Bo Wold Nilsen
Spesialist i kjeveortopedi, førsteamanuensis, Institutt for klinisk odontologi, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet, Tromsø
Aili Sara
Spesialist i kjeveortopedi, Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge, Tromsø
Jan-Are Kolset Johnsen
Psykolog, førsteamanuensis, Institutt for klinisk odontologi, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet, Tromsø
Rita Myrlund
Spesialist i kjeveortopedi, ph.d.-student, Institutt for klinisk odontologi, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet, Tromsø
Anders Sjögren
Spesialist i kjeveortopedi, førsteamanuensis, Institutt for klinisk odontologi, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet, Tromsø
Hovedbudskap
Smilevegring og mobbing på grunn av bittavvik var faktorene som ble vektlagt mest blant tannhelsepersonell ved fastsettelse av vansker med psykisk og sosial mestring.
Variasjon i hva tannleger, tannpleiere og kjeveortopeder vektlegger ved fastsettelse av vansker med psykisk og sosial mestring kan gi opphav til ulik henvisnings- og behandlingspraksis (med refusjon).
Kun en liten andel av tannhelsepersonell var i stor grad enig i at de føler seg kompetent til å vurdere hvorvidt en pasient har store vansker med psykisk og sosial mestring på grunn av bittavvik.
Det var en varierende oppfatning blant tannhelsepersonell av hvem som har hovedansvaret for å gjøre vurderingen av vansker med psykisk og sosial mestring.
Kjeveortopedene var i større grad misfornøyde med veilederen for å avgjøre om pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring sammenlignet med de andre yrkesgruppene.
I 2020 ble det innført en subjektiv vurdering i refusjonssystemet for kjeveortopedi. Studiens mål var å undersøke hvordan tannhelsepersonell kartlegger og forstår begrepet «store vansker med psykisk og sosial mestring» i forbindelse med bittavvik, samt hva de synes om endringene i refusjonssystemet.
Studien benyttet en «mixed method» tilnærming med bruk av fokusgrupper og spørreskjema. Digitale spørreskjema ble distribuert til tannleger, tannpleiere og kjeveortopeder i Den offentlige tannhelsetjenesten, og til private kjeveortopeder.
Svarprosenten var omtrent 20 % for tannleger og tannpleiere, og 30 % for kjeveortopeder. Tannhelsepersonell vektlegger ulike faktorer ved kartlegging av vansker med psykisk og sosial mestring i forbindelse med bittavvik. Mobbing og smilevegring var de to viktigste faktorene som ble vektlagt. Cirka 10 % av tannhelseprofesjonene var i stor eller svært stor grad fornøyd med veiledningen for å vurdere om pasienten har vansker med psykisk og sosial mestring knyttet til bittavvik. Over 70 % av kjeveortopedene oppga å være i liten eller i svært liten grad fornøyd med veilederen. Under en fjerdedel av kjeveortopedene oppga at de i svært stor eller stor grad forstår begrepet, eller føler seg kompetent til å vurdere, vansker med psykisk og sosial mestring. Tallene var noe høyere for henvisende tannhelsepersonell. Ulik forståelse av det subjektive tilleggskriteriet knyttet til psykisk og sosial mestring kan medføre at unge med bittavvik i gruppe C ikke får et likeverdig tilbud om henvisning og kjeveortopedisk behandling med refusjon.
Kjeveortopedi er et fagområde som omfatter diagnose, forebygging og behandling av kjeve- og bittavvik. Cirka en tredjedel til halvparten av norske årskull mottar kjeveortopedisk behandling, men det er påvist store regionale og sosioøkonomiske forskjeller . De sosioøkonomiske forskjellene kan skyldes at kjeveortopedisk behandling i Norge, i motsetning til i resten av Norden, ikke er fullfinansiert av staten, men finansieres gjennom en kombinasjon av egenandeler og trygderefusjon []. Kun enkelte typer bittavvik utløser refusjonsrett etter henvisning fra tannpleier eller tannlege Dette betyr at det er viktig at tannpleiere, tannleger og kjeveortopeder har en lik forståelse av hva som gir refusjonsrettigheter. Det har tidligere blitt dokumentert god overenstemmelse i diagnostisering av bittavvik mellom tannleger, tannpleiere og kjeveortopeder i Norge [].
Det norske refusjonssystemet for kjeveortopedisk behandling er basert på det som i faglitteraturen heter Norwegian Orthodontic Treatment Need Index (NOTI . Indeksen er gradert i fire grupper etter alvorlighetsgraden og behandlingsbehovet på bittavviket: A: svært stort, B: stort, C: klart og D: lite/ingen behov for kjeveortopedisk behandling. Folketrygden bruker gruppene for å styre trygdemidler til pasienter med størst behandlingsbehov: Gruppe A får 100 % dekning etter honorartakstene, mens gruppe B og C får henholdsvis 75 % og 40 NOTI er basert på morfologiske avvik, men mangler verktøy for en subjektiv vurdering. Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN), som i dag er den mest brukte behovsindeksen i Norden og Europa, har kriterier for både objektive og subjektive vurderinger [].
I 2013 fikk Helsedirektoratet i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å foreta en analyse av stønadsutbetalingene i forbindelse med kjeveortopedisk behandling. I oppfølgningsrapporten som ble publisert i 2014 ble det påpekt at det er problematisk at folketrygden dekker kjeveortopedisk behandling i dagens omfang []. I rapporten ble det anbefalt at det bør foretas en helhetlig vurdering av dagens refusjonsregelverk. I 2017 publiserte Helsedirektoratet en gjennomgang av dagens regelverk hvor det ble foreslått å fjerne gruppe C for å harmonisere regelverket med de andre nordiske landene hvor bittavvikene i gruppe C ikke gir rett på vederlagsfri behandling (med unntak av trangstilling
I 2020 ble det publisert et rundskriv (tidligere kjent som «Det gule heftet») med en revidert liste av tilstandene som inngår i folketrygdens stønad til kjeveortopedisk behandling. Endringene i rundskrivet var basert på en rapport fra Helsedirektoratet fra 2019 hvor bittavvik i gruppe B og C ble vurdert oppimot prioriteringskriteriene for spesialisthelsetjenesten (alvorlighet, nytte og ressurs - i prioritert rekkefølge og NOTI ble sammenlignet med IOTN og danske- og svenske behandlingsbehovindekser for kjeveortopedi.
I det nye rundskrivet ble ikke gruppe C fjernet (som foreslått i rapporten fra 2017) men supplert med tilleggskriterier som også må dokumenteres for å gi rett på trygderefusjon. For tilstander i gruppe C11-C15 (økt horisontalt overbitt - 6-9 mm), stor plassmangel, invertering, plassoverskudd i fronten, og åpent bitt, ble det innført et tilleggskrav om at pasienten også må ha et funksjonelt avvik, eller en kombinasjon av trangstilling, overbitt og invertering, eller store vansker med psykisk og sosial mestring. I rundskrivet fra Helsedirektoratet, som tannleger og tannpleiere baserer sine henvisninger på, er «store vansker med psykisk og sosial mestring» definert mer eller mindre sirkulært: «Personens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring» [].
I Danmark og Sverige finnes det også en subjektiv vurdering av tannstilling som kan gi kostnadsfri kjeveortopedisk behandling, men begreper og praksis varierer. Helsemyndighetene i Danmark skiller mellom kjeveortopedisk behandling utført på psykososial og kosmetisk indikasjon []. Kjeveortopedisk behandling utført på psykososial indikasjon skal «kunne medvirke til at en persons utseende endres slik at det ikke lengre anses for å være invalidiserende». Ved behandling på psykososiale grunnlag må det foreligge veldokumenterte problemer med utseendet pga. tannstillingen, f.eks. henvisning fra psykolog/psykiater []. I Sverige er behandlingsbehovs-indeksene bestemt på landstingnivå (tilsvarende fylkesnivå). Her finnes det innslag av subjektive vurderinger, som for eksempel i Skåneindekset, hvor bittet må være «estetiskt störande» [].
På bakgrunn av innføringen av en subjektiv vurdering i refusjonssystemet for kjeveortopedi, samt mangelen på en tydelig definisjon av begrepet «store vansker med psykisk og sosial mestring», var studiens mål å undersøke hvordan tannpleiere, tannleger og kjeveortopeder 1) kartlegger og 2) forstår dette begrepet, samt 3) hva de synes om endringene i refusjonssystemet.
Metode
Oppsummering
Studien benyttet en «mixed method» tilnærming. Fokusgrupper med tannhelseprofesjonene dannet grunnlaget for utarbeiding av spørreundersøkelsen. Spørreundersøkelsen ble distribuert digitalt til kjeveortopeder, og offentlige tannleger og tannpleiere, ved hjelp av Fylkestannhelsesjefer og Norsk Kjeveortopedisk Forening via Nettskjema. En oppsummering av metoden er presentert i figur 1.
Fokusgrupper
Det var planlagt å gjennomføre tre fokusgrupper med 5-8 personer bes
