Fagpressenytt

...resultater i klinikken med in vitro-tests synes imidlertid at være begrænsede. Det er derfor nødvendigt med kliniske studier, som tester materialerne under realistiske forhold. Kliniske undersøgelser af fyldningsmaterialer omfatter randomiserede kontrollerede studier (RCT), retrospektive tværsnitsstudier og praksisbaserede studier, som alle har både styrker og svagheder. Et antal systematiske oversigtsartikler har sammenfattet og vurderet studier om fyldningers overlevelse i den kliniske situation. Sekundær caries og frakturer er de hyppigste årsager til udskiftning af kompositfyldninger. Eftersom det tager tid, før caries og fyldningsdefekter udvikles, må kliniske undersøgelser have lang observationstid for at kunne give pålidelige resultater. Kompositter anses i dag for at have lige så god holdbarhed som amalgam med en Annual Failure Rate (AFR) på 1-3 %. Fire hovedfaktorer påvirker fyldningers holdbarhed: materialet, metoden, operatøren og patienten. Dagens kompositter er generelt gode, så fyldningernes holdbarhed er frem for alt afhængig af forhold, som relaterer til patienten og operatøren. Til trods for faldende cariesforekomst i alle de skandinaviske lande udgør fyldningsterapi stadig en stor del af tandlægers hverdag. Data fra en spørgeskemaundersøgelse blandt offentligt ansatte tandlæger i Norge i 2015 anslår, at næsten 60 % af tandlægers arbejdstid går med at fremstille fyldninger; 45 % af disse fyldninger er udskiftninger af ødelagte fyldninger (1). Dette fund støttes af en ældre oversigtsartikel af Sarret (2005), som viste, at 39 - 51 % af alle de fyldninger, som indgik i undersøgelser, der blev publiceret omkring årtusindskiftet, var omlavninger af tidligere fyldninger (2). Det er vist i studier af bl.a. Brantley og medarbejdere, at størrelsen på kaviteten forøges en smule, hver gang en fyldning lægges om (3). Med tiden vil flere omlavninger kunne resultere i behov for krone, rodfyldning og på sigt muligvis også ekstraktion af tanden - en «dødsspiral». Det er derfor vigtigt, at tandlæger gør alt, hvad de kan, for at opnå længst mulig holdbarhed på de fyldninger, de lægger. I Skandinavien er brugen af amalgam mere eller mindre udfaset. I Danmark har myndighederne indført strenge restriktioner på brugen af amalgam, mens det i Norge og Sverige er blevet forbudt at bruge (med nogle få undtagelser). I fraværet af amalgam er komposit det foretrukne fyldningsmateriale blandt næsten alle tandlæger (4,5). Mange tandlæger var skeptiske over for indførelsen af et amalgamforbud, til trods for at brugen af amalgam allerede længe havde været faldende (6). Dette kan have sammenhæng med tidligere tværsnitsstudier, som har vist betydeligt bedre holdbarhed på amalgamfyldninger sammenlignet med komposit (7 - 9). Disse tværsnitsstudier er imidlertid blevet kritiseret for at undervurdere levetiden på nye fyldningsmaterialer, som kun har været anvendt i kort tid, og dermed give et forkert billede af holdbarheden på de nye kompositfyldninger sammenlignet med amalgam (10). Det er altså vigtigt, at tandlæger også har et bevidst forhold til kvaliteten af de undersøgelser, de lægger til grund for deres opfattelse af fyldningers holdbarhed, og er i stand til kritisk at vurdere fordele og ulemper ved forskellige undersøgelsestyper. For tandlæger er det også vigtigt at erkende, at flere faktorer end selve fyldningsmaterialet er afgørende for fyldningens holdbarhed. Kliniske undersøgelser, som også vurderer metodens, operatørens og patientens effekt på fyldningernes holdbarhed, kan derfor tillægges større værdi end rene sammenligningsstudier mellem materialer (11).

En rapport fra Det Norske Miljødirektorat konkluderer, at tandplejepersonale nu generelt er godt tilfreds med alternativerne til amalgam (12). Denne artikel vil derfor fokusere på den forventede holdbarhed af posteriore kompositfyldninger og belyse faktorer, som kan påvirke levetiden. Kvaliteten af de undersøgelser, som ligger til grund for vurderingerne, vil også blive belyst. Oversigtsartiklen tager udgangspunkt i relevant litteratur og omfatter 57 referencer, som er søgt og udvalgt af forfatterne ved hjælp af PubMed.



Undersøgelser af fyldningers holdbarhed

Udbuddet af forskellige kompositmaterialer på markedet er stort, og nye produkter lanceres regelmæssigt. Det er rimeligt at antage, at udviklingen af både materiale og metoder medvirker til at forbedre behandlingsresultatet og dermed øge patienttilfredsheden. Behovet for produktudvikling identificeres ofte i klinikken, men kan også baseres på et teoretisk ræsonnement. Det er nødvendigt, at vurdering af materialer sker i laboratoriemiljø, især i visse faser af udviklingen. Men muligheden for at forudse kliniske effekter med in vitro-metoder er omdiskuteret (13). Ferracane (2013) mener, at eftersom et stort antal faktorer påvirker fyldningers overlevelse, er det usandsynligt, at in vitro-tests kan erstatte kliniske undersøgelser (14).

Polymerisationsskrumpning er en egenskab hos kompositter, som har tiltrukket sig stor opmærksomhed, især i in vitro-studier (15). Skrumpning indebærer en volumenændring, som enten skulle kunne manifestere sig som svigtende adaptation af fyldningen til kaviteten eller, når materialet er bundet til kavitetsvæggene, som en forbigående spænding i materiale og tand. Det er blevet anført, at svigtende adaptation af fyldningsmaterialet til tanden skulle forøge risikoen for sekundær caries- og pulpaskader.

Det er imidlertid højst usikkert, om dentale kompositter med mindre skrumpning faktisk forbedrer fyldningers overlevelse. Allerede i starten af 2000-tallet viste langtidsopfølgninger af kompositindlæg, at disse ikke havde signifikant bedre overlevelse end direkte fyldninger (16,17). Ved fremstilling af kompositindlæg polymeriseres materialet, inden det placeres i tanden. Hvis polymerisationsskrumpning havde en afgørende effekt på overlevelsen af restaureringer i komposit, ville man have forventet et andet udfald. Endvidere har kliniske undersøgelser af direkte fyldninger hidtil ikke kunnet påvise nogen positiv effekt af materialer med lav skrumpning sammenlignet med mere konventionelle kompositter (18,19).

For at kunne bedømme materialers holdbarhed må man kræve lang klinisk opfølgning, så effekter af fx sekundær caries og andre biologiske årsager til fyldningsomlavning når at vise sig. På grund af den hurtige udvikling af materialer erstattes fyldningsmaterialer hurtigt af nyere varianter, hvilket medfører, at vurdering i den kliniske situation bliver problematisk. Det undersøgte materiale bliver ofte erstattet af en nyere variant, inden den kliniske afprøvning er klar til publikation. Undersøgelser har derfor ofte kun korte observationstider eller præsenterer resultater for materialer, som ikke længere findes på markedet, dvs. resultater, som måske ikke umiddelbart kan overføres til dagens materialer.



Typer af undersøgelser til klinisk vurdering

Når man læser om kliniske vurde