i Norge (Folkehelseinstituttet, 2018). Antidepressiva og tradisjonell samtaleterapi er til hjelp for mange, men flere opplever ikke vesentlig bedring av tradisjonelle terapimetoder (Cuijpers et al., 2020). De siste ti årene har ketamin i stadig større grad blitt brukt i behandling av psykiske lidelser, inkludert depresjon (McInnes et al., 2022).
Awakn Clinics Oslo (tidligere Axon-klinikken) tilbyr ketaminbehandling til pasienter med behandlingsresistent depresjon. Bruk av ketamin utenom anestesi anses som «off label» eller utenfor godkjent preparatomtale, men behandlingen ble gjennomgått av Norsk psykiatrisk forening og deretter fastslått som faglig forsvarlig av Statsforvalteren i Oslo og Viken i 2019. Over 200 pasienter har mottatt behandling på klinikken siden åpningen i 2018, og erfaringen vår så langt er at behandlingsformen er virksom og trygg for pasienter med depresjon og komorbide lidelser. I 2022 ble behandlingstilbudet utvidet fra å kun tilby ketaminbehandling til å tilby ketaminbehandling med psykoterapi. I slike forløp mottar klientene elleve timer psykoterapi over en periode på åtte uker, som inkluderer fire ketaminbehandlinger. Her ønsker vi å formidle generell kunnskap om ketaminassistert psykoterapi (KAP) og våre kliniske erfaringer med bruk av metoden, illustrert med et kasus: «Ola».
EFFEKTER
Ketamin administrert i doser mellom 0,5 og 1,5 mg/kg gir forbigående psykoaktive effekter som ligner effektene av serotonerge psykedeliske stoffer som psilocybin og LSD. Akutte virkninger er endret humør, persepsjon, tankeinnhold og opplevelse av tid og rom, og dissosiasjon. Dissosiasjon er en mer unik effekt for ketamin. Dosen (0,5 -1,5 mg/kg) holder klientens bevissthet intakt, men kan gi sterke transpersonlige, eksistensielle og transcendentale opplevelser, f.eks. en opplevelse av å være utenfor kroppen og i ett med omgivelsene og universet. Studier har vist at det er en sammenheng mellom intensiteten i selve opplevelsen og den antidepressive virkningen av ketamin (Niciu et al., 2018; Pennybaker et al., 2017). Det foregår en betydelig forskningsaktivitet knyttet til å sortere ut de nevrobiologiske virkningene i ketaminbehandling for depresjon (se Kohtala, 2021 og Inserra et al., 2021). Foreslåtte mekanismer for symptombedring er f.eks. økt nevroplastisitet og synaptogenese, økt aktivitet i prefrontal korteks, og en normalisert aktivitet i default mode-nettverket (standardmodus) Hva er ketamin?
Ketamin påvirker flere reseptorsystemer i sentralnervesystemet, men er hovedsakelig en NMDA-reseptorantagonist. Medikamentet ble godkjent av den amerikanske tilsynsmyndigheten Food and Drug Administration i 1970, og ble godkjent som anestesimiddel i Norge i 1973. Senere ble ketamin kjent gjennom utstrakt bruk til smertelindring og anestesi i Vietnam-krigen. Nå brukes ketamin som hurtigvirkende anestetikum for kortvarige, smertefulle prosedyrer og som innledning og vedlikehold av generell anestesi på sykehus over hele verden. Psykoaktive effekter som oppstår ved inntak av lavere doser av ketamin ble beskrevet allerede i de første studiene av bruk på mennesker. Medikamentet gir ikke generalisert CNS-depresjon, men demper selektivt nevronal funksjon i deler av cortex
(Kohtala, 2021). Man tenker også at ketamin virker gjennom å normalisere en overaktivert amygdala (Inserra et al., 2021). Et sentralt fenomen gjelder den dissosiative effekten av ketamin, som varer i omtrent én time, men hvor man antar at effekten på synaptisk plastisitet vedvarer i en uke eller mer etter én enkelt dose (Duman et al., 2016).
KETAMINASSISTERT PSYKOTERAPI
Tradisjonell bruk av psykofarmaka innebærer ofte daglig medikamentbruk, med eller uten samtalebehandling. I ketaminassistert psykoterapi kombinerer man ketamin og samtaler aktivt for å utnytte perioden for økt synaptisk plastisitet, og for å bruke erfaringene under behandlingen som tema for diskusjon og bearbeiding. Ketamin underbygger terapiprosessen og kan bidra til langvarig endring i rigide tankemønstre og gi tilgang på et større følelsesspekter. Økt kognitiv fleksibilitet kan gi pasienten muligheten til å se seg selv, omgivelsene og egne utfordringer i et nytt perspektiv. Allerede på 70-tallet observerte forskere at pasienter som fikk psykoaktive doser i ketaminassis
cerebri og thalamus, samtidig som deler av det limbiske system stimuleres. Edward Domino beskrev allerede i 1966 signifikante endringer i humør i tillegg til en «frakobling» fra kroppen. Ketamin ble derfor klassifisert som et «dissosiativt anestetikum» (Corssen og Domino, 1966). Faren for avhengighet av ketamin er lav. Ettersom preparatet kun gis under tilsyn er det langt mindre risiko for misbruk enn ved annen psykofarmaka, som eksempelvis benzodiazepiner og amfetaminer. Det fysiske skadepotensialet til ketamin er vurdert som lavt. Dosene som gis i ketaminassistert terapi er lavere (ca. ?) enn dosen som gis til barn ved behandling av smerte eller som anestesi på sykehus og akuttmottak. De vanligste bivirkningene av ketaminbehandling er forbigående kvalme, svimmelhet og angst under behandling.
tert terapi, viste positive humørendringer og redusert symptomtrykk (Krupitsky & Grinenko, 1997). Den første randomiserte kontrollerte studien for behandling av alvorlig depresjon med ketamin (uten psykoterapi) ble gjennomført ved Yale i 2000 (Berman et al., 2000). I dag har ketamin vist effekt mot depresjon i over 20 dobbeltblindede, randomiserte, kontrollerte studier og flere metaanalyser, med responsog remisjonsrater på henholdsvis 70 % og 30 % innen 24 timer (Kvam et al., 2021). I kjølvannet av den tidligere forskningen på depresjon, har nyere kliniske s
Gå til medietAwakn Clinics Oslo (tidligere Axon-klinikken) tilbyr ketaminbehandling til pasienter med behandlingsresistent depresjon. Bruk av ketamin utenom anestesi anses som «off label» eller utenfor godkjent preparatomtale, men behandlingen ble gjennomgått av Norsk psykiatrisk forening og deretter fastslått som faglig forsvarlig av Statsforvalteren i Oslo og Viken i 2019. Over 200 pasienter har mottatt behandling på klinikken siden åpningen i 2018, og erfaringen vår så langt er at behandlingsformen er virksom og trygg for pasienter med depresjon og komorbide lidelser. I 2022 ble behandlingstilbudet utvidet fra å kun tilby ketaminbehandling til å tilby ketaminbehandling med psykoterapi. I slike forløp mottar klientene elleve timer psykoterapi over en periode på åtte uker, som inkluderer fire ketaminbehandlinger. Her ønsker vi å formidle generell kunnskap om ketaminassistert psykoterapi (KAP) og våre kliniske erfaringer med bruk av metoden, illustrert med et kasus: «Ola».
EFFEKTER
Ketamin administrert i doser mellom 0,5 og 1,5 mg/kg gir forbigående psykoaktive effekter som ligner effektene av serotonerge psykedeliske stoffer som psilocybin og LSD. Akutte virkninger er endret humør, persepsjon, tankeinnhold og opplevelse av tid og rom, og dissosiasjon. Dissosiasjon er en mer unik effekt for ketamin. Dosen (0,5 -1,5 mg/kg) holder klientens bevissthet intakt, men kan gi sterke transpersonlige, eksistensielle og transcendentale opplevelser, f.eks. en opplevelse av å være utenfor kroppen og i ett med omgivelsene og universet. Studier har vist at det er en sammenheng mellom intensiteten i selve opplevelsen og den antidepressive virkningen av ketamin (Niciu et al., 2018; Pennybaker et al., 2017). Det foregår en betydelig forskningsaktivitet knyttet til å sortere ut de nevrobiologiske virkningene i ketaminbehandling for depresjon (se Kohtala, 2021 og Inserra et al., 2021). Foreslåtte mekanismer for symptombedring er f.eks. økt nevroplastisitet og synaptogenese, økt aktivitet i prefrontal korteks, og en normalisert aktivitet i default mode-nettverket (standardmodus) Hva er ketamin?
Ketamin påvirker flere reseptorsystemer i sentralnervesystemet, men er hovedsakelig en NMDA-reseptorantagonist. Medikamentet ble godkjent av den amerikanske tilsynsmyndigheten Food and Drug Administration i 1970, og ble godkjent som anestesimiddel i Norge i 1973. Senere ble ketamin kjent gjennom utstrakt bruk til smertelindring og anestesi i Vietnam-krigen. Nå brukes ketamin som hurtigvirkende anestetikum for kortvarige, smertefulle prosedyrer og som innledning og vedlikehold av generell anestesi på sykehus over hele verden. Psykoaktive effekter som oppstår ved inntak av lavere doser av ketamin ble beskrevet allerede i de første studiene av bruk på mennesker. Medikamentet gir ikke generalisert CNS-depresjon, men demper selektivt nevronal funksjon i deler av cortex
(Kohtala, 2021). Man tenker også at ketamin virker gjennom å normalisere en overaktivert amygdala (Inserra et al., 2021). Et sentralt fenomen gjelder den dissosiative effekten av ketamin, som varer i omtrent én time, men hvor man antar at effekten på synaptisk plastisitet vedvarer i en uke eller mer etter én enkelt dose (Duman et al., 2016).
KETAMINASSISTERT PSYKOTERAPI
Tradisjonell bruk av psykofarmaka innebærer ofte daglig medikamentbruk, med eller uten samtalebehandling. I ketaminassistert psykoterapi kombinerer man ketamin og samtaler aktivt for å utnytte perioden for økt synaptisk plastisitet, og for å bruke erfaringene under behandlingen som tema for diskusjon og bearbeiding. Ketamin underbygger terapiprosessen og kan bidra til langvarig endring i rigide tankemønstre og gi tilgang på et større følelsesspekter. Økt kognitiv fleksibilitet kan gi pasienten muligheten til å se seg selv, omgivelsene og egne utfordringer i et nytt perspektiv. Allerede på 70-tallet observerte forskere at pasienter som fikk psykoaktive doser i ketaminassis
cerebri og thalamus, samtidig som deler av det limbiske system stimuleres. Edward Domino beskrev allerede i 1966 signifikante endringer i humør i tillegg til en «frakobling» fra kroppen. Ketamin ble derfor klassifisert som et «dissosiativt anestetikum» (Corssen og Domino, 1966). Faren for avhengighet av ketamin er lav. Ettersom preparatet kun gis under tilsyn er det langt mindre risiko for misbruk enn ved annen psykofarmaka, som eksempelvis benzodiazepiner og amfetaminer. Det fysiske skadepotensialet til ketamin er vurdert som lavt. Dosene som gis i ketaminassistert terapi er lavere (ca. ?) enn dosen som gis til barn ved behandling av smerte eller som anestesi på sykehus og akuttmottak. De vanligste bivirkningene av ketaminbehandling er forbigående kvalme, svimmelhet og angst under behandling.
tert terapi, viste positive humørendringer og redusert symptomtrykk (Krupitsky & Grinenko, 1997). Den første randomiserte kontrollerte studien for behandling av alvorlig depresjon med ketamin (uten psykoterapi) ble gjennomført ved Yale i 2000 (Berman et al., 2000). I dag har ketamin vist effekt mot depresjon i over 20 dobbeltblindede, randomiserte, kontrollerte studier og flere metaanalyser, med responsog remisjonsrater på henholdsvis 70 % og 30 % innen 24 timer (Kvam et al., 2021). I kjølvannet av den tidligere forskningen på depresjon, har nyere kliniske s
