Tidsskrift for norsk psykologforening
01.10.2021
Skal barn med alvorlig irritabilitet og sinneproblematikk forstås som affektiv lidende eller atferdsforstyrrede? I dette fagessayet søker vi å redegjøre for hvem disse barna er, de to ulike måtene å klassifisere dem på og hvordan en skal forholde seg til ICD-11s nye kategorisering.
VEDVARENDE IRRITABILITET OG sinneutbrudd er et høyt forekommende og alvorlig symptom på en rekke ulike psykiske lidelser, og er derfor en av de hyppigste henvisningsgrunnene til spesialisthelsetjenesten for barn og unge i Norge og internasjonalt (Indregård & Krogh, 2020; Stringaris & Goodman, 2009). I møte med disse barna blir klinikeren stående med et omfattende kartleggingsoppdrag - er dette et eget klinisk fenomen eller symptom på en annen underliggende lidelse? Eller er det et uttrykk for uholdbare psykososiale livsbetingelser eller omsorgssituasjon? Irritabilitet og emosjonell reaktivitet kan være en del av symptombildet og fenomenologien i utviklingsforstyrrelser, angstlidelser, depressive lidelser, tvangslidelser, tilknytningsforstyrrelser, atferdsvansker og ikke minst ved traumelidelser (se figur 1). Men hva hvis alvorlig sinne og vedvarende irritabilitet ikke primært kan forstås i sammenheng med eller som symptom på en annen underliggende psykisk lidelse, en kjent sviktende omsorgssituasjon eller andre krevende miljøbetingelser, men eksisterer som et fenomen i seg selv? Hvordan skal vi forstå, klassifisere og behandle disse barna?
BARNA I KLINIKKEN
Nic Waals Institutt (Lovisenberg Diakonale Sykehus) og Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri (Oslo universitetssykehus) holder for tiden på med forskningsprosjekt om barn med alvorlig emosjonell dysregulering i form av vedvarende irritabilitet og sinneutbrudd.
Prosjektet ønsker å kartlegge deskriptive variabler og bakenforliggende mekanismer hos denne pasientgruppen (REK nr. 2017/135). I den forbindelse har forfatterne registrert noen hyppig forekommende beskrivelser av den kvalitative opplevelsen av å ha et barn som strever med alvorlig irritabilitet, både fra foreldrene og barnet selv. Foreldre uttrykker ofte at barnet alltid har vært vanskelig å roe ved tilstander av emosjonell dysregulering, at barna eskalerer i sinne uten at foreldre skjønner hva som utløste reaksjonen, at det er lite som skal til før det renner over, at foreldrene føler de må «gå på eggeskall rundt barnet», eller «på tå hev». Videre opplever foreldrene at barna ofte snakker nedsettende om seg selv, gir uttrykk for at de ikke mestrer, og at de kan vise stor grad av skamfullhet eller anger etter sinneanfall. Barna bekrefter dette - de skulle ønske de ikke ble så sinte, men opplever å ikke ha kontroll over følelsene sine. Til tross for slik irritabilitet eller sinneanfall beskrives ikke alltid atferdsvansker hos disse barna. Det vil si at dette er barn som beskrives som å opptre svært reaktivt på sine omgivelser med manglende evne eller ferdigheter til å regulere sinneuttrykket sitt, men som i liten grad opponerer eller trasser mot andre eller grensesetting, og som ellers viser gode prososiale evner.
NORMAL VERSUS KLINISK IRRITABILITET
For en kliniker er det ikke alltid en enkel øvelse å skille patologisk irritasjon fra normal irritasjon. I det følgende gjør vi et forsøk på å beskrive irritasjon og klinisk irritasjon hos barn, og kvaliteter ved irritasjonen som en bør ta hensyn til i vurderingen.
Irritabilitet hos barn kan defineres som en tilbøyelighet (eller reaktivitet) til å reagere med en følelse av sinne på indre eller ytre stimuli sammenlignet med jevnaldrende (Leibenluft, 2011). Begrepet indikerer at følelsen av sinne skal være utløst av en relativt liten provokasjon, og/ eller at den har høy frekvens. Videre brukes irritasjon som begrep når man snakker om en aktuell følelse («nå er du irritert»), et bestemt humør («du er så irritabel for tiden») eller om et temperaments-/personlighetstrekk («du er en irritabel type»). Tilstandene differensieres ut fra varighet: følelse i minutter, humør eller stemning i uker/måneder og temperament i år/tiår.
Irritabilitet og sinneutbrudd har en negativ valør i de fleste kulturer. Det er ikke en ønsket følelse verken i en selv eller andre. Samtidig er den helt vanlig, ofte funksjonell og den kan være et signal om at vi befinner oss i en situasjon som er krevende, eller at vi har det vanskelig intrapsykisk. Irritabilitet som en flyktig følelse, humør over tid eller personlighetstrekk er altså ikke patologisk per se, men heller en tilstand som fordeler seg med hensyn til hyppighet og intensitet i et kontinuum i normalbefolkningen. Så på hvilket nivå blir barnets grad av irritabilitet klinisk og behandlingstrengende? Wakschlag et al. (2012) definerte noen kriterier for å skille normalutvikling fra alvorlig irritabilitetsproblematikk etter en observasjonsstudie av førskolebarn som utførte ulike oppgaver og lekeaktiviteter. Disse kriteriene er presentert i tabell 1.
Videre deler litteraturen tradisjonelt sinneutbrudd (verbale, fysiske) inn i to underkategorier som defineres ut fra motivasjonen for aggresjonen (Fanning et al., 2019). Irritasjon er en følelse, mens sinneutbrudd, som ofte samvarierer med følelsen, forstås enten som en slags kalkulert, kontrollert aggressiv handling for å oppnå et mål (1) eller som et reaktivt resultat av å handle på en følelse av irritasjon, uten at atferden er planlagt (2).
I tillegg til slike kvalitative forhold ved irritabiliteten må den vurderes ut fra barnets alder, forekomst og hvorvidt dette uttrykket skader en selv eller andre. Irritasjon kan altså forstås som en dimensjonal størrelse der skillet mellom normalitet og patologi varierer med utviklingsnivå. I tillegg må en vurdere barnets omgi
Gå til medietBARNA I KLINIKKEN
Nic Waals Institutt (Lovisenberg Diakonale Sykehus) og Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri (Oslo universitetssykehus) holder for tiden på med forskningsprosjekt om barn med alvorlig emosjonell dysregulering i form av vedvarende irritabilitet og sinneutbrudd.
Prosjektet ønsker å kartlegge deskriptive variabler og bakenforliggende mekanismer hos denne pasientgruppen (REK nr. 2017/135). I den forbindelse har forfatterne registrert noen hyppig forekommende beskrivelser av den kvalitative opplevelsen av å ha et barn som strever med alvorlig irritabilitet, både fra foreldrene og barnet selv. Foreldre uttrykker ofte at barnet alltid har vært vanskelig å roe ved tilstander av emosjonell dysregulering, at barna eskalerer i sinne uten at foreldre skjønner hva som utløste reaksjonen, at det er lite som skal til før det renner over, at foreldrene føler de må «gå på eggeskall rundt barnet», eller «på tå hev». Videre opplever foreldrene at barna ofte snakker nedsettende om seg selv, gir uttrykk for at de ikke mestrer, og at de kan vise stor grad av skamfullhet eller anger etter sinneanfall. Barna bekrefter dette - de skulle ønske de ikke ble så sinte, men opplever å ikke ha kontroll over følelsene sine. Til tross for slik irritabilitet eller sinneanfall beskrives ikke alltid atferdsvansker hos disse barna. Det vil si at dette er barn som beskrives som å opptre svært reaktivt på sine omgivelser med manglende evne eller ferdigheter til å regulere sinneuttrykket sitt, men som i liten grad opponerer eller trasser mot andre eller grensesetting, og som ellers viser gode prososiale evner.
NORMAL VERSUS KLINISK IRRITABILITET
For en kliniker er det ikke alltid en enkel øvelse å skille patologisk irritasjon fra normal irritasjon. I det følgende gjør vi et forsøk på å beskrive irritasjon og klinisk irritasjon hos barn, og kvaliteter ved irritasjonen som en bør ta hensyn til i vurderingen.
Irritabilitet hos barn kan defineres som en tilbøyelighet (eller reaktivitet) til å reagere med en følelse av sinne på indre eller ytre stimuli sammenlignet med jevnaldrende (Leibenluft, 2011). Begrepet indikerer at følelsen av sinne skal være utløst av en relativt liten provokasjon, og/ eller at den har høy frekvens. Videre brukes irritasjon som begrep når man snakker om en aktuell følelse («nå er du irritert»), et bestemt humør («du er så irritabel for tiden») eller om et temperaments-/personlighetstrekk («du er en irritabel type»). Tilstandene differensieres ut fra varighet: følelse i minutter, humør eller stemning i uker/måneder og temperament i år/tiår.
Irritabilitet og sinneutbrudd har en negativ valør i de fleste kulturer. Det er ikke en ønsket følelse verken i en selv eller andre. Samtidig er den helt vanlig, ofte funksjonell og den kan være et signal om at vi befinner oss i en situasjon som er krevende, eller at vi har det vanskelig intrapsykisk. Irritabilitet som en flyktig følelse, humør over tid eller personlighetstrekk er altså ikke patologisk per se, men heller en tilstand som fordeler seg med hensyn til hyppighet og intensitet i et kontinuum i normalbefolkningen. Så på hvilket nivå blir barnets grad av irritabilitet klinisk og behandlingstrengende? Wakschlag et al. (2012) definerte noen kriterier for å skille normalutvikling fra alvorlig irritabilitetsproblematikk etter en observasjonsstudie av førskolebarn som utførte ulike oppgaver og lekeaktiviteter. Disse kriteriene er presentert i tabell 1.
Videre deler litteraturen tradisjonelt sinneutbrudd (verbale, fysiske) inn i to underkategorier som defineres ut fra motivasjonen for aggresjonen (Fanning et al., 2019). Irritasjon er en følelse, mens sinneutbrudd, som ofte samvarierer med følelsen, forstås enten som en slags kalkulert, kontrollert aggressiv handling for å oppnå et mål (1) eller som et reaktivt resultat av å handle på en følelse av irritasjon, uten at atferden er planlagt (2).
I tillegg til slike kvalitative forhold ved irritabiliteten må den vurderes ut fra barnets alder, forekomst og hvorvidt dette uttrykket skader en selv eller andre. Irritasjon kan altså forstås som en dimensjonal størrelse der skillet mellom normalitet og patologi varierer med utviklingsnivå. I tillegg må en vurdere barnets omgi
