Sykepleien
10.09.2020
Sykepleiere registrerte flere kliniske infeksjonstegn hos barn med kateterrelatert infeksjon i blodbanen (KRIBB) enn hos barn uten. Likevel ble ikke alle observasjonene dokumentert.
Neonatale infeksjoner forårsaker høy morbiditet og mortalitet hos nyfødte (1), og 3,8 prosent av alle nyfødte i Norge får hvert år antibiotikabehandling av kortere eller lengre varighet (2).
Hva er KRIBB?
Kateterrelatert infeksjon i blodbanen (KRIBB) hos nyfødte er en påkjenning for barnet og pårørende i form av smerter og ubehag, økt risiko for komplikasjoner, forlenget liggetid på sykehus, forsinket tilknytning og utvikling, og i verste fall død (3). KRIBB gir økt belastning på helsetjenesten. Arbeidet med å redusere KRIBB er en del av kvalitetsarbeidet på sykehus, og forekomsten av infeksjoner er en kvalitetsindikator (3).
En viktig del av kvalitetsarbeidet er at sykepleierne har kompetanse til å kunne observere, vurdere og dokumentere symptomer på kateterrelaterte infeksjoner i blodbanen (4). Det er vanskelig å gjenkjenne symptomer på klinisk forverring hos nyfødte, men avgjørende for å unngå et pasientforløp med alvorlige eller dødelige utfall (5).
Infeksjon hos nyfødte gir ikke alltid utslag på blodprøver (6). Det har ikke lyktes oss å finne studier som ser på sykepleiedokumentasjonen ved mistanke om KRIBB-infeksjoner, men enkelte studier viser til mangelfull dokumentasjon av observasjoner hos kritisk syke pasienter (4).
Problemstilling og forskningsspørsmål
Det eksisterer få skåringsverktøy som kan gjenkjenne tidlig alvorlig sykdom eller tilstand hos nyfødte (7). Å systematisere sykepleiedokumentasjonen av symptomer og tegn kan forenkle diagnostiseringen av KRIBB, skille KRIBB fra andre infeksjoner og gi bedre behandling, men kan ikke nødvendigvis redusere antallet infeksjoner (8).
Grunnet få tilgjengelige studier som omhandler kvaliteten på sykepleiedokumentasjon av symptomer og tegn på KRIBB, stilte vi følgende forskningsspørsmål: Hvordan dokumenterer sykepleiere kliniske observasjoner som kan gi mistanke om kateterrelatert infeksjon i blodbanen hos et nyfødtkirurgisk barn?
HENSIKTEN MED STUDIEN
Studiens hensikt var å kartlegge dokumentasjonspraksis med mål om å bidra til økt kunnskap om, forebygging av og bedre behandling av KRIBB. Sykepleiere har både et faglig og juridisk ansvar for å dokumentere sykepleie og behandling i pasientjournalen. Dokumentasjonen skal, etter lov, inneholde systematiske nedtegnelser av observasjoner, tiltak, vurderinger og resultat (9, kap. 8).
Monitorering av vitale tegn som temperatur, puls, blodtrykk, respirasjon og barnets atferd er parametere som gir viktig informasjon om barnets medisinske status. Disse vurderingene må, sammen med observasjoner av innstikkssted til sentralt venekateter (SVK), dokumenteres nøyaktig og konsist (10). Små forandringer kan være tegn på alvorlig infeksjon hos nyfødtkirurgiske barn (11).
Når skal KRIBB mistenkes?
KRIBB skal mistenkes når barnet har SVK og det påvises sepsis uten annen påvist infeksjonsstatus. Centers for Disease and Prevention (CDC) i USA har følgende kriterier for overvåkning og diagnostisering av mulig KRIBB (12, 13):
Pasienten har en patogen bakterie i en eller flere blodkulturer der bakterien ikke er relatert til infeksjon et annet sted på eller i organismen.
Pasienten har minst ett av følgende kliniske funn: feber (>38,0 °C), frysninger (hypotermi) og unormalt lavt blodtrykk (hypotensjon).
Pasienter
METODE Design
Studien hadde et retrospektivt beskrivende case-kontrolldesign, der vi har kartlagt dokumentasjonen av symptomer og tegn hos nyfødtkirurgiske barn med og uten kateterrelaterte infeksjoner i blodbanen.
Utvalg
Studien ble gjennomført på en sengepost og to intensivenheter ved et sykehus med flerregionsfunksjon i nyfødtkirurgi. Studien er en del av en større kvalitetsstudie som undersøkte prevalensen av KRIBB hos nyfødtkirurgiske pasienter med diagnosene gastroskisis, omfalocele, medfødt diafragmahernie og duodenalatresi (se faktaboks senere i artikkelen) i perioden 1. januar 2014-1. juli 2016.
Tidsrammen og populasjonen var den samme i begge studiene. Det var individuelle forskjeller i sykdommens alvorlighetsgrad, og sykepleier-pasient-ratioen og antallet spesialsykepleiere på de aktuelle avdelingene varierte. Felles for de nyfødte barna i studien var at de ofte trengte langvarig parenteral ernæring og medisiner via et SVK (14, 15).
I prevalensstudien fikk fem barn påvist kateterrelatert infeksjon i blodbanen etter CDCs kriterier (13). Disse fem barna utgjorde KRIBB-gruppen i studien. Kontrollgruppen besto av ti pasienter matchet og plukket ut etter følgende identiske kriterier:
samme diagnose, kjønn og sentralt venekateter Følgende kriterier skulle være så identiske som mulig:
gestasjonsalder, fødselsvekt og antall døgn med sentralt venekateter
Datasamling
Datasamlingen ble gjennomført våren 2017. Fordi egnede, validerte skjemaer ikke var tilgjengelig, benyttet vi et selvutviklet skjema for å kartlegge relevante data. Skjemaet tok utgangspunkt i kliniske infeksjonstegn nevnt under punkt 2 og 3 på CDCs kriterieliste. Punkt 1 er ikke relevant for denne studien.
Følgende data ble hentet ut fra skriftlige og elektroniske observasjonsskjemaer, kurveark og sykepleiejournaler i pasientdokumentasjonssystemet DIPS og Metavision:
bakgrunnsdata: diagnose, kjønn, fødselsvekt, gestasjonsalder kliniske infeksjonstegn, der mest avvikende verdi ble registrert: temperatur, puls, blodtrykk, apné, respirasjonsfrekvens, frostrier kliniske sykepleieobservasjoner av barnets atferd: urolig, utilpass, irritabel, tilfreds, annet totalt antall dokumenterte stell av SVK over to uker beskrivelse av innstikkssted for SVK, fra siste dokumenterte bandasjeskift i løpet av to uker: blødning/blodsiving, fuktighet, rødhet, reaksjonsløst (ingen tegn til infeksjon), seponert, annet I kartleggingsskjemaet (vedlegg 1, se QR-kode) er følgende referanseverdier benyttet:
Feber er definert som dokumentert temperatur over 38,0 °C (16). Bradykardi er definert som dokumentert puls under 80 s/min, og takykardi som dokumentert puls over 160 s/min (17, 18). Blodtrykk har normalområde systolisk 80 (60-100) og diastolisk 45 (35-55), og hypotensjon er
Gå til medietHva er KRIBB?
Kateterrelatert infeksjon i blodbanen (KRIBB) hos nyfødte er en påkjenning for barnet og pårørende i form av smerter og ubehag, økt risiko for komplikasjoner, forlenget liggetid på sykehus, forsinket tilknytning og utvikling, og i verste fall død (3). KRIBB gir økt belastning på helsetjenesten. Arbeidet med å redusere KRIBB er en del av kvalitetsarbeidet på sykehus, og forekomsten av infeksjoner er en kvalitetsindikator (3).
En viktig del av kvalitetsarbeidet er at sykepleierne har kompetanse til å kunne observere, vurdere og dokumentere symptomer på kateterrelaterte infeksjoner i blodbanen (4). Det er vanskelig å gjenkjenne symptomer på klinisk forverring hos nyfødte, men avgjørende for å unngå et pasientforløp med alvorlige eller dødelige utfall (5).
Infeksjon hos nyfødte gir ikke alltid utslag på blodprøver (6). Det har ikke lyktes oss å finne studier som ser på sykepleiedokumentasjonen ved mistanke om KRIBB-infeksjoner, men enkelte studier viser til mangelfull dokumentasjon av observasjoner hos kritisk syke pasienter (4).
Problemstilling og forskningsspørsmål
Det eksisterer få skåringsverktøy som kan gjenkjenne tidlig alvorlig sykdom eller tilstand hos nyfødte (7). Å systematisere sykepleiedokumentasjonen av symptomer og tegn kan forenkle diagnostiseringen av KRIBB, skille KRIBB fra andre infeksjoner og gi bedre behandling, men kan ikke nødvendigvis redusere antallet infeksjoner (8).
Grunnet få tilgjengelige studier som omhandler kvaliteten på sykepleiedokumentasjon av symptomer og tegn på KRIBB, stilte vi følgende forskningsspørsmål: Hvordan dokumenterer sykepleiere kliniske observasjoner som kan gi mistanke om kateterrelatert infeksjon i blodbanen hos et nyfødtkirurgisk barn?
HENSIKTEN MED STUDIEN
Studiens hensikt var å kartlegge dokumentasjonspraksis med mål om å bidra til økt kunnskap om, forebygging av og bedre behandling av KRIBB. Sykepleiere har både et faglig og juridisk ansvar for å dokumentere sykepleie og behandling i pasientjournalen. Dokumentasjonen skal, etter lov, inneholde systematiske nedtegnelser av observasjoner, tiltak, vurderinger og resultat (9, kap. 8).
Monitorering av vitale tegn som temperatur, puls, blodtrykk, respirasjon og barnets atferd er parametere som gir viktig informasjon om barnets medisinske status. Disse vurderingene må, sammen med observasjoner av innstikkssted til sentralt venekateter (SVK), dokumenteres nøyaktig og konsist (10). Små forandringer kan være tegn på alvorlig infeksjon hos nyfødtkirurgiske barn (11).
Når skal KRIBB mistenkes?
KRIBB skal mistenkes når barnet har SVK og det påvises sepsis uten annen påvist infeksjonsstatus. Centers for Disease and Prevention (CDC) i USA har følgende kriterier for overvåkning og diagnostisering av mulig KRIBB (12, 13):
Pasienten har en patogen bakterie i en eller flere blodkulturer der bakterien ikke er relatert til infeksjon et annet sted på eller i organismen.
Pasienten har minst ett av følgende kliniske funn: feber (>38,0 °C), frysninger (hypotermi) og unormalt lavt blodtrykk (hypotensjon).
Pasienter
METODE Design
Studien hadde et retrospektivt beskrivende case-kontrolldesign, der vi har kartlagt dokumentasjonen av symptomer og tegn hos nyfødtkirurgiske barn med og uten kateterrelaterte infeksjoner i blodbanen.
Utvalg
Studien ble gjennomført på en sengepost og to intensivenheter ved et sykehus med flerregionsfunksjon i nyfødtkirurgi. Studien er en del av en større kvalitetsstudie som undersøkte prevalensen av KRIBB hos nyfødtkirurgiske pasienter med diagnosene gastroskisis, omfalocele, medfødt diafragmahernie og duodenalatresi (se faktaboks senere i artikkelen) i perioden 1. januar 2014-1. juli 2016.
Tidsrammen og populasjonen var den samme i begge studiene. Det var individuelle forskjeller i sykdommens alvorlighetsgrad, og sykepleier-pasient-ratioen og antallet spesialsykepleiere på de aktuelle avdelingene varierte. Felles for de nyfødte barna i studien var at de ofte trengte langvarig parenteral ernæring og medisiner via et SVK (14, 15).
I prevalensstudien fikk fem barn påvist kateterrelatert infeksjon i blodbanen etter CDCs kriterier (13). Disse fem barna utgjorde KRIBB-gruppen i studien. Kontrollgruppen besto av ti pasienter matchet og plukket ut etter følgende identiske kriterier:
samme diagnose, kjønn og sentralt venekateter Følgende kriterier skulle være så identiske som mulig:
gestasjonsalder, fødselsvekt og antall døgn med sentralt venekateter
Datasamling
Datasamlingen ble gjennomført våren 2017. Fordi egnede, validerte skjemaer ikke var tilgjengelig, benyttet vi et selvutviklet skjema for å kartlegge relevante data. Skjemaet tok utgangspunkt i kliniske infeksjonstegn nevnt under punkt 2 og 3 på CDCs kriterieliste. Punkt 1 er ikke relevant for denne studien.
Følgende data ble hentet ut fra skriftlige og elektroniske observasjonsskjemaer, kurveark og sykepleiejournaler i pasientdokumentasjonssystemet DIPS og Metavision:
bakgrunnsdata: diagnose, kjønn, fødselsvekt, gestasjonsalder kliniske infeksjonstegn, der mest avvikende verdi ble registrert: temperatur, puls, blodtrykk, apné, respirasjonsfrekvens, frostrier kliniske sykepleieobservasjoner av barnets atferd: urolig, utilpass, irritabel, tilfreds, annet totalt antall dokumenterte stell av SVK over to uker beskrivelse av innstikkssted for SVK, fra siste dokumenterte bandasjeskift i løpet av to uker: blødning/blodsiving, fuktighet, rødhet, reaksjonsløst (ingen tegn til infeksjon), seponert, annet I kartleggingsskjemaet (vedlegg 1, se QR-kode) er følgende referanseverdier benyttet:
Feber er definert som dokumentert temperatur over 38,0 °C (16). Bradykardi er definert som dokumentert puls under 80 s/min, og takykardi som dokumentert puls over 160 s/min (17, 18). Blodtrykk har normalområde systolisk 80 (60-100) og diastolisk 45 (35-55), og hypotensjon er
